229ESD和EMR术临床路径.doc

ESD/EMR^临床路径（2016 年版）一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象胃黏膜中高级别上皮内瘤变或早期胃癌拟行 ESD/EMR术（二）诊断依据根据《中华胃肠外科杂志》 2012 年 10 月第 15 期第 10卷等 国内、外临床、内镜诊断及治疗指南1. 胃镜发现胃黏膜中高级别上皮内瘤变或早期癌病变2. 病理证实3. 必要时超声内镜明确病变侵润深度不超过 SM1（三）治疗方案的选择根据《中华胃肠外科杂志》 2012 年 10 月第 15 期第 10卷等 国内、外临床、内镜诊断及治疗指南1. 内科基本治疗（包括生活方式、饮食等） 2. 内镜下治疗四）标准住院日为 5-7 天五）进入临床路径标准1. 第一诊断必须符合胃黏膜中高级别上皮内瘤变或早期胃 癌2. 符合内镜下治疗适应征3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径六) 住院期间检查项目1. 必需的检查项目：(1)血常规，血型及 Rh因子； (2)尿常规；( 3)便常规 +OB； ( 4)肝肾功能、电解质、血糖；(5)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒， HIV，梅毒)；( 6)凝血功能； ( 7)心电图、腹部超声、胸片。

2. 根据病情可选择的检查项目：(1)消化道肿瘤指标筛查(CA199 CA242、CEA等)；( 2)超声内镜检查 3)腹部增强 CT ( 4)动脉血气分析(既往有基础肺病 的患者)(七) 内镜下治疗为住院后第 2〜3天1. 术前完成胃镜检查和治疗同意书、全麻同意书2. 使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜 室观察至清醒后返回病房；麻醉药品及麻醉操作费、监护费用另 行收取3. 按顺序进行常规胃镜检查4. 根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方 案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避 免可能的治疗并发症5. 切除标本送病理检查，报告包括切缘及浸润深度6. 术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症 （八）选择用药1. 术后使用静脉 PPI 3 天2. 黏膜保护剂3. 必要时抗生素治疗九）出院标准1. 无出血、穿孔、感染等并发症2. 患者一 般情况允许十）变异及原因分析1. 患者年龄小于 18 岁，或大于 75 岁者，进入特殊人群临床 路径2. 具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心 肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合 者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，严重咽喉 部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。

3. 应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路 径4. 病变不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证， 出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径5. 合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行 内镜下止血，必要转外科手术6. 合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路 径7. 合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径、内镜下胃息肉切除术临床路径表单适用对象：胃黏膜中、高级别上皮内瘤变或早期胃癌拟 行ESD/EMR术患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：5- 7日日 期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□完成询问病史和体 格检查□完成病历书写□开据化验单，完善术 前检查□确认停止服用阿司 匹林、波利维等抗血小 板药物至少7天以上□上级医师查房□评估内镜下治疗的指征 与风险□确定胃镜检查时间、落 实术前检查□确定内镜下治疗方案， 向患者及其家属交待手 术前、手术中和手术后注 意事项□与患者及家属签署胃镜 检查及治疗冋意书， 全麻 同意书□签署自费用品协议书□完成上级医师查房记录□根据需要，请相关科室 会诊□术前禁食禁水8小时□上级医师查房□完成查房记录□行胃镜检查治疗，酌 情行超声內镜检查，根据 检查所见采用相应内镜 下治疗措施□将回收标本送病理检 查□观察有无胃镜治疗后 并发症（如穿孔、出血等） □病程记录重 占 八、、 医 嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□少渣饮食 临时医嘱：□血常规；血型、Rh因 子□尿常规□便常规+0B□肝肾功能、电解质、 血糖□凝血功能□感染指标筛查□心电图、腹部超声、 胸片□肿瘤指标筛查□超声内镜□动脉血气分析长期医嘱：□消化内科护理常规□ 一级护理 □少渣饮食 临时医嘱：□次晨禁食禁水长期医嘱：□消化内科护理常规□特级护理□禁食不禁水（检查治疗 后）□酌情予静脉输液治疗□ PPI治疗□粘膜保护剂临时医嘱：□利多卡因胶浆主要 护理 工作□协助患者及家属办理 入院手续□进行入院宣教□准备次晨空腹静脉抽 血□基本生活和心理护理□进行关于胃镜检查宣教□基本生活和心理护理 □检查及治疗后常规护 理□治疗后饮食生活宣教□并发症观察病情 变异 记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日 期住院第4大住院第5大住院第6-7大（出院日）主要诊疗工作□观察患者生命体征、 腹部症状和体征，观察 大便性状，注意有无消 化道出血、感染及穿孔□上级医师查房□完成病程记录□继续观察患者腹部症状 和体征，注意观察有无并发 症情况□上级医师查房□完成查房记录□继续观察患者腹部症 状和体征，注意观察有无 并发症如果患者可以出院□通知出院处□通知患者及家属今日 出院□向患者及家属交代出 院后注意事项，不适及时 就诊；□饮食宣教，预约复诊 时间，随诊切除病变病理 报告□将出院记录的副本交 给患者□准备出院带药及出院 证明□如果患者不能出院， 在病程记录中说明原因 和继续治疗的方案重 占 八、、 医 嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□ 一级护理□半流食□ PPI治疗□粘膜保护剂 临时医嘱：□复查血常规长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□少渣饮食□ PPI治疗□粘膜保护剂长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□少渣饮食□ PPI治疗□粘膜保护剂 临时医嘱：□出院带药主要 护理 工作□基本生活和心理护理 □检查治疗后常规护理 □饮食生活宣教、并发 症观察□基本生活和心理护理□检查治疗后常规护理□帮助患者办理出院手 续、交费等事宜□出院指导病情 变异 记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士 签字医师 签字。