脑梗塞的分型分期治疗PPT课件02.ppt

脑梗塞的分型分期脑梗塞的分型分期治疗治疗供大家参考供大家参考临床的病理基础临床的病理基础临床的病理基础临床的病理基础缺缺血血脑神神经细胞胞损害害脑血管微循血管微循环损害害水水肿变性性坏坏死死血血 容容 量量 减减 少少脑能能量量代代谢障障碍碍神神经传递系系统代代谢紊乱紊乱神神经网网络系系统机能机能障碍障碍脑功能障功能障碍的症状、碍的症状、体征体征立立 论论 依依 据据一一组疾病共同的疾病共同的临床病理状床病理状态 多多种种病病因因：：高高血血压、、动脉脉硬硬化化、、心心脏病、糖尿病、病、糖尿病、动脉炎脉炎 ┄ ┄ 不不同同发病病机机制制：：栓栓塞塞、、血血栓栓形形成、低血成、低血压 ┄ ┄ 众众多多临床床征征象象组合合的的综合合征征：：受受累累血血管管及及梗梗塞塞的的部部位位、、大大小小、、侧支循支循环病理损害的动态发展病理损害的动态发展过程过程病理解剖病理解剖病理解剖病理解剖缺缺血血脑 血血 管管 损 害害脑 细 胞胞 损 害害水水肿变性性坏坏死死周周边：：半半暗暗带中中心心：：坏坏死死区区梗梗塞塞灶灶可逆性可逆性损害害正正常常不可逆性不可逆性损害害不同时期的主要病变不同时期的主要病变缺缺血血3小小时：：线粒粒体体肿胀、、星星形形细胞胞足足突突水水肿缺血缺血6~12小小时：：细胞胞结构的破坏构的破坏缺血缺血1~2日：日：局部水局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性病理生理病理生理能量代能量代谢衰竭衰竭钙超超载兴奋性氨基酸及性氨基酸及NO毒性毒性自由基自由基损伤酶障碍障碍阶段性、相互关系、平衡段性、相互关系、平衡调节主次转换、相互影响主次转换、相互影响主次转换、相互影响主次转换、相互影响再灌流再灌流损伤缺血性缺血性损害害再通再通复流复流闭塞塞复复 常常主次转换、相互影响主次转换、相互影响主次转换、相互影响主次转换、相互影响影响影响CSF循循环占位效占位效应水水肿坏坏死死缺缺血血颅内内高高压主次转换、相互影响主次转换、相互影响主次转换、相互影响主次转换、相互影响细胞胞外外细胞胞内内水水肿代代偿阶段性、相关性、各段性、相关性、各环节的主要作用因的主要作用因素素失失衡衡复常复常损害害微小血管障碍微小血管障碍病灶周病灶周边血管通透性增加血管通透性增加内皮内皮细胞胞损害害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循支循环及自及自动调节障碍障碍部位、范部位、范围、程度、影响因素、程度、影响因素疗效评价的重要条件疗效评价的重要条件标准明确准明确条件控制条件控制严格格排除影响因素排除影响因素循循证医学（注意可比性）医学（注意可比性）分分析析客客观、、结论可可靠靠（（靶靶点点、、评定定终点）点）分子生物学基础分子生物学基础 ─ ─ 千差万别的重要千差万别的重要原因原因 相相 同同 差差 别别环境条件（外因）环境条件（外因）患病与否患病与否病因（高血压）病因（高血压）靶器官（心、脑、靶器官（心、脑、肾）肾）疾病疾病临床征象、合并症临床征象、合并症治疗（药物）治疗（药物）疗效疗效治治 疗疗目目 标标减减轻 → 消除梗塞消除梗塞灶，恢复正常功灶，恢复正常功能能主要方向主要方向改改善善脑循循环：：去去除除病病因因或或主主要要病病理理环节 → 恢恢复复血血流流 → 正常代正常代谢减减轻病病理理损害害：：脑保保护（（微微循循环、、脑细胞）胞）实施原则实施原则维持持基基本本生生命命系系统（（血血压、、心心、、呼呼吸吸、、血血液液、、肾、、电解解质等等））的的稳定定：：排排除除干干扰因因素，防治合并症素，防治合并症序序贯性性处理理：：脑部部病病变的的动态过程程、、阶段段性性变化化、、主主要要损害害环节重要性和意义重要性和意义重要性和意义重要性和意义● 梗梗塞塞灶灶的的部部位位、、范范围（（血血管管大大小小、、侧支支循循环））● 病病因因及及病病理理机机制制（（血血栓栓形形成成、、栓栓塞塞、、低低血血压））● 临床床征征象象（（各各种种综合合征征））、、病病情情轻重重、、预后后● 各种各种疗法（包括法（包括药物）的效果物）的效果评价及价及选择脑梗塞分类脑梗塞分类脑梗塞分类脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）（据发生的主要病因及机制）（据发生的主要病因及机制）（据发生的主要病因及机制）● 动脉血栓性脉血栓性脑梗塞梗塞 ● 心源性心源性脑梗塞梗塞● 腔隙性腔隙性脑梗塞梗塞● 其他原因的其他原因的脑梗塞梗塞脑梗塞分型脑梗塞分型脑梗塞分型脑梗塞分型● 美美国国分分型型：：疾疾病病分分类（（ⅢⅢ））中中脑梗梗塞塞分分型型 ▲ 发病病机机制制：：血血栓栓形形成成、、栓栓塞塞、、血血流流动力学力学 ▲ 病病因因病病理理：：动脉脉血血栓栓性性、、心心源源性性、、腔隙性、其他腔隙性、其他 ▲ 临床床综合合征征：：颈内内动脉脉、、大大脑中中动脉脉、、大大脑前前动脉脉、、椎椎动脉脉、、基基底底动脉、大脉、大脑后后动脉脉● LSR分型分型（瑞士洛桑卒中登（瑞士洛桑卒中登记）） ▲ 大大动脉脉粥粥样硬硬化化（（颅外外动脉脉或或颈内内大大动脉的狭窄脉的狭窄 ＞＞ 50%或或闭塞）塞） ▲ 心心源源性性损害害（（心心内内血血栓栓形形成成、、心心内内膜膜炎炎、、心心房房纤颤、、心心梗梗、、病病窦综合征等）合征等） ▲ 脑小小动脉脉病病（（高高血血压深深穿穿通通支支闭塞）塞） ▲ 其其他他病病因因（（动脉脉夹层分分离离、、脉脉管管炎炎、、血血液液病病、、囊囊状状动脉脉瘤瘤、、动静静脉脉畸畸形等）形等） ▲ 病因未能确定病因未能确定● TOAST分分 型型 （（ Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment））:基基本本上上与与LSR相相似似 ▲ 大大动脉粥脉粥样硬化硬化 ▲ 心源性心源性脑栓塞栓塞 ▲ 小小动脉脉闭塞（腔隙）塞（腔隙） ▲ 其他原因其他原因 ▲ 未能确定病因未能确定病因 脑梗梗塞塞有有多多种种分分型型方方法法，，其其中中较多多分分为动脉脉血血栓栓性性脑梗梗塞塞、、心心源源性性脑梗梗塞塞、、腔腔隙隙性性脑梗梗塞塞等等。

在在临床床上上最最实用用的的是是急急性性期期确确定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小的的分分型型，，然然而而在在早早期期，，尤尤其其是是在在3～～6小小时的的复复流流时间窗窗内内，，常常规CT和和MRI不不易易显示示梗梗塞塞灶灶及确定范及确定范围 目目前前正正研研究究用用MRA或或DWI / PWI-MR、、 DSA、、 SPECT及及TCD等等检查来来协助助确确定定，，但但由由于于设备、、技技术、、人人力力、、经济等等条条件件限限制制，，这些些方方法法难以以推推广广应用用从从临床床实际出出发，，我我们建建议采采用用OSCP分分型型和和结构构性性影影像像CT分型OCSPOCSP分型分型分型分型 依依据据临床床表表现迅迅速速分分型型，，提提示示受受累累血血管管及及梗梗塞塞灶灶的的大大小小和和部位部位● ● 完完完完全全全全前前前前循循循循环环梗梗梗梗塞塞塞塞（（（（TACITACI））））：：：：表表表表现现为为三三三三联联征，即完全大征，即完全大征，即完全大征，即完全大脑脑中中中中动动脉脉脉脉综综合征的表合征的表合征的表合征的表现现▲ 大大脑较高高级神神经活活动障障碍碍（（意意识障障碍碍、、失失语、、失失算算、、空空间定定向向力力障碍等）障碍等） ▲ 同向偏盲同向偏盲▲ 对侧偏身的运偏身的运动和和/或感或感觉障碍障碍多多为MCA近近段段主主干干，，少少数数颈内内动脉脉虹吸虹吸段段 → 大片梗塞大片梗塞● ● 部部部部分分分分前前前前循循循循环环梗梗梗梗塞塞塞塞（（（（PACIPACI））））：：：：有有有有以以以以上上上上三三三三联联征征征征两两两两个个个个，，，，或或或或只只只只有有有有高高高高级级活活活活动动障障障障碍碍碍碍或或或或感感感感觉觉运运运运动动缺缺缺缺损损，，，，较较TACITACI局限局限局限局限受受累累血血管管：：①①MCA近近段段主主干干，，皮皮质侧支支循循环良良好好；；②②MCA远 段段 主主 干干 、、各各级分分支支，，或或ACA及分支。

及分支 中、小梗塞中、小梗塞● ●后后后后循循循循环环梗梗梗梗塞塞塞塞（（（（POCIPOCI））））：：：：表表表表现现为为各各各各种种种种程程程程度度度度的椎基的椎基的椎基的椎基动动脉脉脉脉综综合征合征合征合征▲ 同同侧颅神神经瘫痪及及对侧感感觉运运动障障碍碍（交叉）（交叉）▲ 双双侧感感觉运运动障碍障碍▲ 双双眼眼协同同活活动及及小小脑功功能能障障碍碍，，长束束征或征或视野缺野缺损椎椎基基动脉脉及及其其分分支支 → 大大小小不不等等的的脑干干、、小小脑梗塞梗塞● ● 腔腔腔腔隙隙隙隙性性性性梗梗梗梗塞塞塞塞（（（（LACILACI））））：：：：表表表表现现为为腔腔腔腔隙隙隙隙综综合合合合征，主要有：征，主要有：征，主要有：征，主要有：▲ 纯运运动性性轻偏偏瘫（（单纯运运动卒卒中中、、PMS））▲ 单纯感感觉卒中（卒中（PSS））▲ 感感觉运运动卒中（卒中（SMS））▲ 共共济失失调性性偏偏瘫（（运运动失失调性性轻偏偏瘫 AH））：：共共济失失调-脚脚轻瘫综合合征征、、构构音音障碍障碍-手笨拙手笨拙综合征合征大大多多是是基基底底节或或桥脑的的小小穿穿通通支支 → 小小腔隙灶腔隙灶C T 分分 型型  按按解解剖剖部部位位分分为大大脑梗梗塞塞、、小小脑梗梗塞及塞及脑干梗塞，其中大干梗塞，其中大脑梗塞有可分梗塞有可分为：：1. 大梗塞大梗塞：超：超过一个一个脑叶，叶，5cm以上。

以上2. 中梗塞中梗塞：小于一个：小于一个脑叶，叶，3.1 ～～ 5cm3. 小梗塞小梗塞：：1.6 ～～ 3cm4. 腔隙梗塞腔隙梗塞：以下5. 多多发性梗塞性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞多个中、小及腔隙梗塞 分型治疗分型治疗分型治疗分型治疗  在在治治疗实施施中中，，除除了了以以稳定定内内脏功功能能为主主的的全全身身支支持持及及脑保保护等等通通用用之之外外，，各各个个类型的重点：型的重点：1. 大大梗梗塞塞（（OSCP的的TACI））：：抗抗脑水水肿降降低低颅内内压，，在在时间窗窗（（3～～6小小时））内内符符合合条条件者可件者可紧急溶栓2. 中中梗梗塞塞（（PACI、、较重重的的POCI））：：时间窗窗内内的的溶溶栓栓，，有有脑水水肿征征象象者者须抗抗脑水水肿、、降降颅内内压3. 小小梗梗塞塞（（较局局限限的的PACI、、较轻的的POCI））：：缓和的改善和的改善脑血循血循环4. 腔隙性梗塞腔隙性梗塞：改善：改善脑血循血循环5. 多多发性性梗梗塞塞：：按按轻重重情情况况，，分分别采采用用小小或或中梗塞的治中梗塞的治疗方案 ● 脑梗梗塞塞的的分分期期：：缺缺血血性性脑损害害的的病病理理生生理理及及生生化化改改变呈呈一一个个动态发展展过程程，，典典型型的的脑梗梗塞塞在在临床床上上基基本本可可分分几几个个阶段段，，即即急急性性期期（（1个个月月）），，恢恢复复期期（（2~6个个月月）），，后后遗症症期期（（6个月后）个月后）分期治疗分期治疗  典典型型的的脑梗梗塞塞，，主主要要是是大大、、中中梗梗塞塞（（ TACI、、 部部 分分 的的POCI及及PACI））在在临床床上上可可按按病病程程分分为三三期。

期 急性期（急性期（1 1个月）个月） 主主要要按按分分型型原原则治治疗，，具具体体实施施上上基基本本可分可分为三个三个阶段 第一阶段第一阶段（（发病病24小小时或或48小小时内）内）1. 3 ～～６６小小时内内符符合合条条件件者者，，可可用用尿尿激激酶、、tPA等溶栓2. 不不适适于于溶溶栓栓治治疗者者，，依依病病情情病病因因可可酌酌情情应用用降降纤（（克克栓栓酶、、降降纤酶））、、抗抗凝凝（（低低分分子子肝肝素素））或或抗血小板制抗血小板制剂等治等治疗  3. 未未行行或或不不溶溶栓栓者者，，应依依临床床病病理理情情况况，，还可可酌酌情情选用用影影响响血血压及及血血容容量量少少，，作作用用缓和和的的改改善善脑血血循循环的的治治疗，，如如丹丹参参、、川川芎芎嗪、、三三七七或或银杏杏叶叶制制剂、、钙离离子子拮拮抗抗剂（（尼尼莫莫地地平平、、氟氟桂桂嗪，，肉肉桂桂嗪））、、低低分分子子右旋糖右旋糖酐等  4. 改改善善脑营养养代代谢的的药物物或或脑保保护剂，，如如能能量量制制剂（（ATP、、辅酶A））、、维生生素素（（C、、E））、、辅酶Q10、、硫硫酸酸镁、、胞胞二二磷磷胆胆碱碱、、地地塞塞米米松松、、甘露醇等。

甘露醇等  5. 抗抗脑水水肿降降低低颅内内压，，重重 症症 患患 者者 可可 提提 早早（（24小小时））应用用甘甘露露醇醇、、速速尿尿、、甘甘油油果果糖糖、、地地塞塞米米松松等等，，伴伴脑疝疝危危象象，，宜宜手手术减减压 主主要要是是抗抗脑水水肿降降低低颅内内压、、改改善善脑血血循循环及及营养养代代谢的的治治疗，，基基本本上上是是第第一一阶段段的的降降纤、、抗抗凝凝、、改改善善脑血血循循环、、改改善善脑营养养的的药物物或或脑保保护剂及及抗抗脑水水肿降降低低颅内内压等等的的措措施施生生命命体体征征稳定定者者，，应早早期行康复治期行康复治疗 第二阶段（第二阶段（3 ~ 14天）天） 以以改改善善脑血血循循环及及营养养代代谢为主主，，若若无无颅内内高高压者者可可停停用用脱脱水水剂余余同同第第二二阶段段的的方方法法，，可可酌酌情情加用中加用中药、、针灸的治灸的治疗 第三阶段（第三阶段（15 ~ 30天）天） 继续及及酌酌情情调整整改改善善脑血血循循环和和脑保保护剂的的措措施施，，注注意意适适当当选用用中中药、、针灸灸等等，，进行行规范范化化的的康康复复治治疗，，包包括括认知知、、言言语及及肢肢体体运运动等等功功能能的的康康复复。

同同时防防治治发病病因素，防复因素，防复发 恢复期（恢复期（2 ~ 6月）月） 基基本本上上继续恢恢复复期期的的方方案案，，重重点点在在康康复复、、针对病病因因及及发病病因因素素的的措施，防止再措施，防止再发 后遗症期（后遗症期（6个月个月后）后）。