建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表.docx

编号：穗建安监查建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表工程名称：监督站（公章）：查勘日期：广州市建设工程安全监督站制表（第三版）精选范本现场查勘表说明一、制表依据及查勘内容㈠ 本表依据《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》及市建 委”穗建筑[2004]139号”《关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知》而编㈡查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶 段的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查查 勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行（各区站、专业站可灵活掌握）㈢现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来，操作的前后时间不能 相隔太长（不宜超过10个工作日），否则应重新查勘㈣ 本版的现场查勘表从2006年10月16日开始使用，以前的版本同时停止 使用二、填表须知㈠ 本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若 需修改，可采用划改方式并在旁签名㈡由建设方负责填写“工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构” 栏，其他部分由查勘人员填写㈢有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报验后如有重大改变应 及时报告。

㈣ 建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查，查勘后，各单位项 目负责人需在本表签字确认㈤本表的编号由8位阿拉伯数字组成（查勘人员填写），1、2位为年份，3、 4位为月份，5、6位为日子，7、8位为当天查勘工地的次序例如：“穗建安监 查05081502 ”，表示2005年8月15日市安监站当天查勘的第二个工地六）本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2个工作日内报送所属建设行政主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送 项目建设单位），安监站存档一份三、表中栏目内容释义或检查方法凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对 照编号查阅安全监督登记号：（见栏目说明：1.1）一、工程概况工程地点工程造价（万元）房建 工程结构：栋 层； 建筑回积：（m）; 基坑深度：（项巾政 工程道路（桥梁、隧道）长度：（kmD；基坑深度：（项；建筑面积：（m2）二、各责任主体施工安全管理架构建 设单位名称（项目管理或代建单位名称）项目负责人 及并项目安全生产负责 人及并勘察设计勘察单位 名称项目负责人 及并设计单位 名称项目负责人 及并总承包单位名称企业安全生产直接 责任人及并※企业资质 证书号X安全生产许可证 号（见栏目说明：2.1）项目经理 及并项目安技负责人 及并安全生 广考核 合格证 （见栏目 兑明：2.2）类别姓名证号类别姓名证 号企业 叱 人专职 安全 员（见 栏目说 明：2.3）//项目 经理//专a包⑴单位 名称项目负责人 及并※企业 资质证 书号安全生 广考核 合格证类别姓名证 号企业负 责人※好 生产许 可证号项目负 责人专职安 全员夕 业 夕 包 ⑵单位 名称项目负责人 及并※企业 资质证 书号安全生 广考核类别姓名证 号企业负 责人※好 生产许 可证号合格证项目负 责人专职安 全员单位名称※企业资质 证书号法人代表 及并项目总监 及并※监理工程师资格证书号见 栏 目 说 明 2.4※监理工程师岗位证书号总监代表 及并/监理工程师资格证书号/监理工程师岗位证书号/安全监理员⑴ 及并安全监理员⑵ 及并/续二：各责任主体单位施工安全管理架构监理特种作业人员列表 （见栏目说明：2.5）总承包单位（有 无）分包单位 （有 无）三、 安全生产管理制度序编制 单位制度名称核查情况备注X3.1监理工作程序有无X3.2监理 单位安全生产监理实施细则有无X3.3重大安全隐患报告制度有无X3.4安全生产责任制度（含考核办法）有无X3.5安全生产教育、培训、交底制度有无X3.6安全检查、验收制度有无X3.7施工设备运行、维修、保养管理制度有无X3.8单位安全生产操作规程有无X3.9班前安全活动制度有无X310消防管理制度（含临时动火管理）有无X311治安保卫（含门卫）制度有无X312工地生活区管理制度有无四、规划许可和安全专项措施（当前阶段）序力荣名称核查情况备注4.1建设工程规划许可证有无X4.2消防方案（见栏目说明：序 4.2）启力案无力杀X4.3施工临时用电力泵启力案无力杀续四：规划许可和安全专项措施（当前阶段）序力荣名称核查情况备注X4.4人工挖孔桩专项方案（见栏目说明：序 4.4）有方案无方案施工图义件审查（通过无通过）后台存在不得使用挖孔桩的情况（有无）无采用人工挖孔桩工法X4.5基坑支护专项设计力杀（见栏目说明：序 4.5）深基坑支护设计方案评审（通过无通过） 黑落实评审意见（有落实无落实）无基坑工程X4.6基坑支护施工及土 方开挖施工专项方 案（见栏目说明：序 4.6）经审批的专项施工力条（有 无）经审批的基坑第二方监测方案（有 无）已开挖的基坑支护的验收手续（有 无）基坑开挖超过一年 , 、吊4、吊r、的安全评估（通过无通过）无基坑工程X4.7地下管线或架空高 压线专项防护措施（见栏目说明：序 4.7）有 无 无此项X4.8毗邻建筑物安全鉴 定（检查评价）资料（见栏目说明：序 4.8）有 无 无此项4.9施工组织设计中计 划安装建筑起重机 械的列表启列表塔 吊台、无列表施工电梯台、无此项钢井架台、龙门吊台、已投入使用的起重机械有未经检测或检测不合格（侣尢）4.10事故应急救援预案有方案无方案有演练记录无演练记录4.11安全管理目标（见栏目说明：序4.11）具体内容：1、死亡率控制在 0%,杜绝死亡事故 的发生。

2、重伤事故率控制在 0.3%°3、事故轻伤 频率月控制在1.5%o以下，年频率控制在 18%o续四：规划许可和安全专项措施（当前阶段）序力荣名称核查情况备注X4.12注明安全措施费用 的施工中标通知书（见栏目说明：序4.12）有无X4.13约定安全措施费用条款的施工合同（费 用使用计划）（见栏目说明：序4.13）有无X4.14办理意外伤害保险（见栏目说明：序4.14）总承包单位：有无分包单位：有无五、现场安全条件检查序标志、设施、状态核查情况备注X5.1续建工程对前期工程的安全验收情况 （见栏目说明：序 5.1）无此项 有验收 无验收X5.2工地围蔽（围墙、围档板）□符合 口基本符合 □/、符合5.3工地大门与施工企业标志□符合 口基本符合 □/、符合5.4大门口洗车槽及高压水枪□符合 口基本符合 □/、符合5.5五牌一图的设置□符合 口基本符合 □/、符合5.6现场安全警示牌的设置□符合 口基本符合 □/、符合X5.7施工环境的重大危险源公示（见栏目说明：序 5.7）□符合□/、符合X5.8管理组织架构图上墙□符合口基本符合口 /、符合5.9主要场地和道路的平整与硬化处理□符合口基本符合口 /、符合X5.10施工、办公及生活区的划分与管理 （见栏目说明：序 5.10）□符合口基本符合口 /、符合X5.11安全通道□符合口基本符合口 /、符合X5.12临边防护□符合口基本符合口 /、符合5.13材料堆放□符合口基本符合口 /、符合X5.14临时用电设施（见栏目说明：序5.14）□符合□基本匚 符合不暂无符合此项序标志、设施、状态核查情况备注X5.15消防设施（见栏目说明：序5.15）□符合 口基本符合 □/、符合5.16考核管理、作业人员对安全生产管理 制度及安全操作规程的认识和掌握程 雯（见栏目说明：序 5.16）□符合口基本符合 □/、符合5.17无证施，情况（见栏目说明：序5.17）无 有 形象进度：卜18确定“工程建设公告牌”的安装数量、 位置及现场联系人（见栏目说明：序5.18）安装数量 （块）建设单位 现场联系人现场联系人查勘结六、续五：现场安全条件检查论（见栏目说明：6.1〜6.6）□符合要求口基本符合要求备注:安监站查勘人员签名各单位项目负责人签名（见栏目说明：6.6）建设单位施工单位监理单位安全监督站负责人（签名）：查勘表中的栏目说明一、工程概况1.1 安全监督登记号是工程项目办理安全监督申报手续后，由安监站给 予的一个编号（属市站监督的工程其安全监督登记号可能不同于质量监督登记 号）。

二、各责任主体施工安全管理架构2.1 《安全生产许可证》是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工企业的施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事建筑施工生产活动2.2 《安全生产考核合格证》是指施工企业为申领《安全生产许可证》，企业的三类人员（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）接受省 级建设主管部门或其指定的有关部门培训后考核合格而取得的证件，此证不同于“安全主任证”2.3 现场专职安全员的配备数量按建设部的规定建筑工程按建筑面积配备：1万平方米及以下的工程至少1人；1万〜5万平 方米的工程至少2人；5万平方米以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按 土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员土木工程、线路管道、设备按照安装总造价配备：5000万元以下的工程至 少1人；5000万-1亿元的工程至少2人；1亿以上的工程至少3人，应当设 置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员2.4 项目总监及总监代表的相关证书⑴ 监理工程师资格证书：经监理工程师资格全国统一考试合格者，由监理工程师注册机关核发的证书⑵监理工程师岗位证书：已取得《监理工程师资格证》，由聘用持证人的 工程建设监理单位向本地区或本部门的监理工程师注册机关提出注册申。