慢阻肺高风险患者的治疗选择.ppt

慢阻肺高风险患者的治疗选择仅供医疗专业人士参考主要内容01 01 慢阻肺高风险患者的远期危害02 02 ICS与支扩剂联合治疗有效降低急性加重风险03 03 联合治疗中撤除ICS将增加疾病进展风险慢阻肺高风险患者的远期危害GOLD 2015：慢阻肺急性加重高风险患者 ——气流受限严重和/或频繁急性加重者Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015急性加重高风险患者特征Ø既往1年，出现≥2次 急性加重的患者 Ø既往1年，出现≥1次 因急性加重而导致住 院的患者ØFEV1<50%预 计值的患者在FEV1占预计值%<60%的慢阻肺患者中，ICS规律治疗可改善症状和肺 功能，提高生活质量，减少急性加重频率证据级别A）西方慢阻肺患者中，C、D级比例47%Agusti A, et al. Eur Respir J. 2013;42(5):1391-401自GOLD新型慢阻肺评估标准发表后，4项研究（美国COPDGene、丹麦Copenhagen、西班牙Cocomics、欧洲/ 美国ECLIPSE）采用现有研究队列，探讨按照新评估标准得出的4个分级患者人群的变异性和/或与临床结果的关系 。

C、D级：47%中国慢阻肺患者中，C、D级比例68%Han J, et al. COPD. 2015;12(2):115-25GOLD 2011肺功能等级56%12%n=1465C、D级：68%INTACT研究是一项正在进行、为期1年、多中心、前瞻性研究，纳入78个研究中心和5家三级医院的慢阻肺患者 ，旨在观察中国慢阻肺维持治疗现状本分析作为INTACT研究的一部分，共包括1465例慢阻肺患者，旨在分析 不同症状量表在慢阻肺综合评估分类中的作用ECLIPSE研究：频繁急性加重者，再次频发急性加重风险高Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38第1年、第2年出现频繁急性加重者，71%在第3年仍频繁急性加重Hurst JR, et al. N Engl J Med 2010;363;1128-1138≥2次急性加重 （n=361)1次急性加重无急性加重71%第1年第2年第3年在为期3年观察期内，在2138例慢阻肺患者观察分析急性加重的发生频率急性加重定义为需医疗 干预给予抗生素或糖皮质激素治疗（或二者都要）或需住院治疗（重度急性加重）的事件。

Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847-852 在为期4年观察期内，对109名中重度慢阻肺患者每日PEF和症状进行评估，其中32名患者还需评 估每日FEV1结果发现，4年内FEV1的变化情况如下：频繁加重（＞2.92次/年） 非频繁加重（＜2.92次/年）(n=16) (n=16)频繁急性加重者，较非频繁急性加重者， 肺功能恶化显著加速P<0.05慢阻肺急性加重时伴有呼吸困难加重的患者，恢复期延长伴有呼吸困难加重的急性加重率(%)天数基线急性加重-14-9-4161116212631010203040506070Seemungal TAR, et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:1608-13.以PEFR恢复时间作为结果 变量的多因素分析显示： 在急性加重发作时出现呼 吸困难加重的患者，恢复 时间延长（P<0.001)对101例中重度慢阻肺患者定期随访2.5年，在稳定期和504次急性加重期间，通过观察与慢阻肺急性加重相关的症状和 肺功能变化，确定影响急性加重后恢复的因素慢阻肺急性加重住院患者，较未住院者，死亡风险显著升高Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. 1.00.80.60.40.20.0 0102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001时间 （月）无急性加重 急性加重，需急诊治疗但无需住院 急性加重，需要一次住院治疗 急性加重，需要再次住院治疗对304名男性慢阻肺患者随访5年，通过年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等因素来分 析慢阻肺急性加重的进展。

患者平均年龄为71岁，FEV146%发生需住院急性加重的慢阻肺患者长期预后差，5年死亡率约为50%Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高死亡率（%）为研究严重慢阻肺急性加重患者的长期生存率情况 ，在MEDLINE和EMBASE数据库进行全面文献检索，搜索自1990年 后发表的有关慢阻肺急性加重住院期间和住院后死亡率或生存率的文章基于所有16篇研究人群的总体估计死亡率小结慢阻肺急性加重高风险患者包括气流受限严重和/或频繁急性加重者1中国慢阻肺患者以急性加重高风险患者多见2慢阻肺急性加重高风险患者，远期危害大：Ø频繁急性加重者，再次频发急性加重风险高3，且较非频繁急性加重者，肺功能恶化显著加速4Ø慢阻肺急性加重时伴有呼吸困难加重的患者，恢复期延长5Ø慢阻肺急性加重住院患者，死亡风险显著升高6,71. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015 2. Han J, et al. COPD. 2015;12(2):115-25 3. Hurst JR, et al. N Engl J Med 2010;363;1128-1138 4. Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847-852 5. Seemungal TAR, et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:1608-13. 6. Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. 7. Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15ICS与支扩剂联合治疗 有效降低急性加重风险减少慢阻肺急性加重发生频率或住院的治疗方法慢阻肺急性加重通常是可以被预防的1。

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015. 2. Mackay AJ, et al. Med Clin North Am. 2012;96(4):789-809 慢阻肺急性加重高风险患者： GOLD 2015推荐ICS/LABA作为一线治疗选择Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015在FEV1占预计值%<60%的慢阻肺患者中，ICS规律治疗可改善症状和 肺功能，提高生活质量，减少急性加重频率证据级别A）支气管舒张剂治疗仅针对慢阻肺气道阻塞的病理学改变气道炎症1慢阻肺疾病进展的核心机制气道阻塞2慢阻肺的主要病理学改变1. O'Donnell R , et al. Thorax 2006; 61(5): 448–54. 2. Hogg JC, et al. Annu Rev Pathol 2009; 4:435-59. 3. Johnson M, et al. Chest 2001; 120(1):258-70. 长效支气管舒张剂 如LABA/LAMA3支气管舒张剂的种类俞森洋主编. 现代呼吸治疗学. P1106气道扩张药支气管舒张剂的作用机制Patalano F, et al. Eur Respir Rev. 2014;23(133):333-44•LABAs：通过激活β2肾上腺素能受体，直接发挥支气管舒张作用。

•LAMAs：通过抑制乙酰胆碱诱导的支气管收缩作用，间接发挥支气管舒张作用β2受体激动剂和抗胆碱能药物 直接和间接松弛平滑肌的作用机制UPLIFT研究：噻托溴铵与安慰剂组相比， 降低慢阻肺急性加重风险14%Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54次/患者-年相对风险降低14% P<0.001P=0.34随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，比较噻托溴铵或安慰剂治疗慢阻肺患者4年的疗效共入组5993例患者，其中 噻托溴铵组2987例，安慰剂组3006例患者平均年龄65岁，支气管舒张剂后FEV1均值为48%预计值允许患者使用除 抗胆碱能药物之外的其他呼吸系统治疗药物主要终点为支气管舒张剂前后的FEV1下降率，次要终点为FVC、SGRQ评 分变化、急性加重和死亡率UPLIFT研究：噻托溴铵与安慰剂组相比， 并不能减缓肺功能下降速率Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54FEV1年下降率（ mL/yr）P=0.95P=0.21无论支气管舒张剂使用前还是使用后， 与安慰剂组相比，噻托溴铵均未显著改善FEV1年下降率随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，比较噻托溴铵或安慰剂治疗慢阻肺患者4年的疗效。

共入组5993例患者，其中 噻托溴铵组2987例，安慰剂组3006例患者平均年龄65岁，支气管舒张剂后FEV1均值为48%预计值允许患者使用除 抗胆碱能药物之外的其他呼吸系统治疗药物主要终点为支气管舒张剂前后的FEV1下降率，次要终点为FVC、SGRQ评 分变化、急性加重和死亡率LABA改善慢阻肺气流受限的作用机制Johnson M, et al. Chest 2001; 120(1):258-70上皮细胞损伤成纤维细胞诱导的重构粘液高分泌肌肉效应 气道平滑肌收缩和增殖 ↑ 支气管舒张作用 ↓ 增殖呼吸肌肉功能障碍 ↑ 膈肌和肋间肌功能长效β2受体激 动剂的作用使 其增加或减少Meta分析：LABA与安慰剂相比， 可降低慢阻肺急性加重风险21%Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312一项Meta分析，在Cochrane和MEDLINE数据库中，检索所有发表于1980-2002年期间的随机、对照临床试验和系统回顾，评估 慢阻肺患者的治疗干预纳入的临床试验随访期至少3个月，并包括以下至少1项临床结果：健康相关生活质量、与慢阻肺相关的 急性加重或死亡。

采用Meta分析技术，比较治疗方法与安慰剂或常规治疗之间的疗效来源患者数药物研究时间 周急性加重风险增加危 险比(95%可信区间)长效β2受体激动 剂更好安慰剂更好急性加重风险增加危险比(95%可信区间)0.49(0.13 to 1.88)0.65(0.34 to1.23)0.79(0.58 to 1.07)NR0.81(0.64 to 1.03)0.87(0.60 to 1.26)0.78(0.44 to 1.36)0.95(0.65 to 1.37)0.95(0.65 to 1.37)0.79(0.69 to 0.90)Wadbo et al,43 2002 183 福莫特罗 12Van Noord et al,44 2000 144 沙美特罗 12Chapman et al,45 2002 408 沙美特罗 24Jones and Bosh,46 1997 326 沙美特罗 16Rossi et al,47 2002 854。