早泄诊断和治疗指南.doc

2013版中国早泄诊断治疗指南早泄（premature, PE）是男性常见的性功能障碍疾病已经成为泌 尿外科和男科临床诊疗中最为常见的疾病之一随着我国社会经济水 平的不断提高以及人们对性认识的变化，性生活质量越来越受到人们 的关注和重视早泄困扰很多男性患者，民间存在着对早泄的各种不 同认识和治疗方法，因此，有必要提高对早泄的统一认识和规范其临 床治疗方法早泄的临床诊疗工作将成为我国男科临床工作的重要问 题之一本指南为临床医师选择合理的诊断方法及治疗手段提供相应 的指导一、早泄定义与分类（一）定义关于PE的定义，至今没有达成一个共识《精神疾病诊断和统计手册IV-正文修订版》（Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision, DSM- IV -TR)⑴中定义PE为“总是或经常在插入阴道前、插入时或刚刚 插入阴道后，即在极小的性刺激下不为所愿地射精临床医生必须考 虑到可影响兴奋期持续时间的各种因素，如年龄、对性伴侣的新鲜感、 性交环境改变，以及近期性交频度等”《射精障碍的指南》(Guidelines on Disorders of Ejaculation)⑵ 中指出PE是指“在阴茎插入阴道之前不能在充足的时间内控制射 精”。

《早泄的药物治疗指南》(Guideline on the PharmacologicManagement of Premature Ejaculation)认为 PE 即指“射精发生在 个人期望之前，不管是插入前还是插入后，并导致对方或双方的苦恼” [3]o以上的定义没有是循证医学基础的，目前临床上已不推荐使用，但是 所有的定义都包括3个要素：①射精的潜伏期短；②控制射精能力 差；③性满足程度低国际性医学会(International Society for SexualMedicine ISSM )从循证医学的角度上指出早泄的定义应包括以 下三点：①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内； ②不能在阴茎全部或几乎全部进入阴道后延迟射精；③消极的个人精 神心理因素，比如苦恼、忧虑、挫折感和(或)逃避性活动等该定 义仅限应用于经阴道性交的原发性PE男性，已发表的客观数据还不 足以对继发性PE做出循证医学的定义⑷因其具有循证医学基础，目前临床上推荐使用该定义二) 早泄的分类早泄作为一种综合征，学者曾把早泄分成原发性早泄和继发性早泄两 大类近来，有学者提出与原发性早泄和继发性早泄截然不同的两种 早泄综合征。

这两种早泄综合征均有正常射精潜伏期，常会出现正常 的射精表现，故常被视为非病理综合征⑸现综合四种早泄的表现将 其分为原发性早泄、继发性早泄、境遇性早泄和早泄样射精功能障碍 [6-8]o1. 原发性早泄(lifelong PE) 原发性早泄少见，难以诊断，特点是：(1) 第一次性交出现；(2) 对性伴侣，没有选择性；(3) 每次性交都发生过早射精2. 继发性早泄(acquired PE) 继发性早泄是后天获得的早泄，有明确的生理或者心理病因特点是：(1) 过早射精发生在一个明确的时间;(2) 发生过早射精前射精时间正常；(3) 可能是逐渐出现或者突然出现；(4) 可能继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病⑼或者心理疾病等3•境遇性早泄(natural variable PE) 国内也有学者将此类早泄称为“自然变异性早泄”此类患者的射精时间有长有短, 过早射精时而出现这种早泄不八定都是病理过程具体特点是：① 过早射精不是持续发生，发生时间没有规律；②在将要射精时，控制 射精的能力降低，但有时正常，这点不是诊断的必要条件4.早泄样射精功能障碍(prcmuturc-likc ejaculatory dysfunction) 此类患者射精潜伏吋间往往在正常范围，患者主观上认为自己早泄，此类早泄不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心 理障碍或者与性伴侣的关系问题。

此类早泄的特点是：(1) 主观认为持续或者非持续射精过快；(2) 患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精焦虑；(3) 实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长；(4) 在将要射精时，控制射精的能力降低；(5) 用其他精神障碍不能解释患者的焦虑二、早泄流行病学与病理生理（一）患病率由于对PE认识的不同、PE定义的变化以及PE患病率数据的搜集方 式（如基于人群、自我报告或基于临床等）的不同，目前尚缺乏PE 患病率的循证医学数据不同地理、文化环境、宗教信仰、种族和社 会地位、政治影响力等背景可能影响PE的患病率⑼评估早泄流行 病学的主要问题是在各种研究中缺乏准确的早泄定义时间3目 前，各种早泄的流行病学研究显示，早泄是最为常见的性功能障碍疾 病，患病率为20%~30% 早泄患病率的临床资料差异较大，有资料显示早泄的患病率最低为4%[1M5],最高为66% [16\目前尚缺乏 我国大样本PE患病率情况的调查研究资料，缺乏不同地域、不同职 业之间大样本比较PE患病率的报告二）病理生理学以前认为PE可能是心理和人际因素所致[,7\近年研究表明PE也许 是躯体疾病或神经生理紊乱所致而心理/环境因素可能维持或强化 PE的发生[17]o龟头高度敏感网、阴部神经在大脑皮层的定位⑲、中 枢5-疑色胺能神经递质紊乱r 勃起困难凹、前列腺炎⑵创、某些 药物因素血切、慢性盆腔疼痛综合征测、甲状腺功能异常凶⑹均可能 是PE的发生原因。

但目前缺乏大样本和循证医学的证据支持PE可能与遗传因素有关，但仍需大样本的研究调查来证实这种观点[31]（三）PE对患者和伴侣生活质量的影响随着人们对性观念认识的的变化，PE对患者和伴侣生活质量（quality of life, QoL）的影响日益受到重视PE导致患者精神 苦闷、焦虑、尴尬和抑郁等，可影响性欲望、牛活情趣和伴侣的关 系 ⑶罰目前我国很大一部分患者由于各种因素的影响而未能及时 就诊，应鼓励患者和伴侣共同就医，讨论PE问题和改善性生活质量, 从而提高患者和伴侣的生活质量三. 早泄诊断PE诊断主要依据病史和性生活史⑶③，其中病史包含一般疾病史以 及心理疾病史根据病史应将PE分类为原发性或继发性，PE是否是 情境性的（在特定环境下或与特定伴侣）还是一贯性的应关注IELT、 性刺激程度、对性生活和QoL的影响，以及药物使用或滥用情况部 分勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）患者会因难以获得和 维持勃起而产生焦虑，进而罹患继发性PEPE定义有多项重叠之处，包括三项基本要素（表5-1）,致使其诊断具有多维性昭表5-1 不同PE定义的基本要素依据IELT评价的射精时间自我控制感苦恼、射精功能障碍相关人际交往困难(-)阴道内射精潜伏期PE和非PE男性IELT有部分重叠[3M0],单独采用IELT并不足以界定 PEo另外，人为测定IELT还会对射精自我控制感产生显著的直接影 响，但却不会对射精相关个人苦恼或性交满意度产生显著的直接影响 ⑷此外，射精自我控制力对射精相关个人苦恼和性交满意度均有显 著的直接影响(两者•均可直接影响射精相关人际交往困难)。

临床实践中，单用IELT诊断早泄的敏感性为80%,特异性为80%[42]o 如联合使用IELT与射精控制力和性交满意度以及个人苦恼和人际交 往困难中的某一条报告结果(patient-reported outcome, PRO)时, 可使诊断的特异性达到96%丽然而，秒表测定IELT仍是临床试验 所必需的二)早泄评估问卷调查表 由于评价PE的需要，多项基于PROs应用的问卷应运而生沏，并基本 能够鉴别出PE患者和非PE人群，主要包括早泄诊断工具、阿拉伯早 泄指数及中国早泄问卷调查表尽管这些问卷工具使PE药物研究方 法学简化了许多，却仍需开展更多的跨文化研究来验证其有效性1・ 早泄诊断工具 (premature ejaculation diagnostic tool, PEDT) 基于美国、德国和西班牙焦点小组和访谈法的五项问卷，评价控制力、 频率、最小刺激、苦恼和人际交往困难沁狗2.阿拉伯早泄指数(arabic index of prematuree jaculation, AIPE) 产生于沙特阿拉伯的七项问卷，评价性欲、完成充分性交的坚硬勃起、 射精时间、射精控制力、患者及伴侣满意度、焦虑或抑郁徊。

其他用于表述PE特征及确定疗效的量表还包括：早泄谱(premature ejaculation profile, PEP)「⑴、早泄指数 (index of premature ejaculation, IPE)两和男性性健康问卷勃起功能障碍部分(male sexual health questionnaire ejaculatory dysfunction, MSHQ-EjD) t49],但其在日常临床实践中的作用仍未确定3・中国早泄指数见附表1 三) 体格检查和辅助检查PE患者的体格检查包括生殖、血管、内分泌和神经系统，以筛查与PE或其他性功能障碍相关的基础疾病，如慢性疾病、内分泌疾病、 自主神经病、Peyronie病（阴茎硬结症）、尿道炎、慢性前列腺炎 等实验室检查或神经生理检查并不常规推荐采用画此外，患者及 配偶性心理及相关心理疾病评估也非常重要四）PE诊断指南PE诊断的循证水平与推荐级别见表5-2 表5-2 PE诊断的循证水平与推荐级别推荐证据水平分级推荐级别PE诊断和分类应依据病史和性生活史确定 la A对IELT、自我控制感、苦闷、人际交往困难和射精功能障碍进行综合评价测定 IELE: 2a B临床工作中应用自我估算法，而临床试验中采用秒表 测定法患者报告结果（PROS）能够鉴别出PE男性，但在推荐 3 CPROS应用于临床之前还需开展更多的研究体格检查是PE最初评价所必需的，以便鉴定与PE或 3 C其他性功能障碍，尤其是与ED有关的基础疾病实验室或神经生理检查只应在病史或体格检查特定结 3 C果指导下完成指定检查，一般不推荐常规进行。

四、早泄治疗成年男性受射精过快所困扰，其中不少情况是由于心理因素引起，因 此其治疗方法应包括性生活指导和心理干预，如减轻操作焦虑、提高 自信心等⑸罰在开始治疗pg前，应充分评估患者阴道内射精潜伏 期(IELT)、PE发牛.持续时间及类型，这有利于早泄的个体化治疗, 同时还要明确是否伴有ED或其他性功能障碍，对合并ED、慢性前列 腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲状腺功能亢进等相关疾病，需首先 或同时进行治疗血55］o多种行为技术已证明治疗PE有效，但行为疗法费时，需要性伴侣的 配合和帮助，实施有一定难度，且远期疗效尚不明确因此在原发性 PE中，行为疗法不推荐作为一线治疗，而当患者拒绝药物治疗或难 以耐受药物引起的不良反应可考虑使用［5b53>r，r-o药物治疗是PE治疗的首选，目前选择性5-轻色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)和局部麻醉 药物(topical anaesthetic)治疗原发或继发性PE均有不同疗效 对于难治性或特别严重的PE忠者(IELT<60秒或插入阴道前即射精), 口服ssris联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效，明显优 二匚* — J厶心⑸，53-55］。

同样，药物治疗PE的远期疗效仍有待继续研究一）心理/行为治疗 心理/行为干预的目标是帮助患者和性伴侣改善射精控制能力，具体 包括：①学会控。