AHA胸痛评估和诊断指南2021（第六部分）.docx

AHA胸痛评估和诊断指南2021 （第六部分）概要对无已知CAD且处于中高风险（图12 ）的患者,进行诊断评估的方 法，应以实现高质量成像的能力，以及当地的可及性和专业知识为指导 中高危患者的阻塞性CAD发生率（~10%~20% ）和临床事件风险 （~1%〜2%每年）适中（1,5,8,77-80 ） e CCTA对＜65岁且未采用 较佳预防性治疗的患者更可取,而负荷测试对N 65岁的患者可能更有利， 因为后者发生缺血和阻塞性CAD的可能性更高（34-36,81-83 ）尽管 之前的指南支持对稳定性胸痛的患者直接转诊至ICA，但当代RCT支持可 以使用CCTA （1 , 84 ）或非侵入性负荷测试（34,35 ）安全地对择期冠 脉造影的候选者进行分类给定测试方式的患者特征和现有禁忌症（表5和6）在选择诊断测试 时应予以考虑肥胖患者,尤其是病态肥胖患者（体重指数〉40 ）,成像 检查可能具有挑战性，需要仔细考虑可用的设备在肥胖患者中，对比剂 增强有助于提高成像质量在某些患者中，进行运动测试可能很重要，以 便收集有关运动的血流动力学或症状反应的数据在选择进行负荷成像的 能够运动的患者中，为改善测试的诊断和预后信息，运动测试优于药物负 荷。

尽管PET和SPECT被归为一组，但PET提高了诊断和预后性能， 尤其是当可以对MBF进行定量评估时（36-39 ）o无论进行何种测试，对有症状患者进行评估的首要目标，是确定那些 患者将受益于GDMT，如2014年SIHD指南、2018年降低胆固醇指南3. 对于新发或复发胸痛症状的患者，可以使用CCTA表征CAD的 进展(即新的或恶化的狭窄，或更广泛的非阻塞性动脉粥样硬化斑块) (43,44)使用CCTA检出的非阻塞性CAD，通常会导致迅速启动和 强化预防和抗缺血治疗(45-50 )o CCTA和ICA确定的阻塞性CAD之 间存在高度的一致性(33 , 51・55 )CCTA确定的左主干狭窄(非阻塞 性和2 50%狭窄)与CAD事件高风险相关( 56,57 )冠脉血运重建 为左主干CAD患者带来生存获益(58 )根据RCT ,在1-2年的近期随 访中，左主干CAD患者的主要临床结局，CABG与PCI相似，尽管PCI 后再次血运重建率更高(58 )o4. CCTA已被证明可准确评估自体血管CAD和旁路移植血管的通 畅性，与ICA具有较高的准确性(-96%)和一致性(82%->93%);如 果这些信息在就诊时已知，评估近端大支架(Z3 mm )的通畅性也可能 有用(9-13 )o几项RCT评估了 FFR-CT与侵入性FFR的一致性(59-62 )。

与侵入性FFR相比，FFR-CT的诊断敏感性和特异性较高 (>90%) ( 32,60)负荷测试5 .观察性研究结果表明，PET和SPECT MPI显示有中重度缺血的 患者，通过早期冠脉血运重建可以改善结局(20,34,63-65 )o与接受 药物治疗的患者相比,PET示有中重度缺血(>10%的心肌缺血)、接 受PCI治疗的患者，报告心绞痛有所改善(20 )来自SIHD治疗策略 试验的预设子研究，也评估了静息/负荷核素MPI在评估已知CAD患者 残余缺血严重程度中的作用，这些患者单独接受药物治疗或与血运重建联 合治疗(1Z14-18).CMR的临床试验包括了阻塞性CAD亚组，其中MR-IMPACT和 MR-IMPACT2研究中分别含有76%和49% ,显示出与负荷SPECT MPI大致相当的诊断准确性(23,24)几项大型的多中心注册研究显 示，负荷CMR能有效地对已知CAD患者进行风险分层(27-30 )在 一项纳入了 2,496名有CAD病史患者的多中心注册研究中,负荷CMR 异常组死亡率风险增加了近2倍(27)根据SPINS注册研究(美国的 负荷CMR灌注成像)，已知冠心病并伴有MPI缺血和晚期包强化瘢痕 形成的患者，其CV死亡或非致命性MI的相对危险度为1.5至2.1 ( 30 )。

患者的预后因负荷超声心动图上可诱发的室壁运动异常的范围和严重程 度而恶化(66,67 )最近的RCT证据支持负荷超声心动图在指导临床决 策方面的作用根据ORBITA(稳定型心绞痛较佳药物治疗的客观随机双 盲研究)试验，与安慰剂相比，接受PCI治疗的单支血管CAD患者的 负荷超声心动图室壁运动评分降低更大(p<0.0001 ) ( 68 )O在二级分 析中，基线负荷超声心动图室壁运动评分，与PQ后6周随访时，改善 心绞痛的疗效之间存在相互作用(69 )也就是说，与安慰剂组相比，室 壁运动评分21的PCI治疗患者更多无心绞痛6. 证据支持PETMPI提高诊断准确性对已知CAD患者有帮助在对 322名已知CAD有症状患者的RCT中，与SPECT MPI相比，低风险和 高风险负荷PET发现，与ICA检查率的降低和升高相关(p=0.001) (37 )在这项试验中近1/5的低风险SPECT MPI表现患者接受了 ICA , 这一比例是负荷PET MPI的两倍多基于这些证据,当两者都可用时， PET 优于 SPECT7. 对CAD和稳定性胸痛患者的观察性研究表明，跑步机运动测试可 通过评估症状与分级负荷测试的关系而有用，从而有助于确认心绞痛的诊 断；评估症状严重程度；并选择适当的管理：药物治疗、血运重建和/或心 脏康复（4,38-40 ）。

二级诊断测试：用于评估血管区域血流或血管特异性缺血8. MBFR的测量值降低时，反映心外膜冠脉和/或微血管床内的血流 异常，并独立预测主要CAD事件的风险这可以通过PET（ 31,70,71 ） 或CMR （ 28 ）有效实现正常的MBFR可能有助于排除高危解剖结构， 但水平降低可能会更好地估计病变的范围和严重程度在存在非阻塞性 CAD的情况下，MBFR降低可能意味着冠脉微血管功能障碍，尤其是在 女性中（70 ）5.2.1.1既往CABG手术后稳定性胸痛患者既往CABG后有稳定性胸痛患者的推荐CORLOE推荐1C-LD1 .对于既往接受过CABG且表现为稳定性胸痛的患者， 其非侵入性负荷试验结果显示中度至重度缺血，或者 对于那些怀疑有心肌缺血但负荷试验结果不确定，非 诊断性的患者，推荐进行ICA来指导治疗决策⑴2aC-LD2.对于既往接受过CABG且表现稳定性胸痛的患者， 怀疑有心肌缺血，为了评估心肌缺血或移植血管是否 狄定或闭塞，进行负荷成像或CCTA是合理的（$心）对于有稳定性胸痛的既往CABG患者，重要的是评估药物治疗并优 化所有指南指导的治疗（1 ）o ICA可用于指导药物治疗未改善的频繁心 绞痛患者的治疗决策（1-9）。

在优化药物治疗后症状确实改善了的患者 中,负荷试验可用于评估心肌缺血的程度并确定哪些患者可能受益于ICA （6,10）CCTA也可用于检测移植血管通畅性，但在评估既往CABG患 者的自体冠状血管狭窄方面通常不太可靠，因为存在高度的非诊断性节段 （8-15）推荐特定的支持文本1. 既往有CABG且出现稳定性胸痛的患者有负荷测试特征,这可能表 明严重缺血性心脏病的可能性很大,如负荷ECG检查结果,包括低负荷 或持续康复时ST段压低2mm ,运动诱发的ST段抬高或运动诱发的 VT/VF ,严重的负荷诱发的左心室收缩功能障碍，负荷诱发的包括210% 心肌的灌注异常，或负荷诱发的左心室扩张在这些先前有CABG和高 风险影像学特征的患者中，如果这些患者适合、并且是冠脉血运重建术的 候选者，则转诊ICA是合理的（1-7 ）既往CABG出现稳定性胸痛的 患者，可能具有对心肌缺血存在模棱两可或无法诊断的负荷成像特征模 棱两可或无法诊断的负荷测试可能是由于患者的体型、心率不足或欠佳、 心律失常（如心房颤动）、左束支传导阻滞或患者移动造成的对于这些 患者，当血管造影结果很可能影响治疗决策时，进行ICA是合理的（1 ）。

2. 由于自体冠脉或旁路移植血管中动脉粥样硬化的进展，既往CABG 患者可能会出现由心肌缺血引起的稳定性胸痛在这些患者中，非侵入性 负荷成像测试是合理的，可以识别缺血心肌区域，这将进一步指导有指征 患者进行血运重建此外，负荷成像还有助于对患者进行分层,以确定严 重缺血性心脏病的可能性程度，这将有助于做出治疗决策（8・10 ,12-14 ）与ICA标准相比，CCTA具有很高的准确性，检出移植血管完 全闭塞的灵敏性和特异性分别为99%和99% （20）o此夕卜，与自体冠状 血管相比,CCTA是评估旁路移植血管的理想选择，因为这些血管的尺寸 较大、血管钙化较少和这些血管的运动减弱，93% -100%的患者成功评 估了旁路移植血管（15）对于稳定性胸痛，且先前已知有临界性移植血 管狭窄，或怀疑有新的移植血管狭窄的患者，CCTA可用于评估移植血管 通畅性，但由于高度的非诊断性节段,CCTA对评估该人群的自体冠状血 管狭窄不太可靠（8-15）5.2.2已知非阻塞性CAD患者出现稳定性胸痛对己知非阻塞性CAD表现为稳定性胸篇愚者的推荐 支持这些推尊的参考研究总结于敌据补充34和35中CORLOE推荐指征诊断检嬲•选择湾当的检洌解剖检测2aBNR1.对于已知非阻塞性CAD且有程定性胸癌的愚者. 为了确定动脉粥样硬化斑块负荷和是否进展为阻 塞性CAD以及指导治疗决策.进行CCTA是台理 的3）・2aB-NR2.对于根据CCTA己知冠脉快¥ 的息者，为诊断血首特异性缺血，并指导送行1CA的快策， FFR是有用的（8-14）.员荷试验2aC I J)3-对于伴有程定性龄症状的广泛非阻塞fl CADS. 者.对心肌除血的诊断.员荷成像（PETSPECT、 CMR或超产心动图）是合理的（15-24 ）.概要对于已知非阻塞性CAD （管腔狭窄1%-49% ）的患者，CCTA可用 于检测新的或恶化的阻塞性狭窄、动脉粥样硬化病变进展，以及识别高风 险斑块特征，例如低密度斑块或正性重塑（1 .2,5-7,25）（图13 ）。

同 样，负荷成像检测心肌缺血是合理的,可以帮助指导缺血负荷的进一步管 理和治疗（15・24）无论进行何种测试，对已知非阻塞性CAD有症状患者进行评估的首 要目标，是确定那些能从强化预防性治疗获益的患者，如2018年降低胆 固醇指南和2019年预防指南所定义的（26-29 ）对于这种评估，患者 应在确定心脏测试方式的最终选择之前参与一个共同决策的过程，并指导 治疗决策的路径推荐特定的支持文本解剖测试1 .动脉粥样硬化是一种进行性疾病，会随着时间的推移而恶化（1 ）, 非阻塞性CAD 一致被确定为ACS的前兆（3-6）根据PROMISE试 验，在大约2年的随访期间，非阻塞性CAD与MACE风险增加3倍相 关（3 ）SCOT-HEART和PROMISE试验的其他分析表明，高风险动 脉粥样硬化斑块特征与非阻塞性CAD患者的MACE风险升高有关 （4,5）CCTA通常可识别非阻塞CAD患者,并可进一步确定斑块内的 成分改变（即非钙化斑块）和正性重塑（4,5,7,25,30 ）这些斑块特征与 诱发的缺血相关，被确定为ACS的前兆，并可独立预测MACE （5,6,31 ）最近，Williams等人报道，对于非阻塞性CAD患者，低衰减斑 块负荷与MI事件增加6倍以上有关（4 ）。

2. RCT表明，与侵入性FFR相比，在CCTA上FFR-CT除阻塞性CAD外提高了诊断准确性（12,13）多国注册研究已经检查了 FFR-CT 的使用，以推动有关后续ICA使用的临床决策，以及FFR-CT阴性患者推 迟冠脉血运重建的安全性（8-11 ）o根据ADVANCE （评估非侵入性FFR-CT在冠脉护理中的诊断价值）注册研究,。