优质护理服务示范病房考核标准.doc

优质护理服务示范病房考核标准一、护理人力配备与管理二、病房护理服务三、护理质量管理四、护理质量控制五、支持系统建设标准主要内容标准基本要求标准考核细则标准分一、护理人力配备与管理 301 护理人员执业资格 1-1 严格执行国家法律法规，依法执业1-2 按照各级各类护理人员任职资格条件上岗1-1-1 护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，护理部有登记1-1-3 对专业性较强的护理岗位急诊（如 icu 等） ，应符合相应准入标准、程序与管理机制1-1-4 护理员须经行政部门指定的病房统一培训后方可持证上岗102-1-2 护理员的配备，普通病房床位与护理员比例为 1：0.1-0.2；重症监护单元为 1：0.3-0.5 ；其他岗位可根据需要适当配备53 护理人员结构 3-1 护理人员结构合理，各级护理人员职称比例合理3-2-2 各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力及班次54 护理人员业务素质 4-1 护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能4-2 护理人员运用护理程序护理病人4-3 护理人员专业知识扎实及技能娴熟4-1-1 病房有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。

4-2-2 护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位4-3-3 护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练10二、临床护理服务 40护士行为 1-1 仪表和服务 1-1-1 仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗（如、小灵通等） 1-1-3 注重沟通礼仪，耐心答询1-1-4 做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻51-2-2 不谈论病人的隐私1-2-3 暴露病人的操作需有遮挡52-1-2 门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时、准确、分诊，引导病人至就诊病房，并维持良好的就诊秩序2-1-3 新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前2-1-4 分管护士在 10 分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器及床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、开水房、洗漱间、厕所等具体位置2-1-5 护士长在半小时内至病人床前做自我介绍并了解病人需求2-1-6 病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士应面带微笑、主动询问，并提供适当帮助2-1-7 创新开展“六个一温馨服务” 。

52-2 耐心讲解 2-2-1 护理人员实行 “首问负责制” 2-2-2 主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态2-2-3 对病人提出的问题及时给予详细的解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意2-2-4 为住院病人讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、病房有关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的康复知识、心理护理、出院指导等52-3 细心观察 2-4-1 分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生、安排就诊2-4-2 护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察病人的病情及心理变化，发现问题及时通知医生，做出处理，确保病人安全52-4 主动帮助 2-6-1 尽自己所能及为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难2-6-2 门诊护士主动为病提供帮助，老、幼、危重、特殊病人检查及治疗时须至少一名工作人员护送2-6-3 对行动不便、需做特殊检查的病人，病房至少一名工作人员护送2-6-4 对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居2-6-5 在院内遇有行动不便病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人应主动礼让、帮病人搭乘。

52-5 亲切送出 2-7-1 协助无家属、行动不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续2-7-2 出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院52-6 热线访问 2-8-1 护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线2-8-2 出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人的康复情况，病房建立热线随访登记记录5三、护理质量管理 60环境质量 1-1 以人为本的住院环境 1-1-1 病房环境舒适，病室安静、安全、整洁、空气新鲜、温湿度适宜1-1-3 病人体位舒适、安全、符合治疗、康复要求1-1-4 提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外51-2-2 病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要1-2-3 家属和陪探人员管理有序1-2-4 洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢1-2-5 医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内1-2-6 病房公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理，周围保持干净52-1-2 各种急救物品完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态2-1-3 常用器械消毒灭菌合格率 100%2-1-4 加强一次性用品管理、防止过期，丢失和漏费。

2-1-5 配备先进的护理用具，如简易监护仪，有条件的逐步配备超净台、床单消毒设备、输液泵、微量注射泵、氧仪、洗头车5技术质量 3-1 护理技术操作规范 3-1-1 制定实施护理基本标准、护理程序、技术规范等文件病房的技术操作标准，护理工作流程3-3-3 护理人员认真做好各项护理工作，及时准确执行医嘱，基础、专科护理措施落实到位，严格晨晚间护理管理，基础护理合格率 100%；危重、特殊、大手术后病人做到“六洁四无” ；及时口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背，并做好会阴及尿道口护理3-1-4 护理人员熟练技术操作，病房护理技术操作合格率 100%，护理人员技术操作合格率100%3-1-5 执行各项操作均需履行告知义务，并与病人保持有效的沟通3-1-6 每月以病房为单位进行技术操作考核并有记录；护理部、护理质量控制技术操作组每月抽考；进行技术操作年终考核53-2 以病人的护理需求和医嘱为基础制定护理服务计划及明确的责任内容、或按照护理程序（特护与一般护理）护理病人 3-2-1 了解病人的姓名、性别、年龄、床号、责任医生、初步医学诊断等资料3-2-2 入院后的护理评估及观察要点与病人实际相吻合3-2-3 熟悉病人治疗方案及护理措施。

3-2-4 制定有针对性的健康教育内容和康复计划，使病人家属了解所患疾病的相关知识、治疗、检查及手术前的注意事项，向病人及家属了解护理人员开展健康教育的方式和效果（对病情恢复的指导作用） 53-3 护理文书书写准确、客观及连续（体温单、手术记录单、危重及一般护理记录单）3-3-1 病房严格执行护理部的护理文书书写的标准与规范，并有培训记录3-3-2 严格执行《山东省医疗护理文书书写规范》要求，护理记录做到客观真实、准确、及时、完整地反映病人的病情变化3-3-3 各专科护理记录内容应是有其专业特色，病情描述确切，能动态反映病人病情变化及护理情况3-3-4 病房对护理文书书写质量与记录内容应有定期、不定期督查与整改的文字记录3-3-5 不转录、转抄医嘱53-4 对护理服务中出现的问题，有集中研究和解决的动态记录 3-4-1 病房有收集护理服务中出现问题的渠道与程序3-4-2 有定期与不定期研究和解决的动态记录对已经研究和解决的问题有效果评价及改进的措施和记录53-5 手术室护理质量与持续改进情况 3-5-1 有护士长任组长的手术室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录3-5-2 手术室内限制区、半限制区、非限制区布局合理，环境整洁、肃静，有安全感。

3-5-3 术前访视、手术过程与病人有交流和人文关怀，术后有评估，与病房有接交程序和记录3-5-4 对《查对制度》 、 《消毒隔离制度》 、 《手术室的管理制度 》等各岗位人员工作制度能够有效的落实3-5-5 敷料室、器械室、药品室以及大型设备的使用和管理规范（查看三个月内的记录资料）3-5-6 考核巡回护士、器械护士的手术记录，护士长管理和监控记录文件3-5-7 对术前器械的配置、术中的配合、应急器具使用等方面有规范与程序的文件，并得到切实执行3-5-8 对意外事件（如停电、停水、停气等意外情况）有应急预案，护士均知晓，并有定期演练3-5-9 建立临床医护人员对手术室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度3-5-10 有一次性医疗用品管理制度，有索证记录，热源监测记录及存储库房3-5-11 有手术标本管理的制度103-6 供应室护理质量与持续改进情况 3-6-1 有护士长任组长的供应室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录3-6-2 由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭菌与未灭菌分开，无逆行3-6-3 下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能及时满足临床需要3-6-4 压力蒸气灭菌器的使用人员持证上岗，有计量部门的定期监测记录，有工作运行记录，无安全隐患。

3-6-5 各岗位人员职责明确，制度健全3-6-6 有一次性医疗用品的的管理制度，索证记录，热源监测记录及存贮库房3-6-7 有医疗废物回收的管理制度运行机制，落实到位3-6-8 对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应对措施，并得到贯彻落实3-6-9 应有灭菌物品的质量控制流程，有质量监控规范，并得到切实执行，有记录3-6-10 建立临床医护人员对供应室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度103-7 效果评价 3-7-1 发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度≥99%3-7-2 提供安全有效的防护措施，病人住院期间无护理并发症及意外发生3-7-3 环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理3-7-4 创造良好的休息环境促进病人睡眠3-7-5 注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食3-7-6 指导帮助病人排泄3-7-7 指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力3-7-8 健康教育贯穿于病人住院全过程3-7-9 了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心3-7-10 护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境5四、护理管理 30 分1 护理质量控制 1-1 病房制定年度目标、工作规划及评价标准。

1-2 加强护理质量管理，完善护理质量管理组织1-3 有护理质量控制组织职责、质量标准、评价指标、检查考核、评价反馈制度，建立护理质量持续改进的机制1-4 建立和完善病房护理管理信息系统1-5 加强安全管理，有护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生1-6 制定病房疾病护理常规及各项护理技术操作规程1-7 制定各级护理人员岗位职责、班次护理人员的工作流程1-1-1 目标明确，计划切实可行，评价标准符合实际1-2-2 成立以病房护士长为核心的质量控制体系，由病房护士长、护理骨干担任负责人1-3-3 各级质控组织职责明确、质量标准切实可行、评价指标具体、制度健全、符合实际，质量持续改进效果显著，均有文字性备案材料1-4-4 对护理资料进行动态分析与评价，努力实现信息数字化管理1-5-5 有安全管理制度和护理差错事故登记报告制度和预防差错事故发生的措施，并落实到位1-6-6 护理人员认真执行各项护理常规，熟练掌握各项基础、专科护理操作规程1-7-7 各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并落实到位153 应急事件管理 3-1 建立健全各种突发事件的应急预案及实施措施3-1-1 病房对护理紧急风险预案有应急程序、流程图并有培训计划，定期组织培训、实战演练、考试考核有记录。

五、支持系统建设 401 护理管理组织1-1 制定护理人员岗位名录、职责要求和配备数量标准1-1-1 按职务、护理岗位、技术职称、班次划分的各级各类护理人员职能明确，履行到位、执行得力52-1-2 大处方药送至病房2-1-3 晚夜间急救药品送至病房2-1-4 输。