原发性肺结核-Primary-Pulmonary-Tuberculosis.ppt

发病数居前五位的病种为 肺结核 乙型肝炎 痢疾 淋病 梅毒 占发病总数的85 66 死亡数居前五位的病种为 肺结核 狂犬病 艾 滋病 乙型肝炎 新生儿破伤风 占死亡总数的 89 40 2006年2月13日 20052005年全国法定传染病疫情报告年全国法定传染病疫情报告 20052005年年1 1月月1 1日零时至日零时至1212月月3131日日2424 发病数居前五位的病种为 肺结核 乙型肝炎 痢疾 淋病 甲型肝炎 占发病总数的85 01 死亡数居前五位的病种为 狂犬病 肺结核 乙 型肝炎 艾滋病 新生儿破伤风 占死亡总数的 82 65 卫生部 2005年2月18日 20042004年全国法定传染病疫情报告年全国法定传染病疫情报告 2005年与2004年相比 呼吸道传染病的报告发病率上升幅度明显 上升31 70 麻疹报告发病率上升了73 52 肺结核报告发病率上升了29 03 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 4 4 结 核 病 Tuberculosis 一 概述 人类控制结核病中三个里程碑 1882年3月罗伯特 郭霍发现结核杆菌 引入有效的化疗药物治疗结核病 1944 SM 1950 INH 分子生物学技术在结核病研究中的应用 结核病的现状 n全球结核感染20亿 我国5亿 病人2000万 我国600万 n 每年死于结核300万 我国25万 其中儿童30万 n艾滋病与结核双重感染达40 50 我国结核病疫情特点 农村 城市 边疆 沿海 我国结核病疫情呈 三高一低 患病率高 活动性TB 523 10万 5 死亡率高 20 9 10万 0 02 耐药率高 初始28 1 继发41 1 年递降率低 2 8 1990年第三次全国结核流行病学调查 儿童结核菌素试验阳性率为 23 4 7岁感染率为 6 6 0 14岁平均感染率为 9 6 年感染率为 0 97 2000年第四次全国结核流行病学调查 活动性肺结核患病率为367 10万 与10年相前比 无明显下降 结核病死亡率为9 8 10万 每年因结核病死亡的 人数达到13万人 农村患病率则是城市的两倍以上 全国80 以上 的结核病人在农村 据WHO估计 我国每年新发肺结核病人145万人 是全球22个结核病高负担国家之一 结核病患 者数量居世界第二位 WHO及我国政府的态度 v我国政府1991年确定肺结核为乙类传染病 发布 了 结核病防治管理办法 v1993年5月WHO宣布 全球结核病处于紧急状态 原因 HIV的流行 耐药结核菌株的产生 对结核病人的管理不善 防治不力 v1998年再次强调 遏制结核病行动已刻不容缓 在儿童中防治结核病的重要性 儿童是易感人群 有接触的小儿患病率比一般同龄儿高40倍 对降低TB病死率有重要意义 小儿初染易血行播散 是成年期继发TB的主要来源 二 变态反应与免疫 一 结核病的变态反应 2 10周后 初次接触TB菌 再次接触TB菌 T细胞 具免疫活性 T淋巴细胞 母细胞 转化 释放 移动抑制 因子 使巨噬细胞聚集 在局部反应区 肺内病灶发生 渗出性周围炎 体内 抗原刺激 二 结核病的免疫 是细胞免疫 结核菌是细胞内寄生菌 感染后发病与否取决于 细菌的数量 菌群和毒力 机体的免疫功能 易感性 遗传 有HLA Bw35抗原者发生TB的相对危险性达7 38 TBM的相对危险性达15 21 发病机理 初次接触TB菌 再次接触TB菌 T细胞 具免疫活性 T细胞 母细胞 转化 释放 趋化因子 移动抑制因子 激活因子 使巨噬细胞聚集 在TB菌周围 激活巨噬细胞 肺内病灶发生 渗出性周围炎 产生水解酶 和杀菌素 抵抗TB菌 高浓度的结素样产物 v巨噬细胞死亡 TB结节 激活的 巨噬细胞 在杀灭和破 坏TB菌时 TB菌释放 杀灭和吞噬 大部分细菌 抗原刺激 发病机理 续 巨噬细胞 不断激活 不断死亡 当激活速度 在巨噬细胞死亡前 细胞内的TB菌被杀灭 病灶愈合 T淋巴细胞和巨噬细胞功能的任何异常 机体抵抗力降低 结核扩散 三 变态反应与免疫的关系 自然感染TB 接种BCG 产生免疫力 细胞免疫 产生变态反应 PPD阳性 皮肤结节性红斑 疱疹性结膜炎 中等度变态反应 此时抵抗力最强 变态反应过弱 机体反应差 变态反应过强 干酪坏死 细菌多 毒力大 同一细胞免疫过程的两种不同表现 三 小儿结核病的特点 一 重症感染 浓厚感染 母亲有开放型肺TB 患儿短时间吸入大量TB菌 初次接触TB菌 体内致敏T淋巴细胞少 小儿结核病的特点 续 二 组织器官对结核菌具有高度敏感性 肺内 病灶周围炎 肺外 PPD呈强阳性 皮肤粘膜受累 疱疹性结膜炎 结节性红斑 一过性关节炎 浆膜炎 小儿结核病的特点 续 三 淋巴系统广泛波及 同侧及对侧淋巴结均可受累 可波及全身淋巴系统 小儿肺内原发病灶90 者只有一个 而相 应的肺门淋巴结病变较广泛 小儿结核病的特点 续 四 有全身播散倾向 小儿结核感染5 6周后易发生播散 淋巴源性 血源性 淋巴血源性 81 48 r粟粒性结核病 Miliary tuberculousis 急性粟粒 型肺结核是其中的一部分 r结核性脑膜炎Tuberculous meningitis 小儿结核病的特点 续 五 病灶部位特殊 小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部 位 尤好发于胸膜下通气较好的部位 上叶下部 下叶上部 中叶外侧 以右肺多见 小儿结核病的特点 续 六 病灶恶化以干酪化多见 愈合方式以钙化告终 四 结核病分类 原发型肺结核 l型 血行播散型肺结核 ll型 继发型肺结核 lll型 结核性胸膜炎 lV型 肺外结核 V型 原发型肺结核 Primary Pulmonary Tuberculosis 是小儿肺结核病最常见的一种临床类型 原发型肺结核为结核杆菌初次侵入呼吸 道后发生的原发感染 包括 原发综合征 支气管淋巴结结核 一 概述一 概述 原发型肺结核包括 原发综合征 Primary Complex 支气管淋巴结结核 Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes 原发综合征 Primary complex 原发灶 淋巴管炎 淋巴结炎 支气管淋巴结结核 胸内淋巴结结核 Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes 原发病灶范围小或已被吸收 原发型肺结核 60 发生在小儿 20 青少年 附 胸内淋巴结结核232例分析 男 女 1 3岁 3 7岁 7 12岁 146 86 87 89 56 二 病理 1 部位 右侧多见 胸膜下 肺上叶底部和下叶上部 2 基本病变 渗出性病变 增殖性病变 干酪样坏死 结核性炎症的主要病理特征 上皮样细胞结节 Langerhans细胞浸润 小儿机体处于高度过敏状态 病灶周围炎症广泛病灶周围炎症广泛 年龄越小 大片病变越明显年龄越小 大片病变越明显 结果 3 病理转归 1 吸收好转 完全吸收 钙化或硬结 出现钙化病变至少6 12个月 2 进展 病灶扩大 淋巴支气管瘘 肺不张 肺气肿 结核性胸膜炎 3 恶化 血行播散 三 临床表现 一 症状 1 发热 2 结核中毒症状 纳差 乏力 盗汗 3 呼吸道症状 极少 可有干咳 若出现咳嗽 多痰 咯血或呼吸困难等 多为病情严重的表现 临床表现 续 4 压迫症状 当胸内淋巴结明显肿大时 压迫喉返神经 声音嘶哑 压迫气管 支气管 咳嗽 喘鸣 呼气性 或吸气性梗阻 压迫静脉 前胸壁一侧有怒张的静脉网 面部浮肿 压迫膈神经 恶心 呕吐 打嗝 临床表现 续 二 体征 可有浅表淋巴结肿大 颈部明显 肺部体征较少 与肺内病变的广泛程度不成比例 肺外体征 疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑 和 或多发性一过性关节炎 四 诊 断 早期诊断意义重大 一 病史 详细询问接触史 BCG接种 史 传染病史 注意营养状态 机体免疫功能状态 二 临床表现 三 PPD试验 PPD Protein Purified Derivative 纯蛋白衍化物 方法 皮内注射0 1ml 含5个结核菌素单位 四 诊 断 续 三 PPD试验 续 PPD结果判定 于48 72H后观察反应结果 硬结直径 20mm 强阳性 或有水疱和局部坏死 三 PPD试验 续 PPD Test阳性的临床意义 接种BCG后 曾感染TB 患结核病 有新活动病灶 临床治愈 结核菌未全部死亡 由阴转阳或反应程度由20mm 且增幅 6mm 显示新近有感染 广泛推行BCG接种后 PPD试验的诊断价值 受到一定限制 三 PPD试验 续 PPD Test阴性的临床意义 未感染过结核 变态反应前期 初次感染后4 8周内 免疫系统功能低下或暂时受干扰 假阴性 结素过期或技术不当 四 X线检查 X ray 1 原发综合征 原发病灶 条索状的淋巴管 肿大的淋巴结 四 诊 断 续 原发综合症 女 3岁 初染病灶在右上叶基部 支气管淋巴结肿大 四 X线检查 续 2 支气管淋巴结结核 肿瘤型 结节型 左侧支气管淋巴结结核 肿瘤型 女 6岁 母有开放性肺TB 病史2年 四 X线检查 续 2 支气管淋巴结结核 浸润型 炎症型 右侧支气管淋巴结结核 浸润型 女 5岁 脑脊液呈典型TBM改变 支气管淋巴结结核伴发淋巴结周围炎 五 其他辅助检查 1 痰或胃液找结核菌 2 浅表淋巴结活检 3 周围血象 4 血沉 增快 5 纤维支气管镜检查 6 TB抗体 四 诊 断 续 五 鉴别诊断 1 胸片检查前 应与上感 气管炎 风湿热等鉴别 2 胸片检查后 应与肺炎 支扩鉴别 五 鉴别诊断 续 3 原发型肺结核以咳喘为主者 应与哮喘性支气管炎鉴别 4 肿瘤型淋巴结肿大 应与胸腺肿大 淋巴瘤鉴别 六 治疗 原则 早期治疗 适宜剂量 联合 用药 规则用药 坚持全程 疗程 短程疗法 一般治疗 休息 营养 规律的生活制度等 六 治疗 续 药物治疗 6HR或9HR 严重时加用S2月 2SHR 4 6HR 或Z3月 3HRZ 3 6HR 药物分类 美国 一级药物 效最大 毒最小 eg INH RFP 二级药物 效较大 毒较大 eg SM PAS EMB PZA 三级药物 效最小 毒最大 eg KM CS 六 治疗 续 短疗的基本机制 具有快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细 胞内外结核菌群 短疗的基本特点 1 痰菌阴转快 2 远期复发低 3 满疗程治疗失败少 痰菌阴转率高 4 药物用量少 副作用小 即 疗效高 毒性小 费用少 且可防止耐药菌株产生 七 转归 临床症状一般3 6个月可好转 病理好转需2年 痊愈静止 进展 恶化 免疫低下 。