住院医疗条款.doc

国泰合盛团体住院费用补偿医疗保险条款2009.12本条款中，“您”指投保人，“我们”指国泰人寿保险有限责任公司条款是保险合同重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款条款中画底线或是黑体的文字特别关系着您的重要权益，请您阅读时尤其注意为帮助您快速把握本条款的核心，请您认真阅读下列【重要提示】，具体内容请以【条款内容】为准重要提示】※ 您拥有的重要权益被保险人享有的保险保障 ………………………………………………………………………… 3社保型住院医疗保险金（A）无社保型住院医疗保险金（B）申请保险金的权利 ……………………………………………………………………………… 6.2被保险人发生本合同约定的保险事故，受益人有权向我们申请保险金，申请保险金时需提供相应的证明资料，我们会依照本合同的约定给付保险金退保 ……………………………………………………………………………………………… 8.1在本合同有效期内，您还享有退保的权利，但退保后实际退还的数额可能小于您所交的保险费，请您慎重考虑※ 您应履行的义务如实告知 ……………………………………………………………………………………………5.1您有如实告知的义务。

若您故意或因重大过失未履行如实告知的义务，可能严重影响您的权益及时通知保险事故 …………………………………………………………………………………6.1被保险人发生保险事故后，您或受益人应及时通知我们若未及时通知，可能导致我们难以确定保险事故的性质、原因、损失程度等，并影响到您的权益※ 您应特别注意的事项释义 …………………………………………………………………………………………………1.1我们在每页底部对一些专业名词进行了释义，并做了显著标识，释义为条款的重要组成部分等待期 …………………………………………………………………………………………………3本合同生效后三十日为等待期，在等待期内发生疾病，我们将不承担保险责任免赔金额与给付比例 ………………………………………………………………………………3.1我们在给付住院医疗保险金时，有免赔金额与给付比例的限制费用补偿原则 ………………………………………………………………………………………3.3本保险为费用补偿型医疗保险，我们所给付的保险金，合并其他途径的给付，不能超出该次保险事故实际支出的金额责任免除 ……………………………………………………………………………………………4.1发生4.1项下的情形，我们将不承担保险责任。

重要释义 除4.1项下情形外，还请您特别注意理解“住院”、“意外伤害事故”等重要释义内容，这些释义明确了认定保险事故的范围公司网址 客户服务热线800-819-9899 400-886-9899【条款目录】1.释义6.保险金的申请1.1 释义6.1 保险事故的通知6.2 保险金的申请2.您与我们订立的合同6.3 诉讼时效2.1 合同的构成6.4 保险金的给付2.2 投保范围2.3 合同生效7.受益人2.4 保险期间7.1 受益人的指定7.2 保险金转变为遗产的处理3.我们提供的保障3.1 社保型住院医疗保险金（A）8.合同解除3.2 无社保型住院医疗保险金（B）8.1 您解除合同的手续及风险3.3 费用补偿原则9.其他您应注意的事项4.责任免除9.1 资料的提供4.1 责任免除9.2 被保险人的变动9.3 住所或通讯地址的变更5.如实告知及年龄错误9.4 争议的处理5.1 明确说明与如实告知9.5 批注5.2 年龄的计算及错误的处理9.6 索引5.3 我们解除权的限制【条款内容】1.释义～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～1.1 释义我们在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。

同一专业名词在条款中出现多次的，我们只在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文2.您与我们订立的合同～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2.1 合同的构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单及所附条款、声明、批注、被保险人名册，以及和本合同有关的投保书、变更申请书、体检报告书及包括但不限于保险事故、保险事故：是指保险合同约定的保险责任范围内的事故通知书、特别承保同意书等其他约定书面文件共同构成前述构成本合同的文件正本须留我们存档，我们出具给您的复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，则以正本为准2.2 投保范围（一）投保人：经被保险人同意，被保险人所在团体、团体：指中国境内非因购买保险而组织的合法团体包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等可作为投保人，为其成员向我们投保本合同；（二）被保险人：团体所属成员中凡满十六周岁、周岁：指以法定身份证明文件记载的出生日期为标准计算的年龄以上、六十五周岁以下，身体健康的，可作为被保险人参加本合同被保险人年龄不满六十六周岁的配偶、配偶：指被保险人户籍或结婚证书登记的配偶。

或出生满三十天以上、不满二十六周岁且未婚的子女、子女：指被保险人的婚生子女及养子女，但不包括已被收养的婚生子女及终止收养关系的养子女或继子女、继子女：指被保险人的现在配偶与其前夫或前妻所生或所收养的子女经我们同意并经记载于保险合同上，可作为附属被保险人参加本合同2.3 合同生效本合同的生效日以保险合同上载明的生效日期为准您交付保险费且我们同意承保后，我们应及时签发保险合同作为承保的凭证自本合同生效起，我们开始按照本合同的约定承担保险责任2.4 保险期间本合同的保险期间为一年自本合同生效日的零时起到满期日的二十四时止3.我们提供的保障～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～您在投保时，可根据被保险人是否已参加基本医疗保险制度、基本医疗保险制度：指被保险人在中国境内就医所在地的基本医疗保险制度出于本合同目的，中国境内不包括台湾地区、香港特别行政区及澳门特别行政区选择社保型住院医疗保险金（A）或无社保型住院医疗保险金（B）保险责任在本合同有效期间内，被保险人因发生意外伤害事故、意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接的原因致使身体受到伤害。

不包括无明确外来意外伤害导致的后果，如过敏、原发性感染、猝死等或自本合同生效日起持续有效三十日以后发生疾病，经医院、医院：指国务院卫生部门评审确定的属于二级（含）以上的医院但不包括诊所、康复、疗养、护理、联合病房休养、戒酒、戒毒、养老等的医疗机构医师诊断，必须住院、住院：指符合当地卫生部门规定的入院指征而必须入住医院正式病房，并正式办理入出院手续，接受正规医生的诊疗，其住院诊治为合理且必要的住院天数以连续住院24小时为一天，住院期间如无必须住院才能完成的治疗及检查、无故延长住院天数或住院期间离院或请假的，不计住院天数入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院，不计入住院天数不合理住院指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形入出院标准按当地卫生部门规定的《病种质量管理标准》执行治疗时，我们依下列约定承担保险责任：3.1 社保型住院医疗保险金（A）我们按保险期间所累计属于基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额，经扣除基本医疗保险制度规定所应承担的部分及约定的免赔金额、免赔金额：指您（投保人）投保时与我们约定被保险人发生意外伤害事故或疾病时，我们不予给付的金额。

本合同的免赔金额以保险合同上所记载的为准后，依约定的给付比例、给付比例：指您（投保人）投保时与我们约定被保险人发生意外伤害事故或疾病时，我们在扣除免赔金额后的余额所应乘上的给付百分比本合同的给付比例以保险合同上所记载的为准给付社保型住院医疗保险金前述情形中，如果被保险人未从基本医疗保险制度获得补偿的，则我们改按保险期间所累计属于基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额的百分之六十五，经扣除约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付社保型住院医疗保险金本合同每一保险期间内，每一被保险人住院医疗保险金的给付总额达到本合同保险单所载明该被保险人的保险金额后，本合同对该被保险人所承担的保险责任终止3.2 无社保型住院医疗保险金（B）我们按保险期间所累计属于基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额，经扣除约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付无社保型住院医疗保险金本合同每一保险期间内，每一被保险人住院医疗保险金的给付总额达到本合同保险单所载明该被保险人的保险金额后，本合同对该被保险人所承担的保险责任终止3.3 费用补偿原则被保险人如已通过基本医疗保险制度、商业保险公司、工作单位或其他任何机构的途径获得了部分医疗费用补偿，则我们所给付的保险金合并其他途径获得的补偿，以被保险人实际支出的该次保险事故中属于本合同约定范围的住院医疗费用为限。

4.责任免除～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～4.1 责任免除因下列情形之一，导致被保险人须住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、斗殴13、斗殴：指两人或两人以上相互打斗的行为自伤身体、自杀； （三）被保险人因醉酒、醉酒：指被保险人经检出每百毫升血液酒精含量大于或等于八十毫克的情形或受酒精、管制药物、管制药物：指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及兴奋剂管制药物的范围以国家食品药品监督管理局的最新规定为准的影响而导致的；（四）被保险人在本合同生效前的既往症、既往症：指在保险合同生效前已发生的疾病但在投保书上告知并经我们同意承保的，不在此限；（五）被保险人服用、吸食或注射毒品、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品但被保险人在被强迫、欺骗的情形下服用、吸食或注射毒品的除外；（六）被保险人因遗传性疾病、遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

先天性畸形、变形或染色体异常、先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定而住院治疗；（七）被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而住院的；（八）矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配；（九）美容、所有牙科治疗、牙科手术、牙科保健或非意外事故所致的外科整形手术但因意外伤害事故导致的牙科手术，不在此限；（十）疗养、康复治疗。