疫情防控期间门诊静脉输液患者及陪人情况登记表.docx

疫情防控期间门诊静脉输液患者及陪人情况登记表医院：淄博市中医医院科室：登记时间： 登记人员：姓名家庭住址疫区接触史1.近期是否去过高风险地区？5.是否接触过确诊病人及其密接者？2.是否为境外归来人员（哪个国家，来回时间）？6.是否有发热、咳嗽、乏力等症状，嗅觉、味觉改变？3.是否接触过境外或疫情所在地区人员7.是否有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？4.是否去过疫情严重地区（地点）?患者签字备注：1.患者及陪人，由工作人员问询记录，存于各科室门诊中，每个患者（陪人等）情况都要登记2.患者（陪人等）具有接触史的，应将信息报医院公共卫生科疫情防控期间门诊静脉输液患者及陪人情况登记表医院：淄博市中医医院科室：登记时间： 登记人员：姓名家庭住址疫区接触史1.近期是否去过高风险地区？5.是否接触过确诊病人及其密接者？2.是否为境外归来人员（哪个国家，来回时间）？6.是否有发热、咳嗽、乏力等症状，嗅觉、味觉改变？3.是否接触过境外或疫情所在地区人员7.是否有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？4.是否去过疫情严重地区（地点）?患者签字备注：1.患者及陪人，由工作人员问询记录，存于各科室门诊中，每个患者（陪人等）情况都要登记。

2.患者（陪人等）具有接触史的，应将信息报医院公共卫生科疫情防控期间门诊静脉输液患者及陪人情况登记表医院：淄博市中医医院科室： 登记时间： 登记人员：姓名家庭住址疫区接触史1.近期是否去过高风险地区？5.是否接触过确诊病人及其密接者？2.是否为境外归来人员（哪个国家，来回时间）？6.是否有发热、咳嗽、乏力等症状，嗅觉、味觉改变？3.是否接触过境外或疫情所在地区人员7.是否有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？4.是否去过疫情严重地区（地点）？患者签字备注：1.患者及陪人，由工作人员问询记录，存于各科室门诊中，每个患者（陪人等）情况都要登记2.患者（陪人等）具有接触史的，应将信息报医院公共卫生科疫情防控期间门诊静脉输液患者及陪人情况登记表医院：淄博市中医医院科室：登记时间：登记人员：姓名家庭住址疫区接触史1.近期是否去过高风险地区？5.是否接触过确诊病人及其密接者？2.是否为境外归来人员（哪个国家，来回时间）？6.是否有发热、咳嗽、乏力等症状，嗅觉、味觉改变？3.是否接触过境外或疫情所在地区人员7.是否有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？4.是否去过疫情严重地区（地点）？患者签字备注：1.患者及陪人，由工作人员问询记录，存于各科室门诊中，每个患者（陪人等）情况都要登记。

2.患者（陪人等）具有接触史的，应将信息报医院公共卫生科。