2022年医学专题—第二十一章-抗慢性心功能不全药.ppt

第二十一章第二十一章 抗慢性抗慢性(mn xng)(mn xng)心功能不全药心功能不全药 Drugs used in chronic or congestive heart failure(CHF)参考文献：心血管病理生理学（Pathophysiology of Heart Disease）L eonard S.Lilly 博士（哈佛医学院）主译 李天德 智光人民(rnmn)军医出版社第一页，共五十四页传统概念认为心功能不全患者均有器官瘀血的症状，因传统概念认为心功能不全患者均有器官瘀血的症状，因而又称为充血性心力衰竭而又称为充血性心力衰竭新概念认为心功能不全可分为无症状与有症状两个阶段新概念认为心功能不全可分为无症状与有症状两个阶段 临床还有急性心功能不全、慢性心功能不全和代偿性心临床还有急性心功能不全、慢性心功能不全和代偿性心功能不全等不同表现功能不全等不同表现 由于由于慢性心功能不全的失代偿期慢性心功能不全的失代偿期大多有各器官阻性充血大多有各器官阻性充血(chngxu)（或瘀血）的表现，因而通常称为（或瘀血）的表现，因而通常称为充血性心力衰充血性心力衰竭竭，亦称有症状性心力衰竭，亦称有症状性心力衰竭 第二页，共五十四页。

心功能不全被定义为由不同病因心功能不全被定义为由不同病因(bngyn)引起引起的的心脏舒缩功能心脏舒缩功能障碍，发展到使障碍，发展到使心排血量心排血量在循在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致具有谢对血流的需要，从而导致具有血流动力异常血流动力异常和和神经激素系统激活神经激素系统激活两方面特征的临床综合征两方面特征的临床综合征临床表现为呼吸短促、外周水肿、疲倦、肺水肿临床表现为呼吸短促、外周水肿、疲倦、肺水肿其其5年存活率年存活率50% 第三页，共五十四页心脏的结构心脏的结构(jigu)和功和功能能第四页，共五十四页cardiac output (CO)3.45.5L/min 2.5L/min以下以下(yxi) 心脏心脏(xnzng)能力减损能力减损静脉静脉(jngmi)淤血淤血动脉灌动脉灌注不足注不足第五页，共五十四页病病 因因p基本病因基本病因心肌负荷心肌负荷(fh)过重过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重后负荷过重( u zhn )（瓣膜狭窄、（瓣膜狭窄、高血压等）高血压等）前负荷过重前负荷过重( u zhn )（瓣膜关闭不全、（瓣膜关闭不全、心内分流等）心内分流等）第六页，共五十四页。

p 诱发诱发(yuf)因素因素在在临临床床上上，约约90%90%的的心心力力衰衰竭竭病病人人(bngrn)(bngrn)发发病病时时存存在在明明显显 的的诱诱因因（一）感染（一）感染 （二）心律失常（二）心律失常 （三）妊娠和分娩（三）妊娠和分娩（四）长期使用抑制心脏功能（四）长期使用抑制心脏功能(gngnng)的药物或滞钠药物的药物或滞钠药物 （五）其他（五）其他换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因！心力衰竭的诱因！第七页，共五十四页临床表现临床表现左心左心(zu xn)(zu xn) 症状：呼吸困难症状：呼吸困难劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽(k su)咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰第八页，共五十四页n右心右心体征：体征：肝大肝大水肿水肿(shuzhng)颈静脉怒张颈静脉怒张食欲不振、恶心( xn)、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征第九页，共五十四页全心全心左心衰右心衰左心衰右心衰第十页，共五十四页代偿代偿(di chn )机制机制第十一页，共五十四页n功能变化：功能变化：q收缩性减弱收缩性减弱q心率加快心率加快q后负荷及心肌后负荷及心肌(xnj)耗氧量增加耗氧量增加q心脏收缩和舒张功能障碍心脏收缩和舒张功能障碍 第十二页，共五十四页。

n结构变化：结构变化：q心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡(dio wn)qECM各种成分增多各种成分增多q心肌肥厚与重建心肌肥厚与重建(remodeling)第十三页，共五十四页n神经内分泌变化（早期有效、后期加重）神经内分泌变化（早期有效、后期加重） - 交感神经系统的激活交感神经系统的激活：心率加快、心收缩力增强、血管收缩等：心率加快、心收缩力增强、血管收缩等 - 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)的激活：的激活：血管收血管收 缩、心肌肥厚等缩、心肌肥厚等 - 抗利尿激素抗利尿激素 -精氨酸加压素增多：精氨酸加压素增多：血管收缩血管收缩 - 内皮素增多内皮素增多 - 肿瘤坏死肿瘤坏死(hui s)因子增多因子增多 - 其他：其他：心房钠尿肽心房钠尿肽(ANF)增加、一氧化氮增加、一氧化氮(NO)减少等减少等第十四页，共五十四页心肌损害后神经心肌损害后神经心肌损害后神经心肌损害后神经(shnjng)(shnjng)激素激活激素激活激素激活激素激活 心肌心肌(xnj)受损受损刺激刺激(cj)交感交感中枢性中枢性NE释放释放血管收缩血管收缩水潴留水潴留前负荷前负荷血管充血血管充血刺激血管加压素刺激血管加压素血浆血浆血管加压素血管加压素后负荷后负荷心肌功能心肌功能刺激肾素刺激肾素血浆血浆血管紧张素血管紧张素-II醛固酮醛固酮钠钠潴留潴留第十五页，共五十四页。

n心肌肾上腺素心肌肾上腺素受体信号转导的变化受体信号转导的变化 - - 心肌心肌1 1受体下调：受体下调：保护心脏免受过多的去甲肾上腺素之害保护心脏免受过多的去甲肾上腺素之害 - -1 1受体与兴奋性受体与兴奋性GsGs蛋白脱偶联，蛋白脱偶联，GsGs量减少量减少/ /活性降活性降低低 -G -G蛋白偶联受体激酶蛋白偶联受体激酶(GRKs)(GRKs)增加增加(zngji)(zngji): :受体被磷酸受体被磷酸化后再与一抑制蛋白化后再与一抑制蛋白( (阻碍素阻碍素) )结合，从而与结合，从而与G G蛋白脱偶联并蛋白脱偶联并减敏减敏第十六页，共五十四页v 防治原发病，消除诱因防治原发病，消除诱因v 改善心脏的舒缩功能改善心脏的舒缩功能v 减轻减轻(jinqng)(jinqng)心脏前、后负荷，提高心输出心脏前、后负荷，提高心输出量量v 控制水肿控制水肿防治防治(fngzh)原则原则第十七页，共五十四页Acting points of the drugsn加强心肌收缩力加强心肌收缩力： 即正性肌力作用药即正性肌力作用药( (positive inotropic drugs) )：强心苷：强心苷 、非、非强心苷类的正性肌力作用药（强心苷类的正性肌力作用药（ 受体激动药、磷酸二酯酶抑制受体激动药、磷酸二酯酶抑制药）药）n降低前后负荷降低前后负荷： 扩血管药、利尿药扩血管药、利尿药n扩血管及逆转扩血管及逆转(nzhun)心肌肥厚心肌肥厚： 血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI) 第十八页，共五十四页。

Classificationsn强心苷类：地高辛等强心苷类：地高辛等n血管血管(xugun)紧张素转化酶抑制药及血管紧张素转化酶抑制药及血管(xugun)紧张紧张素素II受体拮抗药：卡托普利，氯沙坦等受体拮抗药：卡托普利，氯沙坦等n利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等n其他治疗其他治疗CHF的药物：的药物：（1）受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔等普萘洛尔，卡维洛尔等（2）钙拮抗药：）钙拮抗药：氨氯地平等氨氯地平等（3）非强心苷类正性肌力药物：）非强心苷类正性肌力药物：米力农等米力农等（4）其他扩血管药：）其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠等硝酸甘油，硝普钠等第十九页，共五十四页第第2 2节节 强心苷类强心苷类 cardiac glycosides 是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源于植物；药物有是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源于植物；药物有洋地黄毒苷洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛地高辛（digoxin）毛花苷毛花苷C（lanatoside）和）和毒毛花苷毒毛花苷K（strophantin K）一级强心苷：含于植物中的天然成分；一级强心苷：含于植物中的天然成分；二级强心苷：一级心苷加碱水解二级强心苷：一级心苷加碱水解(shuji)分出乙酸并由酶水解分出乙酸并由酶水解(shuji)出葡萄糖而生成。

出葡萄糖而生成第二十页，共五十四页地高辛（地高辛（ digoxin ）Pharmacological actionsn正性肌力作用正性肌力作用n负性频率作用负性频率作用n对神经对神经-激素的作用激素的作用n对电生理对电生理(shngl)特性的影响特性的影响n对心电图的影响对心电图的影响n对肾脏及对对肾脏及对CNS的作用的作用第二十一页，共五十四页Positive inotropic actionsn 选择性作用于心肌，加强心肌收缩力选择性作用于心肌，加强心肌收缩力心输出量心输出量 增加增加动脉供血增多动脉供血增多(zn du)、心脏排空完全、心脏排空完全心衰症状被心衰症状被 纠正纠正n特点：特点：q直接作用于心肌细胞直接作用于心肌细胞q提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力而敏捷有力而敏捷q增加心衰患者的心输出量增加心衰患者的心输出量 .q降低心衰患者的氧耗量降低心衰患者的氧耗量与同样增强与同样增强(zngqing)心心肌收缩力的儿茶酚胺类肌收缩力的儿茶酚胺类药物的显著不同之处药物的显著不同之处第二十二页，共五十四页Factors influencing myocardiac contractionn收缩蛋白及其调节蛋白：肌动蛋白收缩蛋白及其调节蛋白：肌动蛋白(actin)、肌凝蛋白、肌凝蛋白(myosin)、Ca2+调蛋白调蛋白(troponin)等等n物质代谢与能量供应：物质代谢与能量供应：O2 、三羧酸循环、三羧酸循环、ATP等等nCa2+：强心苷对前二者无直接影响强心苷对前二者无直接影响(yngxing)，只能增加兴奋时，只能增加兴奋时心肌细胞内心肌细胞内Ca2+第二十三页，共五十四页。

Mechanism of action增加兴奋时心肌细胞内增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量量q治疗量强心苷治疗量强心苷适度抑制心肌细胞适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶酶（强心苷受体）（强心苷受体） Na+-K+主动交换主动交换胞内胞内Na+ 、K+ Na+-Ca2+双向交换双向交换Na+外流外流 、Ca2+内流内流胞内胞内Ca2+心肌心肌(xnj)收缩力收缩力 q中毒量强心苷中毒量强心苷强烈抑制强烈抑制Na+、K+-ATP酶酶 胞内胞内Na+、Ca2+ K+心肌细胞自律性心肌细胞自律性 、传导性、传导性心律失心律失常常第二十四页，共五十四页苷苷第二十五页，共五十四页第二十六页，共五十四页第二十七页，共五十四页Influences on the electrocardiogramn治疗量治疗量qT波压低，甚至倒置；波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，段呈鱼钩状，与动作电位与动作电位2相缩短有关相缩短有关q随之随之P-R间期延长，说明房室传导减间期延长，说明房室传导减慢qQ-T间期缩短，反映心室收缩期缩短，间期缩短，反映心室收缩期缩短，提示浦肯野纤维提示浦肯野纤维ERP及及APD缩短qP-P间期延长，说明心率减慢间期延长，说明心率减慢.n中毒量中毒量：可引起各种可引起各种( zhn)心律失常心律失常第二十八页，共五十四页。

Acting on the nerves and hormonesn治疗量地高辛治疗量地高辛：q直接直接/反射性抑制交感神经活性反射性抑制交感神经活性q增强迷走神经活性：敏化窦弓及心内压力感受器、兴奋增强迷走神经活性：敏化窦弓及心内压力感受器、兴奋(xngfn)迷走。