外科护理学 第2章 体液平衡失调病人的护理.ppt

第第2 2章章 体液平衡失调病人的护理体液平衡失调病人的护理成都大学医护学院 尹 红学习目标•1、说明脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人 的护理评估要点 •2、说出脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人 的护理诊断与医护合作性问题及护理目标•3、叙述脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人 的护理措施•4、简述高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸 碱中毒的病因、表现和防治原则•5、在输液护理中表现出认真、细心的工作作 风体液是指机体内的水与溶解在其中 的物质总称• 正常情况下，体液有一定的容量、分 布和电解质的离子浓度机体通过保持 水、电解质的平衡和稳定来维持正常的 新陈代谢而损伤、感染等疾病以及手 术等特殊治疗方法常会干扰或破坏这种 平衡，严重时将危及生命护士应了解 正常体液平衡的调节、体液平衡失调的 预防和处理，从而有效地进行维持人体 体液平衡的护理活动 第1节 正常体液平衡(一)水的平衡•1．体液的组成与分布 正常成人男性体 液含量约占体重的60％(女性55％)，其中 细胞内液约为体重的40％(女性35％)，细 胞外液约为体重的20％细胞外液中组 织间液约占体重的15％，血浆约占体重 的5％。

以上体液分布比例相对恒定，又 不断地进行交流，保持着动态平衡 2．水分的摄入与排出 每日摄入水量（ml） 每日排出水量（ml） 饮水 1000～1500食物水 700内生水（代谢水） 300总入量 2000～2500 尿 1000～1500粪 150呼吸蒸发 350 无形失水皮肤蒸发 500总出量 2000～2500 （二）电解质平衡 •细胞外液阳离子主要是Na + ，阴离子主要是 Cl¯和HC03¯细胞内液中阳离子主要是K +和 Mg2 + ，主要阴离子是HP042¯和蛋白质 •体内钠(NaCl)主要来自食盐，NaCl生理需要量 为5～9g／d •体内钾主要来自食物，KCl生理需要量2～3g／ d大部分经肾(尿)排泄，具有摄入多排出多， 摄入少排出少，不摄入时仍有一定量钾排出的 特点 (三) 酸碱平衡 人体在代谢过程中，既产生酸也产生碱，但人 体能通过血液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的调 节作用，使血pH值经常保持在7.35～7.45之间 。

•1．缓冲系统 最重要的是血液中的缓冲对 NaHCO3／H2CO3•2．肺的调节 主要通过呼出CO2来调节血中碳 酸的浓度•3．肾的调节 肾的调节作用主要在于肾小管上 皮细胞能排泌H+和NH3重吸收Na +以保留HCO3－，维持血浆中碳酸氢盐的正常浓度第2节 水和钠代谢失调病人的护理(一) 护理评估• 1．评估脱水性质(类型) 脱水往往伴有缺钠 ，而有的以缺水为重，有的以缺钠为重，或两 者损失比例相当，故临床上脱水与缺钠可分为 三种类型，其病理变化和治疗原则各有特点• (1)高渗性脱水 • (2)低渗性脱水• (3)等渗性脱水 • (1)高渗性脱水：亦称原发性脱水水钠 同时缺失，但缺水多于缺钠，细胞外液 渗透压增高，血清钠高于145 mmol／L 主要病因一是水分摄入不足；二是水分 丢失过多临床表现以口渴为特点，此 症状最早也最突出；随后出现皮肤弹性 减退、粘膜干燥及眼窝内陷等脱水体征 ；因体液渗透压升高，抗利尿激素分泌 增加，造成尿量减少及尿比重增高；脱 水严重时出现神经系统功能障碍，如高 热、狂躁、抽搐、神志不清或昏迷 • (2)低渗性脱水：亦称慢性脱水或继发性脱水 。

水钠虽同时丢失，但缺钠多于缺水，细胞外 液低渗，血清钠低于135mmol／L(属缺钠性低 钠血症)主要病因是体液大量长期丢失和纠正 脱水时补盐过少临床表现以较早出现周围循 环衰竭为其特点，如站立性昏倒、血压下降甚 至休克等；因体液渗透压低，病人口渴不明显 ，而缺钠所致乏力、头晕、神情淡漠、恶心呕 吐、腓肠肌抽痛等较明显；早期因细胞外液渗 透压降低，抗利尿激素分泌减少，故尿量不减 或略有增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降( 低渗尿)；随后由于血容量下降，醛固酮和抗利 尿激素均增多，故尿量减少，但尿比重一般仍 低 •(3)等渗性脱水：亦称急性脱水或混合性 脱水，水和钠成比例丢失，细胞外液渗 透压不变，血清钠大致在正常范围，在 外科临床上最为常见主要病因是急性 大量体液丢失临床表现特点是既有缺 水表现又有缺钠表现，常出现口渴、尿 少，也常有乏力、厌食、恶心、头昏、 血压下降等 2．评估脱水程度 脱水程度 临床表现 失水量（占 体重%） 轻度 中度重度 口渴为主 极度口渴、尿少、尿比重高 、皮肤弹性差、口唇干燥、 眼眶凹陷、四肢无力、烦躁 或精神萎蘼 除上述症状外，出现狂躁、 幻觉、谵妄、昏迷、血压 下降，甚至休克 2—44—66以上 3．评估缺钠程度 缺钠程度 临床表现 血清钠值（ mmol/L） 缺NaCl (g/kg) 轻度中度重度 疲乏、头晕 、手足麻木、厌 食、尿量正常或增多，尿比重 低，尿中Na+、Cl-减少。

除上述症状外，有恶心、呕吐 、直立性晕倒、心率加快、脉 搏细弱、血压不稳或下降、 神志淡漠、尿量减少、尿中几 乎不含Na+、Cl- 上述表现加重，少尿，并有休克，或出现抽搐、昏迷等 130～135120～130120以下 0.50.5-0.750.75-1.25 （二）护理诊断与医护合作性问题•1．体液不足 与体液丢失过多或摄取体 液不当有关•2．排尿异常 与肾血流量减少有关•3．潜在并发症 休克，与脱水有关 （三）护理目标•脱水表现减轻或消失，体液维持平衡；•病人的排尿量恢复正常，每小时不少于 30ml •出现并发症时能被及时发现和处理四）护理措施1．控制病因 配合医疗，积极处理原发疾病，这 是防治体液平衡失调的根本措施 2．实施液体疗法 对已发生脱水和缺钠的病人， 必须给予及时、正确的液体补充 (1)补液总量：一般包括下列3部分液体量• ①生理需要量：即正常日需量一般成人生 理需要水分约2 000～2 500 ml／d •②已经丧失量：或称累积损失量即从发病到 就诊时已经累积损失的体液量•上粗略的估计，所以第1日一般只补给估算量 的1／2• ③继续损失量：这部分损失量的补充原则是“ 丢多少补多少” (2)液体种类： ①生理需要量的液体按机体对盐、糖的日需量配 置。

故一般补给5％葡萄糖生理盐水500～ 1000ml，5％～10％葡萄糖溶液1 500m|，酌情 补给10％氯化钾溶液20～30ml ②已经丧失量的液体根据脱水性质(类型)配置 如高渗性脱水以5％葡萄糖溶液为主，待脱水 情况基本改善后，再补适量等渗盐水：等渗性 脱水一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量(1 ：1)即可：低渗性脱水以等渗盐水为主，中、 重度缺钠者可给适量高渗盐水 ③继续损失量液体种类据实际丢失成分配置•(3)输液原则：静脉输液时应按照“先盐后糖、先晶后胶、先快后慢 、液种交替、尿畅补钾”的原则安排补液计划 • (4)疗效观察：补液过程中，护士须全面细致的病情观察，了解治 疗效果，注意不良反应，及时处理异常情况，为制定 和调整补液方案提供依据• 1）记录液体出入量：• 2）保持输液通畅：• 3）观察治疗反应：①精神状态②脱水征象③生命体征④辅助检查3.健康教育（五）护理评价•病人的脱水表现是否减轻或消失，体液 是否维持平衡•病人的尿量是否恢复正常•病人有否发现并发症，其预防和监测效 果如何二、水中毒病人的护理•水中毒又称稀释性低钠血症，是指机体 水的摄入量大于水的排出量，水分在体 内潴留，导致血浆渗透压下降和循环血 量增多。

同时水分由细胞外移向细胞内 ，造成以细胞内水肿为主的病理改变•（一）护理评估 1．常见致病因素： 2．身体状况 临床表现以脑细胞水肿症状 最为突出；血清钠低于正常(可至 120mmol／L以下)；血常规见血液稀释现 象 （二）护理诊断与医护合作性问题• 1．体液过多 与水分摄入过多、体内水 分潴留有关• 2．潜在的并发症 脑水肿、肺水肿三）护理目标• 1.水肿减轻或消失，体液失衡恢复正常 • 2.及时发现和处理并发症（四）护理措施•严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿症状 体征的发生发展•严格控制水的摄入量 •对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3％～5％氯化钠 溶液(一般用量每kg体重5m1)．•纠正细胞外液低渗，缓解细胞内水肿 •对肾衰竭病人必要时采取透析疗法以排除体内 积水 （五）护理评价•病人的水肿表现是否减轻或消失，体液是否维 持平衡•病人是否发生并发症，其监测效果如何 第3节 钾代谢失调病人的护理• 一、低钾血症病人的护理 血清钾离子浓度低于3．5mmol／L 为低钾血症• （一）护理评估1. 致病因素： ①钾摄入不足：②钾丢失过多：③钾转入细胞：④碱中毒：2. 身心状况 ：•①神经一肌肉兴奋性降低：•②消化道症状：•③中枢神经抑制症状：•④循环系统表现：心悸，心率增快、心 律不齐、血压下降，严重者心跳停止。

3.辅助检查 •①血清钾在3．5mmol／L以下•②心电图可表现T波低平或倒置，ST段下 降，QT间期延长，部分病人出现U波等 二）护理诊断与医护合作性问题• 1. 有受伤的危险• 2．舒适的改变 • 3．营养失调• 4．潜在的并发症（三）护理目标 •1.满足病人对安全的需要，无意外损伤发生•2.血清钾值恢复正常，病人便秘、腹胀感消失 ； •3.食欲改善，营养摄入增加•4.心律变化被及时发现和处理(四) 护理措施• 1．控制病因，摄入足够营养 如止吐止泻， 防止钾的继续丢失在病情允许时，尽早恢复 病人饮食鼓励进食含钾高的食物，增加营养 • 2．防止并发症 加强陪护，保证活动安全， 避免意外损伤严密观察呼吸、脉搏、血压、 尿量，及时作血清钾测定和心电图检查，尤其 应注意循环功能衰竭或心律不齐的发生• 3．及时补钾 以口服钾盐最安全，常选用10 ％氯化钾溶液，每次口服10ml，每日3次不 能口服者可经静脉滴注，为防止高钾血症的危 险，静脉补钾务必注意以下4点• (1)尿量正常：每小时尿量在30ml以上， 方可补钾• (2)浓度不高：静脉滴注的液体中，钾盐 浓度不可超过0.3％• (3)滴速勿快：成人静脉滴注速度不要超 过60滴／分钟。

• (4)总量限制：每天可补生理需要量氯化 钾2～3g；严重缺钾者(血钾多在3mmol／L 以下)，每日补氯化钾总量不宜超过6～ 8g（五）护理评价•1. 病人是否安全无意外发生•2. 血钾浓度是否恢复正常，腹胀、便秘 等症状是否改善•3. 病人食欲有否改善，是否能选择含钾 高的食物•4. 生命体征是否正常，有无并发症发生 二、高钾血症病人的护理血清钾离子浓度超过5．5mmol／L为高钾血症(一) 护理评估1．致病因素：• ①钾摄入过多• ②钾排出减少• ③钾体内转移• ④酸中毒 2．身心状况①手足麻木，肌肉无力，感觉异常，腱反射消失②多有神志淡漠或恍惚③血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，皮肤苍白、 发冷、低血压④心率缓慢和心律不齐，甚至发生舒张期心脏骤停• 3．辅助检查 ①血清钾高于5．5mmol/L ②心电图可见T波高而尖，QRS波群增宽，QT间期延长，PR间期延长二）护理诊断与医护合作性问题• 1．活动无耐力• 2．潜在并发症 （三）护理目标 •1.血清钾浓度恢复正常，病人日常自理活 动得到保障，无意外发生•2.病人出现心搏异常时能被及时发现和处 理 （四）护理措施1．降低血清钾浓度• (1) 禁钾：停用一切含钾药物、食物 • (2) 转钾：将钾转人细胞。