中医骨伤科临床诊疗指南膝痹病（膝骨关节炎）.pdf

中医骨伤科临床诊疗指南中医骨伤科临床诊疗指南膝痹病膝痹病 1 范围 本指南提出膝痹病（膝骨关节炎）的诊断、辨证、治疗和健 康管理 本指南适用于膝痹病（膝骨关节炎）的诊断和治疗 本指南适合中医骨伤科、 中西医结合骨科、 中医科、 针灸科、 推拿科、风湿免疫科、康复科等相关临床医师使用 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 膝痹病（膝骨关节炎）(Knee Osteoarthritis，KOA) 膝痹病（膝骨关节炎）(Knee Osteoarthritis，KOA)，属于 中医“骨痹” 、 “痹证”范围是一种以关节软骨退变、软骨下骨 病变和滑膜炎症为特征的慢性关节疾病 1 3 诊断 2 3.1 病史 有膝关节过度负重等劳损史，多见于中、老年人 3.2 症状体征 3 主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，下楼梯更明显， 休息后缓解根据病证不同，关节或有疼痛重着；或红肿热痛； （膝骨关节炎）（膝骨关节炎） 或疼痛如刺；或隐隐作痛及酸痛不适严重者可出现膝内翻或 膝外翻畸形关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，晨起 时有关节僵硬及发紧感，持续时间常为几分钟至十几分钟，很少 超过 30 分钟多数在关节活动时出现骨摩擦感，有骨摩擦音。

3.3 实验室检查 伴有滑膜炎的患者可出现 CRP 和 ESR 轻度升高 出现滑膜炎 者可有关节积液一般关节液透明、淡黄色、黏稠度正常或略降 低，但黏蛋白凝固良好可显示轻度白细胞增多，以单个核细胞 为主滑液分析有助于排除其他关节疾病 3.4 影像学检查 4 影像学检查不仅可以帮助确诊 OA而且有助于评估关节损 伤的严重程度；评价疾病进展性和治疗反应；及早发现疾病或相 关的并发症 X 线是常规检查，早期多见正常，中、晚期可见关节间隙不 对称性变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨 赘形成，部分关节内可见游离体或关节变形影像学分级可参照 Kellgren 和 Lawrence 影像分级方法分为 5 级：0 级正常；I 级 可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；级有明显骨赘，关节间隙可 疑变窄； 级中等量骨赘， 关节间隙变窄较明确， 有硬化性改变； 级大量骨赘， 关节间隙明显变窄， 严重硬化性病变及明显畸形 磁共振检查有助于发现和评估关节相关组织的病变程度 如软骨损伤、关节滑液渗出、软骨下骨髓水肿、滑膜炎和半月板 或韧带损伤；还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等 3.5 诊断要点 诊断标准：主要根据患者的症状、体征、影像学检查及实验 室检查。

目前采用美国风湿病协会 1995 年修订的诊断标准，该 标准包含临床和放射学标准(见表)其中膝 OA 分类标准的敏感 性和特异性分别为 91和 86 膝痹病（膝骨关节炎）分类标准膝痹病（膝骨关节炎）分类标准 5 临床标准临床标准 1.近 1 个月大多数时间有膝关节疼痛 2.有骨摩擦音 3.晨僵时间30 min 4.年龄38 岁 5.有骨性膨大 满足 1+2+3 条，或 l+2+5 条或 l+4+5 条者可诊断膝骨关节炎 临床临床+ +放射学放射学+ +实验室标准实验室标准 1近 1 个月大多数时间有膝关节疼痛 2X 线示骨赘形成 3关节液检查符合骨关节炎 4年龄40 岁 5晨僵30 min 6有骨摩擦音 满足 1+2 条或 1+3+5+6 条或 l+4+5+6 条者可诊断膝骨关节炎 3.6 鉴别诊断 5 主要应与类风湿性关节炎（RA） 、强直性脊柱炎(AS)、银屑 病关节炎、痛风性关节炎、夏科氏关节病等鉴别 4 辨病分期与辨证分型 4.1 辨病分期 4.1.1 发作期 膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛难以入眠；膝 关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走 4.1.2 缓解期 膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力 为主，或伴膝关节活动受限。

4.2 辨证分型 6、10 本辨证分型参考中药新药临床研究指导原则 7、 中医病 证诊断疗效标准 8，在中医骨伤科常见病诊疗指南9的基 础上结合前期的文献整理进一步完善，归纳如下证型临症或有 不同证型，或有兼证，可据临床实际，予以辨证 4.2.1 寒湿痹阻证 主症：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减 次症：腰身重痛舌质淡，苔白腻，脉濡缓 4.2.2 湿热痹阻证 主症：关节红肿热痛，屈伸不利，触之灼热，步履艰难 次症：发热，口渴不欲饮，烦闷不安；舌质红，苔黄腻，脉 濡数或滑数 4.2.3 气滞血瘀证 主症：关节疼痛如刺，休息后痛反甚 次症：面色黧黑舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩 4.2.4 肝肾亏虚证 主症：关节隐隐作痛 次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛， 遇劳更甚舌质红，少 苔；脉沉细无力 4.2.5 气血虚弱证 主症：关节酸痛不适 次症：少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面上少 华舌淡，苔薄白；脉细弱 5 治疗 5.1 治疗原则 6 膝痹病（膝骨关节炎）是一种慢性退行性关节疾病，临床分 为发作期和缓解期按照“急则治其标，缓则治其本”的基本原 则进行临床遣方用药， 辨证施治 发作期治疗重点在于改善症状， 缓解疼痛；缓解期以延缓病情发展为目的。

总体治疗原则是非药 物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化健康教 育、练功是治疗和巩固疗效的重要措施 5.2 非药物治疗 非药物治疗在膝痹病的治疗中有很重要的作用，是药物治疗 及手术治疗等的基础 5.2.1 健康教育： 使患者了解本病绝大多数预后良好， 消除 其思想负担，树立信心；教育患者自我管理，掌握自我行为疗 法，避免各种不利的因素，建立合理的生活方式如保护受累的 关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等；在 医生指导下规范用药，了解所用药品的用法和不良反应；对于 症状性膝痹病（膝骨关节炎）患者，如果体重指数超过 25，建 议控制体重体重指数（BMI）= 体重（kg）身高 2（m） 家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用 （推荐级 别：A） 11、12 5.2.2 练功（推荐级别：B） 13 步行、游泳、骑车等有氧活动有助于保持关节功能 在医生指导下进行直腿抬高、太极拳 14-16、八段锦17-19等 练功疗法 5.2.3 手法 采用推揉点按、拔伸屈膝、摇转屈膝、拿捏弹拨 等理筋、整骨多种手法 （推荐级别：B） 20、21 5.2.4 针灸 包括毫针针刺法、刺络拔罐法、温针、灸等。

一般采用局部取穴和循经取穴相结合的方法常用穴位包括血 海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里等，配穴可选 用阿是穴及痛处所属经脉络穴 （推荐级别：A） 22-25 5.2.5 针刀 具有一定疗效，可在髌上囊、髌下脂肪垫、内膝 眼、外膝眼、胫侧副韧带、髂胫束、鹅足囊等膝关节周围部位实 施针刀疗法 （推荐级别：B） 26、27 5.2.6 理疗 常用方法包括热疗、电疗、磁疗、红外线照射、 水疗、 蜡疗、 超声波、 臭氧等各种新的理疗及离子导入法等 （推 荐级别：D） 5.2.7 器具减轻受累关节的负荷：可使用手杖、助步器等 协助活动；保护关节：可戴保护关节的弹性套，如护膝等；对 髌股关节腔室骨关节炎采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛； 避免穿高跟鞋穿软、有弹性的“运动鞋” ，用适合的鞋垫，对 膝关节内侧室骨关节炎可用楔形鞋垫辅助治疗 （推荐级别：D） 5.3 药物治疗 经非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗 5.3.1 外用药 中草药外用主要包括薰洗、薰蒸、敷贴、热熨和离子导入 等； （推荐级别：B） 28 中成药外用主要包括各种贴膏、 膏药及药膏等推荐级别： B） 29 非甾体类抗炎制剂局部外用，不良反应小，可减轻关节疼 痛和压痛。

（推荐级别：D） 5.3.2 注射药（推荐级别：E） 30 根据医生的临床经验和患者具体病情决定是否采用玻璃酸 钠、医用几丁糖(关节腔注射液)等关节内黏疗法 关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出疗效持 续数周至数月，反对在同一关节反复注射，以免加剧关节软骨损 害，注射间隔时间不应短于 46 个月 根据最新文献研究显示，此为结果“不确定”的治疗，医生 应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策 并 根据患者的意愿决定是否采用 5.3.3 辨证用药 5.3.3.1 中药（推荐级别：D） 31、32 寒湿痹阻证 治法：温经散寒、养血通脉法 主方：蠲痹汤( 医宗金鉴)加减 常用药：羌活、防风、当归、炙甘草、赤芍、白芍、炙黄 芪、姜黄、生姜、苏木 （推荐级别：D） 湿热痹阻证 治法：清热除湿，通络止痛法 主方：四妙汤丹溪心法加减 常用药：黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、络石 藤、豨莶草、透骨草、大枣、甘草 （推荐级别：D） 气滞血瘀证 治法：活血化瘀、通络止痛法 主方：桃红四物汤(医垒元戎)加减 常用药：熟地、当归、 白芍、 川芎、 桃仁、红花推荐 级别：D） 33、34 肝肾亏虚证 治法：滋补肝肾。

主方：独活寄生汤（备急千金要方）加减 常用药：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、 肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄（推荐 级别：D） 气血虚弱证 治法：补气养血 主方：八珍汤( 丹溪心法)加减 常用药：人参、肉桂、川芎、熟地黄、茯苓、白术、炙甘草、 黄芪、当归、白芍 （推荐级别：D） 5.3.3.2 中成药 可根据辨证选用相应中成药治疗 （推荐级 别：D） 35、36 5.3.4 控制症状的口服药： 对乙酰氨基酚： 由于老年人对非 甾体类抗炎药(NSAIDs)易发生不良反应， 且膝骨关节炎的滑膜炎 在发病初期并非主要因素故轻症可短期使用对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药(NSAIDs)：既有止痛作用又有抗炎作用，是最常 用的一类控制 OA 症状的药物其主要不良反应有胃肠道症状、 肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生 的风险如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用阿片 类药物：对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰氨基酚及 NSAIDs 不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物，这 类药物耐受性较好而成瘾性小如口服可待因或曲马多等，该类 制剂应从低剂量开始， 每隔数日缓慢增加剂量， 可减少不良反应。

（推荐级别:） 5 5.3.5 骨关节炎慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂 5 此类药物一般起效较慢需治疗数周才见效故称骨关节炎 慢作用药具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既 可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓膝骨关节炎发展的作 用但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双 醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用 （推荐级别：D） 37 5.4 外科治疗 反复发作的膝关节肿痛、关节积液，经非药物疗法及药物疗 法治疗效果欠佳，疼痛进行性加剧，病变严重及关节功能明显障 碍的患者可以考虑外科治疗，以校正畸形和改善关节功能外科 治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术 5.4.1 关节镜手术：经规范保守治疗仍无效者，可予关节内 灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，此为关节清创术；或 通过关节镜去除软骨碎片， 以减轻症状， 此为游离体摘除术 （推 荐级别：D） 38 5.4.2 截骨术：可改善关节力线平衡，有效缓解患者的关节 疼痛 （推荐级别：C） 39 5.4.3 人工关节置换术：对 60 岁以上、正规药物治疗反应 不佳的进展性、终末期的 OA 患者可予以关节置换，由此可显著 减轻疼痛症状，改善关节功能。

根据患者的具体病情，也可选择 膝关节单髁置换 （推荐级别：A） 40、41 5.4.4 关节融合术：随着全膝关节置换技术的成熟和完善， 关节融合术更多的被用于少数不适合全膝关节置换术患者的替 代术式 当前最常见的适应症是全膝关节置换术后失败的补救措 施，尤其是因感染而失败的病例 （推荐级别：D） 42 。