鼻咽癌IMRT靶区勾画指引解读.ppt

鼻咽癌IMRT靶区勾画指引解读肿瘤内三科（放疗科）￿戴宇虹鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT技术临床应用存在的问题技术临床应用存在的问题•临临床床应应用用存存在在的的问问题题：：靶靶区区定定义义、、处处方方剂剂量量要要求求、、放放疗疗计计划划评评估估等等方方面面的的理理解解和和实实施仍存在着差异施仍存在着差异鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT勾画原则勾画原则指引的目的指引的目的o尽尽量量统统一一和和细细化化靶靶区区命命名名和和勾勾画画的的原原则则，，最最大大限度地减少差异限度地减少差异o规规定定统统一一的的处处方方剂剂量量范范围围、、危危及及器器官官限限定定剂剂量量、、治治疗疗计计划划评评估估和和IMRTIMRT质质量量控控制制的的基基本本原原则则和和要要求求o提提高高我我国国鼻鼻咽咽癌癌IMRTIMRT的的整整体体水水平平，，使使鼻鼻咽咽癌癌患患者得到最合理的治疗者得到最合理的治疗放疗前准备放疗前准备放疗前准备放疗前准备—影像检查影像检查ØMRI:MRI:Ø鼻咽癌靶区勾画以鼻咽癌靶区勾画以MRIMRI作为基本的影像学参照作为基本的影像学参照Ø参照鼻咽癌参照鼻咽癌20082008分期分期MRIMRI扫描的规范要求扫描的规范要求PET/CTPET/CT：：o功能与形态相结合的影像学检查手段功能与形态相结合的影像学检查手段o鼻鼻咽咽癌癌原原发发肿肿瘤瘤侵侵犯犯范范围围的的界界定定以以及及颈颈部部转转移移淋淋巴巴结结的的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确o目目前前为为非非强强制制性性影影像像学学检检查查，，不不可可替替代代头头颈颈部部MRIMRI作作为为靶区勾画的主要参照靶区勾画的主要参照放疗前准备放疗前准备—固定装置固定装置采用头颈肩热塑面膜固定采用头颈肩热塑面膜固定放疗前准备放疗前准备—定位定位CT扫扫 描描 方方 式：式：平扫平扫+ +增强增强扫扫 描描 范范 围：围：头顶至胸骨切迹下头顶至胸骨切迹下2cm2cm层层 厚、层厚、层 距：距：包含治疗靶区的区域包含治疗靶区的区域≤≤3mm3mm 靶区外可靶区外可≤5 mm≤5 mm 2010年鼻咽癌年鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引靶区及剂量设计指引专家共识专家共识广州中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌靶区定义广州中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌靶区定义靶区名称靶区名称定义定义备注备注GTVnx临床检查发现临床检查发现及影像学及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围围 GTVnd临床触及和（或）影像学检查显示的颈部增大淋巴结临床触及和（或）影像学检查显示的颈部增大淋巴结CTV1GTVnx GTVnx 向前、上、下、双侧各外扩向前、上、下、双侧各外扩 0.0.5-15-1. .0 0c cm m 及向后及向后0.2-0.3cm 0.2-0.3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离）扩距离）包括鼻咽的全包括鼻咽的全部粘膜层及粘部粘膜层及粘膜下层膜下层5mm5mmCTV2CTV1CTV1向前、上、下、双侧各外扩向前、上、下、双侧各外扩 0.0.5-15-1. .0 0c cm m 及向后及向后0.2-0.3cm 0.2-0.3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离），及扩距离），及 GTVndGTVnd 和所在淋巴结引流区，还有需预和所在淋巴结引流区，还有需预防照射的阴性淋巴结引流区。

防照射的阴性淋巴结引流区颈部预防照射颈部预防照射范围应超出淋范围应超出淋巴结转移部位巴结转移部位1-2个区域个区域 PTVPTVnxPTVnx、、PTVndPTVnd、、PTV1PTV1、、PTV2 PTV2 分别为分别为 GTVnxGTVnx、、GTVndGTVnd、、CTV1CTV1、、CTV2CTV2外扩一定距离，一般为向前、下、左、右方外扩一定距离，一般为向前、下、左、右方向外扩向外扩0.5cm0.5cm，及向后扩，及向后扩0.2-0.3cm0.2-0.3cm（外放具体数值按各（外放具体数值按各单位摆位误差确定）单位摆位误差确定）危及器官危及器官脑干、颞叶、晶状体、眼球、视神经、视交叉、垂体、脑干、颞叶、晶状体、眼球、视神经、视交叉、垂体、腮腺、颞颌关节、下颌骨、喉、口腔、颌下腺、内耳、腮腺、颞颌关节、下颌骨、喉、口腔、颌下腺、内耳、中耳中耳可根据肿瘤情可根据肿瘤情况适当增减器况适当增减器官数目官数目中国鼻咽癌工作委员会鼻咽癌调强放疗中国鼻咽癌工作委员会鼻咽癌调强放疗临床实践规范指引临床实践规范指引中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌靶区定义中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌靶区定义GTVnx•GTV的特点：看得见的特点：看得见 摸得着摸得着 影像学检查得到的影像学检查得到的•多种手段全面获取肿瘤信息多种手段全面获取肿瘤信息 多种影像学检查多种影像学检查——CT和和MRI，甚至，甚至PET-CT等等 间接镜或内镜检查间接镜或内镜检查 手摸手摸结合结合CTCT、、MRIMRI、腔镜，临床体查、腔镜，临床体查获取完整的肿瘤信息获取完整的肿瘤信息多种影像资料在靶区勾画中的作用多种影像资料在靶区勾画中的作用原发灶原发灶CTV具体解剖界限与范围可参照如下：具体解剖界限与范围可参照如下：前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm5mm；后界：后界：前前1/31/3椎体和斜坡；椎体和斜坡；上界：上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵圆孔）；圆孔）；下界：下界：第二颈椎椎体上缘；第二颈椎椎体上缘；侧界：侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外侧缘。

侧缘2010年鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识——原发灶原发灶CTV2勾画指引勾画指引GTVnd颈部淋巴结外侵颈部淋巴结外侵 CT和和MRI显示了明显的差别显示了明显的差别CTVnd2010专家共识专家共识广州广州中山肿瘤中山肿瘤2011规范指引规范指引北京北京医科院医科院包膜外受侵的程度包膜外受侵的程度颈部淋巴结引流区的预防照射区域颈部淋巴结引流区的预防照射区域•高危淋巴结引流区（高危淋巴结引流区（CTV1）） 包含阳性淋巴结的区域及下一站淋巴结引流区•低危低危淋巴结引流区（淋巴结引流区（CTV2）） 除CTV1外的需要照射的颈部淋巴结引流区靶区设置靶区设置—颈淋巴结颈淋巴结CTVCTV淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndN0无任何肿大或可无任何肿大或可疑转移的淋巴结疑转移的淋巴结 双侧双侧ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、ⅤaⅤa区区未达诊断标准的未达诊断标准的高危的淋巴结高危的淋巴结同侧同侧ⅡⅡ～～ⅤⅤ区，对侧区，对侧ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、ⅤaⅤa区区; ;若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈双颈ⅡⅡ～～ⅤⅤ区区 淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndCTVnd单颈单颈淋巴结转移淋巴结转移同侧同侧ⅡⅡ～～ⅤⅤ区，对侧区，对侧ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、ⅤaⅤa区区双颈双颈淋巴结转移淋巴结转移双侧双侧Ⅱ～～Ⅴ区区颈部淋巴结勾画指引颈部淋巴结勾画指引。