家庭健康管理(社区).ppt

家庭健康管理家庭健康管理家庭健康管理家庭健康管理•家庭健康管理：是以家庭为单位，对家庭家庭健康管理：是以家庭为单位，对家庭成员健康进行全面监测、分析、评估、提成员健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行评估与干预的全过程行评估与干预的全过程家庭健康管理家庭健康管理•意义：未病先防，疾病初期及早发现，对意义：未病先防，疾病初期及早发现，对已患病者防复发、防进展，改善居民健康已患病者防复发、防进展，改善居民健康状况，提高居民生活质量状况，提高居民生活质量家庭健康管理服务对象家庭健康管理服务对象•服务对象服务对象• 1、户口在本区（住在本辖区）户口在本区（住在本辖区）• 2、在本区居住半年以上的流动人口家庭、在本区居住半年以上的流动人口家庭及其成员及其成员家庭健康管理服务对象家庭健康管理服务对象服务对象服务对象健康人群健康人群亚健康人群亚健康人群疾病人群疾病人群家庭健康管理服务对象家庭健康管理服务对象服务家庭服务家庭一般一般家庭家庭重点重点家庭家庭↙ ↙↘ ↘家庭健康管理服务流程家庭健康管理服务流程•一、健康信息的收集。

一、健康信息的收集1家庭健康家庭健康管理服务管理服务需求调查需求调查表表3家庭健康家庭健康管理服务管理服务卡卡2家庭健康家庭健康管理服务管理服务知情同意知情同意书书家庭健康管理服务流程家庭健康管理服务流程一、健康信息的收集一、健康信息的收集（一）家庭基本信息：（一）家庭基本信息：1、家庭位置；、家庭位置；2、居住环境（湿度、通风、保暖、卫生）；、居住环境（湿度、通风、保暖、卫生）；3、居住面积；、居住面积；4、厨房设施；、厨房设施；5、厕所类型；、厕所类型；6、家庭成员基本情况一览表、家庭成员基本情况一览表一、健康信息的收集一、健康信息的收集家庭成员基本情况一览表家庭成员基本情况一览表家庭家庭角色角色姓名姓名性别性别出生出生年月年月职业职业文化文化程度程度收入收入婚姻婚姻主要主要慢性慢性病病一、健康信息的收集一、健康信息的收集（二）家庭健康管理饮食与运动信息的采集二）家庭健康管理饮食与运动信息的采集1、就餐习惯；、就餐习惯；2、各类食物摄入情况；、各类食物摄入情况；3、调味品；、调味品；4、运动的方式、时间等运动的方式、时间等家庭健康管理服务卡家庭健康管理服务卡• 街道社区卫生服务中心街道社区卫生服务中心• 家庭健康管理服务卡家庭健康管理服务卡• 编号：编号： 姓名：姓名：• 家庭健康管理服务卡（正面）家庭健康管理服务卡（正面）• 家庭地址：家庭地址：• 中心地址：中心地址：• 全科团队医生：全科团队医生： 社区护士：社区护士：• 服务咨询热线：服务咨询热线：家庭健康管理服务卡家庭健康管理服务卡•家庭健康管理服务卡（反面）家庭健康管理服务卡（反面）•免费服务内容免费服务内容•◆◆建立健康档案；对建立健康档案；对60岁以上老年人、残疾人、低保、岁以上老年人、残疾人、低保、育龄妇女每两年免费体检育龄妇女每两年免费体检1次。

次• ◆◆对高血压、糖尿病患者每年免费体检对高血压、糖尿病患者每年免费体检1次；同时进行次；同时进行分级管理，血压、血糖随访监测分级管理，血压、血糖随访监测•◆◆妇幼儿保内容：一类疫苗免费接种，儿童保健、孕产妇幼儿保内容：一类疫苗免费接种，儿童保健、孕产妇保健、妇科普查、计划生育指导妇保健、妇科普查、计划生育指导二、建立家庭健康档案二、建立家庭健康档案基本资料基本资料基本资料基本资料家系图家系图家系图家系图家庭功能家庭功能家庭功能家庭功能评估表评估表评估表评估表主要问题与主要问题与主要问题与主要问题与干预措施干预措施干预措施干预措施1、家庭健康管理档案、家庭健康管理档案• 编号编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□• 家庭健康管理档案（封面）家庭健康管理档案（封面）• 姓名（户主）、住址及联系姓名（户主）、住址及联系:• 责任团队医生及：责任团队医生及： • 家庭人数：家庭人数：• 重点人群人数：重点人群人数：□人人• 亚健康人群人数：亚健康人群人数：□人人• 健康人群人数：健康人群人数：□人人• 重点家庭：重点家庭： □• 一般家庭：一般家庭： □• 建档单位：建档单位： • 建建 档档 人：人： • 建档日期：建档日期： 年年 月月 日日• 2、绘制家系图、绘制家系图2、绘制家系图、绘制家系图2、绘制家系图、绘制家系图三、健康评估三、健康评估针对针对生活周期重要家庭问题生活周期重要家庭问题；；家庭主要健康家庭主要健康问题问题：饮食运动习惯、不良嗜好；：饮食运动习惯、不良嗜好；家庭危家庭危机、家庭生活压力机、家庭生活压力事件等方面综合分析干事件等方面综合分析干预。

预三、健康评估三、健康评估问卷问卷问卷问卷调查调查调查调查健康健康体检体检家庭健康家庭健康评估与评估与干预表干预表慢病风慢病风慢病风慢病风险评估险评估险评估险评估家庭健康评估与干预表家庭健康评估与干预表•1、家庭成员健康管理分类；、家庭成员健康管理分类；•2、确定家庭处于何种生活周期；、确定家庭处于何种生活周期；•3、家庭存在的主要健康问题（主要从饮食、家庭存在的主要健康问题（主要从饮食习惯、运动习惯、不良嗜好、家庭危机、习惯、运动习惯、不良嗜好、家庭危机、家庭生活压力时间等方面分析）；家庭生活压力时间等方面分析）；•4、提出干预措施提出干预措施四、健康危险因素的干预四、健康危险因素的干预重点人群重点人群亚健康人群亚健康人群健康人群健康人群个性化的个性化的健康计划健康计划健康人群健康人群健康健康评估评估四、健康危险因素的干预四、健康危险因素的干预•在干预中，根据家庭成员的实际情况采取在干预中，根据家庭成员的实际情况采取团队式服务，主要针对重点人群团队式服务，主要针对重点人群•重点人群：老年人和老干部、慢病人群、重点人群：老年人和老干部、慢病人群、儿童、孕产妇、残疾人、精神病人等。

儿童、孕产妇、残疾人、精神病人等•监测其膳食和运动情况，慢病治疗情况等监测其膳食和运动情况，慢病治疗情况等五、健康动态跟踪五、健康动态跟踪•通过短信、、家庭访视、预约门诊等通过短信、、家庭访视、预约门诊等多种方式来跟踪家庭成员执行健康管理计多种方式来跟踪家庭成员执行健康管理计划的状况划的状况健康动态跟踪健康动态跟踪重点人群重点人群一般家庭一般家庭健康人群健康人群重点家庭重点家庭亚健康人群亚健康人群季度季度季度季度随访随访随访随访半年半年半年半年随访随访随访随访一年一年一年一年随访随访随访随访健康动态跟踪健康动态跟踪•内容包括：家庭生活方式、社区卫生服务内容包括：家庭生活方式、社区卫生服务利用与满意率、健康知识知晓率、健康行利用与满意率、健康知识知晓率、健康行为形成率等方面为形成率等方面服务保障服务保障家庭健康管理领导小组家庭健康管理领导小组↗ ↗↘ ↘组建家庭健康管理组建家庭健康管理组建家庭健康管理组建家庭健康管理服务团队服务团队服务团队服务团队组建家庭健康管理组建家庭健康管理服务团队服务团队服务保障服务保障向社区公布各服务团队向社区公布各服务团队责任范围和联系方式责任范围和联系方式全科医师、公共卫生医全科医师、公共卫生医师、社区护士、社区自师、社区护士、社区自愿者愿者工作机制：分片包干、工作机制：分片包干、团队合作、责任到人。

团队合作、责任到人谢谢！。