临床本科血栓PPT课件.ppt

LOGO第三章第三章  血栓与止血血栓与止血检测病例病例: : 患者男患者男,12,12岁岁, ,跛行跛行. .自幼有出血倾向自幼有出血倾向, ,轻微创轻微创伤后出血难止伤后出血难止. .否认有皮肤粘膜淤斑淤点现否认有皮肤粘膜淤斑淤点现象象. .查体：左膝关节肿胀查体：左膝关节肿胀血液一般检查结果血液一般检查结果: :RBC 3.0×10 12/L, HGB 90 g/L,RBC 3.0×10 12/L, HGB 90 g/L,PLT 180×10 9/L,PLT 180×10 9/L,其它无异常其它无异常. . 疑诊为？疑诊为？ 该进一步做哪些化验检查该进一步做哪些化验检查? ?出血出血血栓血栓血管收缩血管收缩血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成与维持纤维蛋白凝块形成与维持三个时相一、血管壁的检测一、血管壁的检测( (筛选试验）筛选试验）v1 1、、 出血时间测定出血时间测定BTBT指皮肤受刺激后，出血至自然止血的时间指皮肤受刺激后，出血至自然止血的时间反映毛细血管透性、脆性及血小板量与质反映毛细血管透性、脆性及血小板量与质出血时间测定出血时间测定参考值参考值 2.5—9.52.5—9.5分钟分钟 临床意义临床意义 BTBT延长见于延长见于血小板明显减少如原发、继发血小板减少症血小板明显减少如原发、继发血小板减少症血小板功能异常血小板功能异常 血管性血友病、血管性血友病、DICDIC药物影响如服用潘生丁、乙酰水杨酸药物影响如服用潘生丁、乙酰水杨酸血管壁的检测血管壁的检测( (诊断试验）诊断试验）1 1、血管性血友病因子抗原、血管性血友病因子抗原/ /活性测定活性测定 v参考值参考值v意义意义 vWFvWF减低见于减低见于vWDvWD vWFvWF增高见于剧烈运动，心肌梗死，脑增高见于剧烈运动，心肌梗死，脑血管病变，尿毒症血管病变，尿毒症v此试验敏感性，特异性高，为此试验敏感性，特异性高，为诊断诊断vWDvWD的重的重要试验要试验2 2、、6-6-酮酮- -前列腺素前列腺素F1aF1a测定测定v6-6-酮酮-PGF1a-PGF1a是血管内皮细胞膜是血管内皮细胞膜PGIPGI2 2终终末产物，具有阻止血栓、溶栓作用末产物，具有阻止血栓、溶栓作用vELISAELISA法定量法定量v参考值：参考值：17.9±7.2mg/L17.9±7.2mg/Lv临床意义：减低见于血栓疾病临床意义：减低见于血栓疾病3 3、血浆凝血酶调节蛋白检测、血浆凝血酶调节蛋白检测 【【参考值参考值】】 （（2525～～5252））μμg/Lg/L【【临床评价临床评价】】 1 1、、TMTM是由内皮细胞合成分泌的抗凝指标。

是由内皮细胞合成分泌的抗凝指标血管内皮损伤后，血浆血管内皮损伤后，血浆TMTM水平明显升高，且水平明显升高，且与损伤程度相关与损伤程度相关DICDIC发生后通过发生后通过TMTM估计其估计其疗效和预后疗效和预后2 2、血浆、血浆TMTM水平增高常见于糖尿病、水平增高常见于糖尿病、SLESLE、、DICDIC、、AMIAMI、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、脑血栓、白血病等毒症综合征、脑血栓、白血病等二、血小板检测二、血小板检测v筛选试验：筛选试验：PLTPLT、、CRTCRTv诊断试验：血小板黏附诊断试验：血小板黏附/ /聚集试验聚集试验 血小板抗体测定血小板抗体测定 血小板促凝活性测定血小板促凝活性测定 血栓烷血栓烷B2B2测定测定1 1、血块退缩试验、血块退缩试验 CRTCRT 1 1））、、原原理理 血血小小板板收收缩缩蛋蛋白白使使血血小小板板伸伸出出伪伪足足，，““抛抛锚锚””附附着着纤纤维维蛋蛋白白于于上上，，当当血血小小板板向向心心性性收收缩缩时时，，使使纤纤维维蛋蛋白白网网眼眼缩缩小小，，血血清清析析出出。

测测定定析析出出血血清清量量占占全全血血体体积积比比，，反反映映血血块块收收缩缩能能力力 CRTCRTv结果：结果：CRT=CRT=血清量血清量 / / 全血量全血量 正常值为正常值为48% - 64% 48% - 64% 2 hr 2 hr开始收缩，开始收缩，24hr24hr完全收缩完全收缩v意义：意义：CRTCRT＜＜40%40%为退缩不良为退缩不良 见于见于 血小板减少、无力症血小板减少、无力症 纤维蛋白原减少症纤维蛋白原减少症 严重凝血因子缺乏严重凝血因子缺乏 多发骨髓瘤等球蛋白增多症多发骨髓瘤等球蛋白增多症vELISAELISA法检测四型（法检测四型（PAIgGPAIgG、、PAIgAPAIgA、、PAIgMPAIgM、、PAC3PAC3））v相关抗体特别是相关抗体特别是IgGIgG增高主要见于增高主要见于ITPITP。

v疗效观察疗效观察v其它免疫性疾病如其它免疫性疾病如SLESLE、慢活肝、、慢活肝、MM MM 2 2、血小板抗体、血小板抗体PAIgPAIg测定：测定：3 3、血小板粘附试验、血小板聚集试验、血小板粘附试验、血小板聚集试验 临床意义临床意义v增高：血小板粘附、聚集功能增强，血小增高：血小板粘附、聚集功能增强，血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如状态和血栓性疾病，如…………v减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、骨髓增生性疾病、ITPITP、急性白血病、服用、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症静脉血栓形成静脉血栓形成心肌梗死心肌梗死4 4、血栓烷、血栓烷B B2 2测定测定v花生四烯酸代谢生成花生四烯酸代谢生成 TXA2TXA2（稳定物（稳定物 TXTXＢＢ2 2）、）、PGI2PGI2（稳定物６－酮（稳定物６－酮PGI2PGI2） vTXA2TXA2收缩血管，促进血小板聚集收缩血管，促进血小板聚集————促血栓促血栓 PGI2PGI2扩血管，拟制血小板聚集扩血管，拟制血小板聚集————抑制血栓抑制血栓TXＢＢ2增高见于血栓前状态及血栓疾病增高见于血栓前状态及血栓疾病       减低见于溶栓药物治疗（阿司匹林）减低见于溶栓药物治疗（阿司匹林）三、凝血因子检测三、凝血因子检测一期止血由血管壁、血小板参与完成；一期止血由血管壁、血小板参与完成；二期止血缺陷由凝血、抗凝和纤溶系统参二期止血缺陷由凝血、抗凝和纤溶系统参与完成。

与完成v凝血机制凝血机制    内源内源 外源外源    Ⅻ Ⅲ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅶ Ⅸ Ⅸa Ⅸa, Ca2+,Ⅷa Ⅶa,Ca2+,Ⅲ PF3 PF3 Ⅹa Ⅹ 共同共同 Ⅹa,Ca2+,Ⅴa PF3Ⅱ Ⅱa Ⅰ Ⅰa     ( ( 纤维蛋白纤维蛋白) ) 参与因子参与因子 筛选试验筛选试验l外源外源 Ⅲ,Ⅶ,CaⅢ,Ⅶ,Ca2+2+ PT PTv内源内源 Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,CaⅧ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ca2+2+ KPTT KPTTv共同共同 ⅤⅩⅡⅠCaⅤⅩⅡⅠCa2+ 2+ ⅩⅢ TTⅩⅢ TT1 1、血液凝固时间、血液凝固时间CTCTv指血液离体后置试管中，自采血开指血液离体后置试管中，自采血开始至血液凝固所需时间始至血液凝固所需时间 v反映内源性途径凝血功能反映内源性途径凝血功能 v参考值参考值：： 普通试管法普通试管法5—105—10分钟，分钟，硅管法硅管法15—3215—32分钟分钟 CTCT延长见于：延长见于： 血友病血友病 血管性血友病血管性血友病vWDvWD 其它因子如其它因子如ⅴⅴ、、ⅩⅩ、、ⅠⅠ、、ⅡⅡ缺乏、减少（严重缺乏、减少（严重肝损）肝损） 纤溶亢进或抗凝药物纤溶亢进或抗凝药物CTCT缩短见于缩短见于 高凝状态高凝状态（敏感性差，不用）（敏感性差，不用） 2 2、活化部分凝血活酶时间测定、活化部分凝血活酶时间测定 Ca2+接触因子激活剂＋磷脂接触因子激活剂＋磷脂血浆血浆反映内源性途径凝血功能反映内源性途径凝血功能参考值参考值 33—4033—40秒，秒， 比正常对照延长比正常对照延长1010秒以上有意义秒以上有意义 临床意义：临床意义： APTTAPTT延长见于甲型血友病和因子延长见于甲型血友病和因子ⅨⅨ、、ⅪⅪ、、ⅫⅫ缺乏；监测肝素治疗。

缺乏；监测肝素治疗 APTTAPTT缩短见于缩短见于DICDIC、血栓前、血栓前APTTAPTT交叉纠正试验：交叉纠正试验： 鉴别血友病鉴别血友病 不能纠正提示存在抗凝物不能纠正提示存在抗凝物组织浸出液组织浸出液(Ⅲ)血浆血浆Ca2+3 3、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶原时间PTPT测定测定反映外源性途径凝血功能反映外源性途径凝血功能 v参考值参考值: 11—13: 11—13秒，比正常对照延长秒，比正常对照延长3 3秒以上有意义秒以上有意义v通常报告比率通常报告比率PTRPTR和标准化比值和标准化比值INRINR 临床意义临床意义: :PTPT延延长长见见于于外外源源因因子子缺缺乏乏如如Ⅶ Ⅶ 和和Ⅱ Ⅱ ⅤⅤ、、ⅠⅠ缺缺乏乏、、DIC DIC 、、VitKVitK缺缺乏乏、、肝肝硬化硬化 肝素或肝素或FDPFDP增多增多PTPT缩短见于血栓病、高凝状态缩短见于血栓病、高凝状态INRINR是是监监测测口口服服抗抗凝凝剂剂的的首首选选指指标标，，以以INRINR为为2.02.0～～3.03.0为宜 凝血因子诊断试验凝血因子诊断试验4 4、纤维蛋白原、纤维蛋白原FgFg（（FIBFIB）测定）测定仪器法原理：仪器法原理：   在受检血浆中加人一定在受检血浆中加人一定量凝血酶，使血浆中的量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原纤维蛋白原Fg转变为纤转变为纤维蛋白，通过比浊原理维蛋白，通过比浊原理计算计算Fg的含量。

的含量v结果与意义：定量结果与意义：定量2-4g/L 2-4g/L 增多见于糖尿病、心梗、急性传染病、增多见于糖尿病、心梗、急性传染病、 肾炎、骨髓瘤、结缔组织病等肾炎、骨髓瘤、结缔组织病等 减少见于减少见于DICDIC、肝硬化、严重肝损、、肝硬化、严重肝损、 原发纤溶亢进原发纤溶亢进四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测 1 1、凝血酶时间、凝血酶时间TTTT：： 以标准凝血酶裂解受检血以标准凝血酶裂解受检血浆中纤维蛋白原使形成纤浆中纤维蛋白原使形成纤维蛋白，至血浆凝固的时维蛋白，至血浆凝固的时间称为间称为TTTT如纤维蛋白原如纤维蛋白原少或存有抗凝物则少或存有抗凝物则TTTT延长标准凝血酶标准凝血酶血浆血浆TTTT意义：意义： v超过正常对照超过正常对照3 3秒以上有意义（一般约秒以上有意义（一般约1818秒）秒） vTTTT延长见于低（无）纤维蛋白原症、延长见于低（无）纤维蛋白原症、DICDIC、、有循环抗凝物有循环抗凝物 ；； vTTTT纠正试验：纠正试验：TTTT延长后加甲苯胺兰纠正延长后加甲苯胺兰纠正可以纠正见肝素治疗、可以纠正见肝素治疗、DICDIC、、SLESLE，，不可纠正见不可纠正见FDPFDP升高升高五、纤溶活性检测五、纤溶活性检测v筛选试验有有优球蛋白溶解球蛋白溶解试验、、D-D二聚体二聚体定性定性试验、、纤维蛋白原降解蛋白原降解产物定性物定性测定定v诊断断试验有有纤溶溶酶原及原及纤溶溶酶原激活物原激活物测定、定、3P试验结果：结果： 血清标本血清标本FDPFDP﹤﹤10 mg/L 10 mg/L 尿液尿液FDPFDP﹤﹤10 mg/L10 mg/L。

定性均为阴性定性均为阴性vFDP↑FDP↑（（10—40 10—40 mg/Lmg/L））见见急急性性静静脉脉血血栓栓、、心心梗、严重肺炎大手术、恶性肿瘤、休克梗、严重肺炎大手术、恶性肿瘤、休克vFDP↑↑FDP↑↑（（﹥﹥40 40 mg/Lmg/L））见见于于DICDIC、、原原发发纤纤溶溶、、溶栓治疗溶栓治疗v尿尿FDP↑FDP↑见肾移植排斥反应、肾小球炎等见肾移植排斥反应、肾小球炎等vFDPFDP测定为测定为DICDIC诊断可靠指标诊断可靠指标 1、血清（浆）纤维蛋白（原）降解产物测定、血清（浆）纤维蛋白（原）降解产物测定 2 2、血浆、血浆D-D-二聚体（二聚体（D-D-dimerdimer，，DDDD）测定）测定v方法方法 胶乳凝集法胶乳凝集法 ELISAELISA法法 v参考值参考值 胶乳凝集法为阴性；胶乳凝集法为阴性； ELISAELISA法法<2<20000μμg/Lg/Lv临床意义临床意义 D—DD—D二聚体属二聚体属FDPFDP一部分，为一部分，为继发性纤溶继发性纤溶亢进亢进检测指标检测指标 继发性纤溶症（如继发性纤溶症（如DICDIC））为阳性或增高；为阳性或增高； 原发性纤溶症为阴性或不升高；原发性纤溶症为阴性或不升高； 阴性可排除静脉血栓、肺栓塞阴性可排除静脉血栓、肺栓塞  3 3、、3P3P试验试验v阴性为透明清晰，阳性可见颗粒或纤维网或阴性为透明清晰，阳性可见颗粒或纤维网或冻状物冻状物v正常为阴性正常为阴性v特异性强、敏感性低特异性强、敏感性低v阳性见于阳性见于DICDIC早中期，早中期，而而DICDIC晚期和原晚期和原 发纤溶（无发纤溶（无FMFM）为阴性）为阴性v另外见严重创伤大手术、咯血、恶性肿瘤另外见严重创伤大手术、咯血、恶性肿瘤3P试验意义：试验意义：六、检测项目的选择与应用六、检测项目的选择与应用常用止凝血筛选项目组合常用止凝血筛选项目组合v常规凝血常规凝血四项四项§PTPT，，APTTAPTT，，FbgFbg，，TTTTv易栓症易栓症筛选筛选项目项目 PCPC，，ATAT，，PSPSv深静脉血栓深静脉血栓 DDimerDDimervDIC,ICU/HDU,DIC,ICU/HDU,术前准备的筛选组合术前准备的筛选组合§PTPT，，APTTAPTT，，FbgFbg，，TTTT，， PLT PLT ，，D D二聚体二聚体ATAT，，VIII:CVIII:C1. 1. 一期止血缺陷筛选试验的选择应用一期止血缺陷筛选试验的选择应用v一期止血缺陷是指血管壁和（或）血一期止血缺陷是指血管壁和（或）血小板异常所致的出血小板异常所致的出血2 2、二期止血缺陷筛选项目选择应用、二期止血缺陷筛选项目选择应用v二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝血二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝血物质存在所致的出血性疾病物质存在所致的出血性疾病 v1 1））APTTAPTT和和PTPT都正常都正常：因子：因子ⅩⅢⅩⅢ缺乏症、缺乏症、严重肝病、恶性淋巴瘤、白血病、自严重肝病、恶性淋巴瘤、白血病、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血身免疫性溶血性贫血和恶性贫血v2 2））APTTAPTT延长伴延长伴PTPT正常正常：内源凝血途径：内源凝血途径缺陷血友病、缺陷血友病、DICDIC、肝病、口服抗凝剂、、肝病、口服抗凝剂、vWDvWDv3 3））APTTAPTT正常伴正常伴PTPT延长延长：外源凝血途径：外源凝血途径缺陷。

因子缺陷因子ⅦⅦ缺陷症，肝病、缺陷症，肝病、DICDIC、口、口服抗凝剂服抗凝剂v4 4））APTTAPTT和和PTPT都延长都延长：共同途径凝血缺：共同途径凝血缺陷如因子陷如因子ⅩⅩ、、ⅤⅤ、、ⅡⅡ）和因子）和因子ⅠⅠ缺缺陷症；肝病、陷症；肝病、DICDIC，口服抗凝剂时、肝，口服抗凝剂时、肝素治疗素治疗病例病例: : 患者男患者男,12,12岁岁, ,跛行跛行. .自幼有出血倾向自幼有出血倾向, ,轻微创轻微创伤后出血难止伤后出血难止. .否认有皮肤粘膜淤斑淤点现否认有皮肤粘膜淤斑淤点现象象. .查体：左膝关节肿胀查体：左膝关节肿胀血液一般检查结果血液一般检查结果: :RBC 3.0×10 12/L, HGB 90 g/L,RBC 3.0×10 12/L, HGB 90 g/L,PLT 180×10 9/L,PLT 180×10 9/L,其它无异常其它无异常. .疑诊为？疑诊为？试问该进一步做哪些化验检查试问该进一步做哪些化验检查? ?3 3、、DICDIC实验室诊断实验室诊断v定义定义指在某些严重疾病基础上，发生微循环指在某些严重疾病基础上，发生微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集, ,并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的 一种临床综合征一种临床综合征。

血管内皮损伤血管内皮损伤组织损伤组织损伤血细胞大量破坏血细胞大量破坏免疫反应免疫反应血小板活化血小板活化启动凝血系统启动凝血系统血小板血栓血小板血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进高凝状态高凝状态低凝状态低凝状态消耗血小板消耗血小板及凝血因子及凝血因子发发病病机机理理临临床床表表现现出血：出血：84-100%84-100%休克：休克：32-66%32-66%微血管栓塞微血管栓塞微血管病性溶血微血管病性溶血 检查项目目 DIC判定判定标准准vPC进行性下降行性下降 < 100×109/L 或血小板活化分子或血小板活化分子标志物志物 > 2项增高增高v Fbg进行性降低或增高行性降低或增高 < 1.5g/L 或或 > 4g/Lv 3 P 阳性（阳性（不敏感）不敏感） FDP（（最敏感）最敏感）、、D-D 增高增高v PT、、APTT 延延长或或缩短短v AT 或或PC 活性降低活性降低 v PLG:Ag （（纤溶酶原）纤溶酶原）< 200mg/Lv Ⅷ:C <50%（（肝病必肝病必备备) )v ET-1或或TM （内皮素）（内皮素） 增高增高vDIC实验积分分评判判≧≧5分分 显性性DIC  （（3项阳性）阳性） 2≦ ≦积分分﹤5 ，非，非显性性DIC 重点提示重点提示vBT APTT PT  TT  CRT  FDP 3P 试验参考参考值与与临床意床意义v筛选项目目选择vDIC实验诊断断1 1、血小板减少且功能障碍，、血小板减少且功能障碍，BTBT、、CTCT、、APTTAPTT、、PTPT结果？结果？2 2、、FDPFDP、、D-DD-D意义相同与不同点？意义相同与不同点？3、、实验室室诊断断DIC的主要依据是什么？的主要依据是什么？  4、一期止血缺陷的、一期止血缺陷的筛选实验有哪几有哪几项？？       二期止血缺陷的二期止血缺陷的筛选实验有哪几有哪几项？？5 5、选择题见网络平台、选择题见网络平台思考题思考题。