电子病历简明使用手册2-13修改.doc

智业电子病历简明使用手册1． 系统登录在桌面上使用鼠标双击快捷方式“智业电子病历”，启动登录窗口，录入登录信息，单击“确定”登录智业电子病历系统1）用户名和密码与HIS系统一致（2）登录科室要选择病区（3）如果出现“智业电子病历发现新版本，是否升级？”对话框，选择“是”进行自动升级；升级后重新登录系统2． 界面介绍（1） 病人导航栏 （2） 工作栏（3） 状态栏（4） 导航栏、工作栏的隐藏、显示、自动浮动使用菜单“视图”－“病人导航栏”：打开病人导航栏使用菜单“视图”－“工作栏”：打开工作栏3． 病人管理（1） 添加、取消我的病人添加我的病人：在科室病人树中选择病人，右键菜单选择“添加我的病人”移除我的病人：在我的病人树中选择病人，右键菜单选择“移除我的病人”（2） 转科、转床选择病人，右键菜单选择“转科（床）”，显示转科（床）对话框如果科室不变则为转科；如果科室改变则为转科写完转科（床）病历后，在电子病历系统中要及时办理转科（床）3） 病人的属性信息选择病人，右键菜单选择“属性”，显示病人属性对话框4） 催补超时书写（住院病历：24h；首程：8h；出院记录：24h）在病人导航栏“催补”页面中，过期时限如果大于零表示将在该时限后超时；如果小于零，则该份病人已经超时，如果现在再书写病历，则在病历质控系统中进行超时扣分。

4． 住院病历（1） 病人基本信息填充病人导航树中选择病人，右键选择“属性”，显示病人属性对话框，修改不正确或者补充未填信息，单击“确定”保存蓝色背景：表示该项可以使用“F9”键弹出字典进行选择录入2） 新建住院病历病人导航树中选择病人，右键选择“新建病历”，出现选择模板对话框，左边选择模板类别，右边选择新建病历要使用的模板，单击“确定”系统新建一份住院病历如果出现“你所选择的病历类别超过数量限制”提示，表示该病人已经新建了住院病历，不能再次新建模板选择：24小时入出院病人选择“24小时入出院记录单”模板；24小时死亡病人选择“24小时入出院死亡记录单”；其他正常病人选择“住院病历”模板3） 病历编辑l 每次编辑病历时一定要注意当前光标所在的位置l 剪切（Ctrl+X）、复制（Ctrl+C）、粘贴（Ctrl+V）、取消（Ctrl+Z）、重做（Ctrl+Y）l 病历内容蓝色区域可以使用鼠标右键下拉选择，蓝色区域同样可以修改和删除l 在编辑的任何位置都可以插入字典：使用Ctrl+D或者使用菜单“插入”－“字典”l 病历内容可以插入表格、图片、手绘图：使用菜单“插入”－“图片”，插入的图片双击可编辑。

l 插入当前时间（菜单“插入”－“日期和时间”）、插入登录者签名（菜单“插入”－“签名”）l 过敏药物使用红色字体颜色，打印后使用红笔描红l 选择文字，使用菜单“格式”－“上/下标”设置上下标格式； “格式”－“还原”取消上下标l 使用菜单“插入”－“特殊符号”或者工具栏插入特殊符号l 工作栏中切换到自动域，选择自动域节点拖动到指定位置或者使用右键“复制到文档”l 使用右键菜单，选择“智能检查”对当前病历内容进行检查4） 病历签名所有病历必须先签电子名，打印后再手签才具有法律效力；手签名必须和电子名一致上级医师的签名方法：书写者可以直接录入上级医师姓名（例如：张主任医师/李主治医师/王住院医师）；或者上级医师自己使用痕迹修改签名，这样下级医师就不能再修改该病历5） 打印打印之前首先使用打印预览进行查看打印设置：一般不要修改打印：打印时可以页码选择，打印所有病历或者选择打印其中几页续打最后诊断：打印预览时滚动到最后一页，使用区域隐藏覆盖无需打印的内容，只留下最后诊断，单击“打印”按钮，注意要选择页码为最后一页，放入作后一张已打印的住院病历进行续打电子病历系统不会打印页码，病历全部打印提交前要医生手工标记页码。

5． 病程记录5．1首次病程记录 （1）写完住院大病历后再创建首次病程记录，这样就会自动生成大部分首程内容 （2）书写首程必须选择“首次病程记录”模板书写，首次病程录必须是第一份病程记录 （3）如果书写了其他病程，则不能删除首程 （4）保存时出现保存对话框，修改病历标题为“首次病程记录” 5．2病程记录 （1）不能使用首次病程模板，使用专题病程模板或常规病程模板创建 （2）遗漏病程的解决方法：在遗漏病程的上次病程接着书写；但是会在质控时扣分 （3）不允许把病人所有的病程写在同一份病程记录里；否则质控时直接判定为不合格病历 （3）签名：参见住院病历签名5．3病程记录的打印 （1）病程记录必须使用联合浏览打印：在病人导航树中右键选择“病程记录”文件夹节点，选择“联合浏览”，显示该病人所有的病程记录 （2）续打：病程记录要使用续打功能，在联合浏览病程记录打印预览时使用区域隐藏进行续打 6． 出院记录（病史总结）（1） HIS系统病人办理出院后24小时内书写7． 病案首页（1） 在院期间医生可随时书写（修改）首页，没有修改痕迹，病人住院费用每次自动读取，不要修改2） 在填写诊断转归时可以使用“判断模式”，菜单“视图”－“判断模式”，在判断模式时鼠标左键插入“√”，鼠标右键插入“×”，填写完转归要及时关闭“判断模式”窗口。

3） 首页下列不必填写：ICD编码、编码员、病案质量，其他信息都要按规定填写4） 首页签名：先录入全部电子名，打印出来后在电子名旁边手签名8． 会诊病历（1） 必须使用会诊记录模板（2） 会诊单中会诊时间必须晚于当前时间，否则会诊科室无法得到会诊申请（3） 会诊科室必须使用字典选择录入，否则会诊科室分得到会诊申请（4） 会诊人员应答（菜单“工具”－“会诊管理”）后可书写会诊记录和查看该病人的其他病历（5） 会诊打印：会诊录入会诊意见后即打印，由申请医生和会诊医生手工签名9． 其他病历（1）尽量使用模板（2）如果没有系统模板可以使用空白模板（3）同意书类病历也要签电子名后再手签名10．痕迹修改 （1）上级医师修改下级医师病历有痕迹 （2）上级医师修改前，本人可以无限次、无痕迹修改 （3）上级医师修改后，下级医师只能以“只读”模式查看病历 （4）即使病历含有痕迹，电子病历系统可以使用开关（菜单“视图”－“显示痕迹”）来保留痕迹打印或无痕迹打印11．病历的删除、改名 （1）病历可以被作者和上级医师删除不推荐经常删除病历，病程的删除参见病程部分 （2）病人导航树中选择病历节点，右键选择“属性”显示病历属性对话框，可以修改病历标题或者查看签名列表。

12．病历的提交与退回 （1）书写完全部病历并且病人出院后（HIS）48小时内必须提交病历，如果超时提交，病历质控扣分 （2）病案退回后（在病人导航树中有“红色叹号”标识）右键查看退回信息，修改后再次提交13．片断的制作与使用 （1）尽量做科室共享的片断 （2）文字片断：一段常用文字，不允许片断中包含整份病历，否则复制到病历中会破坏病历格式 （3）嵌入下拉列表：使用菜单“插入”－“下拉列表”插入下拉列表，左键双击进行编辑列表 （4）嵌入自动域：打开标签边界显示，拖动或者右键复制工作栏“自动域”到片断14．病历借阅 （1）借阅申请：菜单“工具”－“病历借阅管理”，使用查找条件搜索病人，填写借阅目的，发送借阅申请到病案室 （2）借阅要病案室批准，批准后会自动显示在病人导航栏“我的病人”中，借阅的病历只读查看 （3）手动归还：右键选择借阅病历，单击“归还”；如果超时没有归还，系统将自动回收15．界面风格、自定义、工具菜单（1）重新登录：换用户登录，必须关闭所有已经打开的文档2）自定义短语：菜单“工具”－“自定义短语”3）界面风格、图标大小：菜单“视图”－“界面风格”；“视图”－“图标大小”16．病人专科处理:由于电子病历并非所有科室一次性都上，所以可能出现病人在有使用电子病历和没使用电子病历的科室间转科问题。

这就要求现在在使用电子病历的科室如下操作：（1）由手工病历科室转入的病历，继续使用手工书写该病人病历，所使用的病历纸张采用新提供的病历纸张 (2）由电子病历科室转出到手工病历科室的病历（现在有使用电子病历的科室为：高血压病区、妇科病区、腔镜外科病区、急救中心外科病区），要注意三种病历的书写方法：A：住院病历：由于手工病历科室要书写最后诊断，在打印出住院病历时要预留足够的最后诊断空间给手工科室书写B：病程记录：由于可能出现病历转出时病程记录在最后一页还留有空白，在打印最后一页病程记录时一定要使用“科室下划线片段”中的片断来填充空白，达到空白处以下划线格式形式以供手写病历书写C：会诊记录单：当邀请手工病历科室会诊时，当写好会诊单打印出来前要对“会诊结果、诊断意见、处理意见”栏目预留空间给手工病历科室书写，采用“科室下划线片段”中的片断来预留空间。