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帕金森病人的麻醉处理帕金森病人的麻醉处理——gxh ——gxh pptppt课件课件概述n目前关于目前关于《《帕金森病患者手术的麻醉处理帕金森病患者手术的麻醉处理》》比较少见，比较少见，在国内报道极少为此在此作简明扼要介绍：在国内报道极少为此在此作简明扼要介绍：• 1997年国家“九五”攻关项目：有关PD流行病学调查结果显示，55岁以上国内PD患病率为1．02％• 随着我国人口的老龄化，需要接受手术的帕金森患者越来越多国内有关PD患者手术麻醉的专题报道很少• 如何合理选用麻醉及麻醉药物，确保患者麻醉安全，使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战2024/7/202　术前评估　术前评估--呼吸系统　 PD因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调造成呼吸功能受损，表现为咽肌功能障碍、吞咽困难、多涎 患者常有分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸系统感染，吸入性肺炎是这类患者最常见的死因1 /3患者有阻塞性通气功能障碍 脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停与L-DO-PA的使用可能有关，停药后症状有所缓解 其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。

此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此应重视围术期胸片、肺功能检查及动脉血气分析2024/7/209术前评估术前评估--心血管系统 最常见问题为直立性低血压,也有心律失常 及高血压的发生 发生的主要原因：（1）交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失                          （2）药物的作用如L—DOPA，主要通过类似于a一甲基一DOPA的中枢机制引起或加重低血压；多巴胺受体激动剂如溴隐亭、麦角乙脲可通过外周血管扩张作用引起低血压（3）抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压2024/7/2010胃肠道功能　胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神经功能障碍多涎常是疾病的后期表现,但也可能是因为运动不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障碍食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食道痉挛及胃-食管返流等便秘和轻度体质量降低也很常见抗毒蕈碱药增加唾液黏度,可进一步影响到吞咽功能2024/7/2011植物神经系统 迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱，这也可能是抗PD药物或其他药物的副作用患者常主诉有多涎、尿频、尿急；有些患者心血管调控和体温调节功能受损；面部油脂分泌旺盛也较多见。

脂溢性皮炎）自主神经功能障碍的原因是可能是疾病、高龄、用药或这些因素的共同作用2024/7/2012帕金森治疗药物在围术期的使用帕金森治疗药物在围术期的使用 有人认为：PD症状控制满意者围术期一般不停治疗药物,最后一次用药应尽可能接近麻醉手术的开始(麻醉前20 min) 有时患者会自行服用额外的L-DOPA,故术前一定要明确患者真正服用量L-DOPA半衰期短( 1～3 h) ,对于时间长的外科手术,即使麻醉诱导前已给予一个治疗剂量,术中如未能按时补充,也可因L-DOPA的血药浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度因此,术中可经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦也可选择皮下用阿朴吗啡,但用药前几天应给予吗丁啉防止恶心呕吐 2024/7/2013术前是否能停用抗PD药 也有人认为麻醉前须停用L-DOPAL-DOPA仅1%进入中枢,产生治疗作用,其余在外周变成多巴胺,作用于外周,使心肌应激性增高,周围血管活力改变和排钠增多,血容量减少,致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化,易致血压紊乱、心律失常2024/7/2014术前是否能停用抗PD药 麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要，目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要。

许多PD手术的麻醉处理都是建立在个案报道的基础上，缺乏随机对照研究，因而有其局限性     另外PD患者大都是老年人，并发其他疾病且复合应用多种药物，这对我们麻醉工作提出了更高的要求应根据患者及手术的具体情况，选用合理的个体化麻醉方案 2024/7/2015麻醉方法的选择n根据患者病情及手术需要合理选择麻醉方法•  局麻显然要优于全麻 — 不需要使用许多掩盖震颤的全麻药物和神经肌肉阻断药，减少因药物间可能存在的相互作用而加重患者病情的可能•        局麻术后恶心呕吐很少发生，可很快恢复口服用药•        必须用全麻，应注意合理选用麻醉药物，术后可经胃管给予L—D0PA•        全麻复合硬膜外麻醉应用于胸腹部及以下部位手术是不错的选择   ⑴ 二者可取长补短，减少术中全麻药物的用量   ⑵ 降低药物带来的不良反应尽可能的缩短抗PD药物的停用时间   使患者能够较平稳的渡过围术期2024/7/2016　麻醉中应注意的问题　麻醉中应注意的问题n如患者接受全身麻醉,术中可通过鼻胃管给予L-DOPA(因L-DOPA是近段小肠吸收,只能口服或鼻胃管用药) 健康患者在麻醉苏醒时也会有一些病理性神经反射(包括伸展反射亢进、踝阵挛、Babinski反射、去大脑姿势) 。

n且全部麻醉或局部麻醉后寒战很常见n此外正常患者使用芬太尼后,也有肌强直发生这些均需与PD的症状相区别nPD患者全麻后更易有神志不清及幻想Golden等证实, PD 患者术后谵妄是正常老年患者的8倍,这导致了住院周期延长n避免麻醉术后恶心呕吐,以免影响术后继续抗PD用药2024/7/2017麻醉中应注意的问题 •        PD患者术后易发生吸入性肺炎及术后呼吸衰竭   — 有报道1例PD患者行脑室腹腔分流术后第6天，因支气管痰液阻塞而致呼吸停止•  拔管后喉痉挛也常发生，因此拔管前后应彻底清理呼吸道，动作要轻柔，最好在有一定镇静深度下拔管•  术后应尽快恢复服用抗PD药物麻醉中避免使用诱发和加重PD症状的药物2024/7/2018　术中需避免用及的一些药物 可引起帕金森综合征的药物包括利血平,神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类) ,胃复安,α-甲基多巴,锂,氟桂嗪等 利血平能阻断多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;丁酰苯类药物可阻滞下丘脑和黑质-纹状体系统等多部位的多巴胺受体,尤其是氟哌啶醇过量或长期应用可诱发锥体外系反应,撤药后症状虽可消失,但会造成对症状原因(是原发性PD或是服药后)的错误判断。

降压药可选择硝酸甘油 麻黄碱间接促进多巴胺的释放，术中也应避免使用 服用美多芭者避免用维生素B6、单胺氧化酶抑制剂 局麻药中不可加入肾上腺素,因其可增强外周多巴胺的β2肾上腺素能作用,影响心律及血压的稳定 需考虑药物的相互作用抗PD 药物司来吉兰是一种MAO I-B型抑制剂有报道,哌替啶与司来吉兰合并使用有激惹、肌强直、恶性高热发生正在应用MAO Is者用非甾体抗炎药更安全2024/7/2019　术前用药 抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托溴铵,能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻选用有中枢作用的抗胆碱能药,较不能透过血脑屏障的药物更合理2024/7/2020　静脉麻醉药 动物研究表明，硫喷妥钠降低多巴胺从纹状体的突触小体释放，这点是否有临床意义还不清楚目前尚无直接临床证据表明硫喷妥钠能加重帕金森症状 氯胺酮使交感反应更敏感，理论上禁用于帕金森氏病患者，但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害 近年来更关注丙泊酚的应用丙泊酚代谢苏醒快,理论上是一理想静脉的用药。

立体定向手术,如苍白球或丘脑底核切除术者，术前12～24 h需停用抗帕金森药物，诱发帕金森症状出现，借此指导手术定位来消除症状有报道丙泊酚引起拟行立体定向手术者的运动不能、震颤消失，导致手术取消现认为丙泊酚作用不可预测，不推荐用于此类手术2024/7/2021静脉麻醉药咪唑安定和依托咪酯是PD患者较为理想的静脉麻醉药2024/7/2022吸入麻醉药    吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂，临床浓度的吸入麻醉药可抑制突触再摄取多巴胺，从而增加其细胞外浓度    动物实验研究表明，挥发性麻醉药可影响自发性和去极化诱导的DA释放 2024/7/2023　吸入麻醉药 服用L-DOPA者，麻醉药如氟烷能增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，L-DOPA用后4 h内避免使用氟烷及环丙烷 新型吸入麻醉剂，如异氟烷和七氟烷，致心律失常作用弱，但因低血容量、去甲肾上腺素消耗、自主神经功能障碍及合并应用其他药物，可发生低血压溴隐亭、培高利特的血管舒张作用进一步加重低血压 2024/7/2024吸入麻醉药n安氟醚可能导致脑电图出现爆发性抑制，产生惊厥性棘波，也可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，→加重帕金森的临床症状2024/7/2025　神经肌肉阻滞剂 目前尚没有有关非去极化肌松药加重PD患者症状的报道。

阿曲库铵、顺式阿曲库铵的代谢产物N-甲基罂粟碱能激活α4β2 nAChRs, nAChRs的α4β2亚型及α7亚型激动剂对PD有治疗作用 而泮库溴铵及维库溴铵是nAChRs拮抗剂，其中泮库溴铵对α4β2 nAChRs拮抗作用更强 司可林可能会引起PD患者高血钾2024/7/2026　阿片类药物 阿片类药物引起的肌强直,可能与抑制突触前多巴胺的释放、调节基底神经节多巴胺受体等作用有关,小量纳络酮( 40 μg)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应极低剂量的吗啡可减少PD患者的运动障碍,而高剂量下增加其运动不能的发生 芬太尼可引发肌肉强直有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍避免哌替啶与司来吉兰合用 硬膜外应用阿片类药可以减少药物对脑基底节的作用,优于静脉途径最好选用脂溶性更强、作用于脊髓水平的芬太尼2024/7/2027病例分析 患者女，74岁，体重55kg因左股骨颈骨折，拟全麻下行全髋置换术 7年前被诊断为帕金森病、多发性脑梗前6年余口服美多芭，近半年来改服泰舒达（DA受体激动剂吡贝地尔）50mg，qd，7年来一直口服怡开240ug，bid。

术前访视：患者手脚细微震颤，HR90次/min，BP140/90mmHg,RR16次/min术前常规肝肾功能及其余各项检查大致正常2024/7/2028病例分析 手术当日晨放置鼻胃管入室时BP145/85mmHg,Hr98次/min，RR16次/min.麻醉诱导：地塞米松10mg，咪达唑仑2.5mg，依托咪酯16mg，维库溴铵6mg，芬太尼0.2mg静脉泵注异丙酚、维库溴铵，1%异氟醚吸入维持麻醉术中监测ECG、SpO2、ETCO2、T、经桡动脉监测有创BP 插管后3minBP由135/75mmHg降到95/50mmHg,HR62次/min，窦性心律不齐伴偶发室早予麻黄碱5mh iv，约1minBP骤升至249/127mmHg，HR131次/min立即经脉给予艾司洛尔10mg，2%异氟醚吸入，10min后BP,HR逐渐恢复到术前水平摆置右侧卧位时，BP降至82/40mmHg,予去氧肾上腺素50ug，BP恢复正常术中生命体征平稳，随访无特殊2024/7/2029病例分析n多巴胺受体激动剂（泰舒达）在激动纹状体内的多巴胺同时，外周D2样受体激活抑制了去甲肾上腺素释放，导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。

n麻黄碱使蓄积的NA大量释放诱发严重高血压应使用纯a受体激动剂n围术期这类患者改变体位时要缓慢，避免长时间站立症状严重者，术前应减少可能导致直立性低血压的药物，如利尿药、扩血管药、抗高血压药、三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂2024/7/2030麻醉选择 对帕金森病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，由于震颤和痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行 此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍，因此，选用气管内插管全麻为宜2024/7/2031 谢谢谢谢2024/7/2032 结束语结束语谢谢大家聆听！！！谢谢大家聆听！！！33。