生育服务登记表(一孩)模板（2020年8月整理）.pdf

一 寸 光 阴 不 可 轻 1 生育服务登记表 女 方 姓 名 联系 夫妻合影照片 （二寸） 公民身份号码 户 籍 地 现居住地 工作单位 男 方 姓 名 联系 公民身份号码 户 籍 地 现居住地 工作单位 婚姻 状况 1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚 结婚时间 结婚证号 子女数量： 个 其中亲生： 个 其他： 第一个 子女 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 妊娠情况 1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育 已生育 补登记 新生儿姓名： 性别： 孩次： 出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日 健康情况： 出生地点： 男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个现依法登记生育 第 个子女 我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法 律后果导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹） ： 女方： 男方： 代办人： 代办人身份证号及联系方式 年 月 日 以上内容由登记对象填写 一 寸 光 阴 不 可 轻 2 生 育 服 务 登 记 须 知 1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表 生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认 2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况生育后填写此表的，还 应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息 3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记 人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案 4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数， “其他”是指：收养 的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女 5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写 6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下 载打印负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠 承办 村（居） 登记 （单位盖章） 经手人： ： 年 月 日 乡镇 （街道） 意见 （单位盖章） 经手人： ： 年 月 日 生育服务证编号 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 一孩承诺书 XXX 计生办： 我们二人系合法夫妻，双方初婚 男方 ， 身份证号码 ， 女方 ，身份证号码 ， 双方于 年 月 日结婚 双方均未生育子女， 也未收养子女， 没有法律规定禁止生 育的情形，现申请办理生育服务证 我们对上述情况的真 实性负责， 如有不实， 愿意承担相应的法律责任， 所取得的 生 育服务证自发证之日起即无效 特此承诺 男方姓名（手模） ： 女方姓名（手模） ： 身份证号码： 身份证号码： 户籍地址： 户籍地址： 现居住地地址： 现居住地地址： 联系： 年 月 日 年 月 日 。