缺血性心脏病的能量代谢治疗.ppt

缺血性心脏病的能量代谢治疗缺血性心脏病的能量代谢治疗 四川大学华西医院 祝烨心脏每天需要多少能量？心脏每天需要多少能量？•心脏每天需要消耗心脏每天需要消耗6公斤公斤ATP，相当于，相当于心脏自身重量的心脏自身重量的20-30倍；倍；•心脏每天约搏动心脏每天约搏动10万次，泵出万次，泵出1万公万公斤血液供应全身斤血液供应全身能量从何而来？正常状态下心肌代谢的底物选择正常状态下心肌代谢的底物选择5-8%20-50%50-75%  GLU GLU FFA FFA 正常情况下心肌细胞能量代谢特点正常情况下心肌细胞能量代谢特点 根据不同底物浓度根据不同底物浓度 选择不同供能底物选择不同供能底物 早起空腹早起空腹 39 39 60 60餐后餐后 100 0 100 0运动中运动中 77 21 77 21 运动后运动后 59 36 59 36  时间（时间（h h）） 血糖血糖mmol/lmmol/l 进餐进餐进餐进餐GLUGLU60-80mg/dl 心肌供能心肌供能底物底物的变化的变化FFA 每消耗每消耗1 1个个O O2 2分子分子 葡萄糖葡萄糖 游离脂肪酸游离脂肪酸 6 ATP 4.3 ATP ATP：：60—70%, 60—70%, 收缩收缩 10—25% 10—25%，， 离子运动离子运动 10—15% 10—15%，， 其他（动作电位）其他（动作电位） 正常状态下心肌正常状态下心肌能量分布能量分布 缺氧：心肌代谢变化缺氧：心肌代谢变化5-10%20-50%50-75%10-20% 正常情况正常情况低氧状况低氧状况 80-90%2-5%缺血状态下的心肌代谢ATPATP：：60—70%, 60—70%, 收缩收缩 10—25% 10—25%，， 离子运动离子运动 10—15% 10—15%，， 其他（动作电位）其他（动作电位）X X缺氧：心肌缺氧：心肌能量分布的能量分布的变化变化怎么办？怎么办？ 第第7 7版版 BRAUNWALD’S BRAUNWALD’S HEART DISEASEHEART DISEASE METABOLIC AGENTS. METABOLIC AGENTS. Agents Agents aimed at increasing the aimed at increasing the metabolic efficiency of metabolic efficiency of cardiac myocytes have also cardiac myocytes have also been studied in patients been studied in patients with chronic stable with chronic stable angina. Partial inhibitors angina. Partial inhibitors of fatty acid oxidation of fatty acid oxidation appear to shift myocardial appear to shift myocardial metabolism to more oxygen metabolism to more oxygen efficient pathways. efficient pathways. BRAUNWALD’S HEART DISEASE the 7th edition,Nov.2004:1306 缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗 每消耗每消耗1 1个个O O2 2分子分子 葡萄糖葡萄糖 游离脂肪酸游离脂肪酸 6 ATP 4.3 ATP 降低脂肪酸氧化降低脂肪酸氧化 刺激葡萄糖氧化刺激葡萄糖氧化优化心肌能量代谢优化心肌能量代谢乙酰辅酶乙酰辅酶A酰基脱氢酶酰基脱氢酶3-羟酰基羟酰基脱氢酶脱氢酶长链长链3-3-酮基酰基酮基酰基辅酶辅酶A A硫解酶硫解酶… C-CH2-CO-SCoA… CH-CH2-CO-SCoA烯酰水合酶烯酰水合酶线粒体线粒体线粒体线粒体 ß ß- -氧化链氧化链氧化链氧化链… CH=CH-CO-SCoAOH=O Gary Research. 2000;86;580  PDH3KATGary Research. 2000;86;580曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪调调节酶活性节酶活性 抑制脂肪酸氧化抑制脂肪酸氧化 调节葡萄糖代谢调节葡萄糖代谢 (3-kAT) (PHD) (3-kAT) (PHD)优化线粒体能量代谢优化线粒体能量代谢保护心肌细胞保护心肌细胞3-3-酮酰辅酶酮酰辅酶A A硫解酶硫解酶丙酮酸脱氢酶激酶丙酮酸脱氢酶激酶万爽力（曲美他嗪）万爽力（曲美他嗪）: : 独特的代谢作用机制独特的代谢作用机制Kantor PF, Lucien A, Kozak R, Lopaschuk GD. Circulation Res. 2000;86:580-588.曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪治疗稳定性心绞痛治疗稳定性心绞痛治疗稳定性心绞痛治疗稳定性心绞痛 •一项包括一项包括2323个临床研究和个临床研究和13781378例病人的荟萃例病人的荟萃分析分析•评价万爽力治疗稳定性心绞痛：与安慰剂对评价万爽力治疗稳定性心绞痛：与安慰剂对照，比较单用万爽力或与传统血液动力学药照，比较单用万爽力或与传统血液动力学药物联合应用的疗效物联合应用的疗效Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J. THE COCHRANE COLLABORATION:The Cochrane Library 2006, Issue 1 2005 Oct 19;(4):CD003614 心绞痛发作心绞痛发作 The Cochrane Collaboration, 2006减少硝酸甘油用量减少硝酸甘油用量The Cochrane Collaboration, 2006曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪治疗缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗缺血性心肌病万爽力降低缺血性心肌病患者死亡率万爽力降低缺血性心肌病患者死亡率及住院率的临床研究及住院率的临床研究Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.研究目的研究目的研究目的研究目的：： 研究设计研究设计研究设计研究设计：： 经过经过4 4年的长期治疗年的长期治疗, , 观察万爽力降低缺血性心肌病患者死亡率观察万爽力降低缺血性心肌病患者死亡率及住院率的效果。

及住院率的效果4848个月随机开放对照试验，共入组个月随机开放对照试验，共入组6161例严重的缺血性心肌病患例严重的缺血性心肌病患者者( (左室射血分数左室射血分数LVEFLVEF约为约为30%)30%)，患者被随机分为常规治疗，患者被随机分为常规治疗+ +万万爽力组爽力组(n=30)(n=30)和仅常规治疗组和仅常规治疗组(n=31)(n=31)评估方法评估方法评估方法评估方法：：患者在基线及每患者在基线及每6 6个月时评估，项目包括超声心动图、个月时评估，项目包括超声心动图、6 6分钟行分钟行走试验及走试验及C C反应蛋白反应蛋白研究结果研究结果研究结果研究结果：： 经经过过4 4年年时时间间的的治治疗疗，，与与对对照照组组相相比比，，万万爽爽力力能能显显著著降降低低全全因因死死亡亡率率达达56%(56%(P P =0.0047)=0.0047)，，同同时时显显著著减减少少因因发发生心力衰竭而导致的住院率达生心力衰竭而导致的住院率达47%(47%(P P =0.002) =0.002) Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.累计生存率累计生存率未住院患者未住院患者比例比例时间（月）时间（月）时间（月）时间（月）联合联合万爽力万爽力组组对照组对照组联合联合万爽力万爽力组组对照组对照组研究结果研究结果研究结果研究结果：： 万万爽爽力力显显著著提提高高左左心心功功能能，，纽纽约约心心功功能能分分级级(NYHA)(NYHA)明明显显改改善善，，运运动动耐耐量量也也明明显显提提高高，，6 6分分钟钟行行走走试试验验距距离离从从治治疗疗前前的的362+94362+94米米显显著著提提高高到到治治疗疗后后的的425+55425+55米米，，显显著著优优于对照组于对照组( (P P <0.01)<0.01)万爽力万爽力对照组对照组时间（月）时间（月）纽约心功能分级（纽约心功能分级（NYHANYHA））研究结果研究结果： 联合万爽力组在治疗联合万爽力组在治疗6 6个月后左室射血分数显著提高，个月后左室射血分数显著提高，并能一直维持并能一直维持( (P P <0.001)<0.001)，而对照组左室射血分数则持，而对照组左室射血分数则持续下降续下降( (P

而对照组则明显增加 (P P <0.001)<0.001)万万 爽爽 力力对对 照照 组组时间（月）时间（月）C C反应蛋白水平反应蛋白水平Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.研究结论研究结论 万万万万爽爽爽爽力力力力长长长长期期期期治治治治疗疗疗疗能能能能显显显显著著著著降降降降低低低低缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心肌肌肌肌病病病病患患患患者者者者的的的的全全全全因因因因死死死死亡亡亡亡率率率率及及及及心心心心衰衰衰衰住住住住院院院院率率率率，，，，明明明明显显显显改改改改善善善善纽纽纽纽约约约约心心心心功功功功能能能能分分分分级级级级及及及及运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量，，，，并并并并减减减减少少少少心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者的左室重构的左室重构的左室重构的左室重构万爽力显著改善稳定性缺血性心肌病患者万爽力显著改善稳定性缺血性心肌病患者万爽力显著改善稳定性缺血性心肌病患者万爽力显著改善稳定性缺血性心肌病患者的运动耐量、脑钠素与肌钙蛋白的运动耐量、脑钠素与肌钙蛋白的运动耐量、脑钠素与肌钙蛋白的运动耐量、脑钠素与肌钙蛋白T T T T血浆水平血浆水平血浆水平血浆水平•将将将将50505050名严重缺血性心肌病名严重缺血性心肌病名严重缺血性心肌病名严重缺血性心肌病(EF<35%)(EF<35%)(EF<35%)(EF<35%)患者随机分为万爽力患者随机分为万爽力患者随机分为万爽力患者随机分为万爽力组和对照组。

万爽力组在常规治疗基础上给予万爽力联组和对照组万爽力组在常规治疗基础上给予万爽力联组和对照组万爽力组在常规治疗基础上给予万爽力联组和对照组万爽力组在常规治疗基础上给予万爽力联合治疗，对照组仅继续使用常规药物治疗，治疗时间为合治疗，对照组仅继续使用常规药物治疗，治疗时间为合治疗，对照组仅继续使用常规药物治疗，治疗时间为合治疗，对照组仅继续使用常规药物治疗，治疗时间为6 6 6 6个月•对基线、治疗对基线、治疗对基线、治疗对基线、治疗1 1 1 1个月和个月和个月和个月和6 6 6 6个月时的患者情况进行评价个月时的患者情况进行评价个月时的患者情况进行评价个月时的患者情况进行评价( ( ( (超超超超声心动图与声心动图与声心动图与声心动图与6 6 6 6分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验) ) ) )•在入组及随访结束时测定患者血浆在入组及随访结束时测定患者血浆在入组及随访结束时测定患者血浆在入组及随访结束时测定患者血浆BNPBNPBNPBNP与与与与cTnTcTnTcTnTcTnT水平Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5.研究目的：研究目的：研究目的：研究目的：评价万爽力对缺血性心肌病患者运动耐量、预后标记物评价万爽力对缺血性心肌病患者运动耐量、预后标记物脑钠素脑钠素(BNP)(BNP)和心脏肌钙蛋白和心脏肌钙蛋白T(cTnT)T(cTnT)血浆水平的作用。

血浆水平的作用研究方法研究方法研究方法研究方法：：•万爽力显著增加运动耐量（万爽力显著增加运动耐量（6 6分钟步行距离）分钟步行距离），由基线时的，由基线时的355±4m355±4m增加至治疗结束时的增加至治疗结束时的417±3m(417±3m(P P <0.01)<0.01)，显著改善了患者的，显著改善了患者的NYHANYHA分级并提高了分级并提高了EFEF（由基线时的（由基线时的28%28%增加增加至至6 6个月随访时的个月随访时的32%32%）研究结论：研究结论： 万爽力显著改善严重缺血性心肌病患者的运万爽力显著改善严重缺血性心肌病患者的运万爽力显著改善严重缺血性心肌病患者的运万爽力显著改善严重缺血性心肌病患者的运动耐量并降低血浆动耐量并降低血浆动耐量并降低血浆动耐量并降低血浆cTnTcTnTcTnTcTnT和和和和BNPBNPBNPBNP水平Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5.v 抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化，使心脏能抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化，使心脏能量代谢达到最佳化；量代谢达到最佳化；v曲美他嗪（万爽力）曲美他嗪（万爽力）与传统抗心肌缺血治疗药物不与传统抗心肌缺血治疗药物不同，通过非血流动力学机制，作用于线粒体水平，直同，通过非血流动力学机制，作用于线粒体水平，直接细胞保护作用；接细胞保护作用；v减少细胞酸中毒，减少细胞内钙超负荷，减少自由减少细胞酸中毒，减少细胞内钙超负荷，减少自由基损害；基损害；v是抗心肌缺血传统治疗的重要补充。

是抗心肌缺血传统治疗的重要补充缺血性心脏病的能量代谢治疗缺血性心脏病的能量代谢治疗 谢谢谢谢! !。