482例上消化道异物内镜下取出分析.doc

482例上消化道异物内镜下取出分析王伟飞（义乌稠州医院消化内科，浙江 义乌）【摘要】目的探讨上消化道异物取出的方法、技巧、异物钳等器械的选择及经验方法对 482例上消化道异物，采用电了•胃镜进行真视下对于不同异物采用不同异物钳及方法肓接取 出或加用透明帽及异物防护罩等结合取出异物结果416例胃接成功取出异物，60例在透 明帽或异物防护罩下取出，6例失败结论内镜治疗上消化道异物安全、快捷、经济、成 功率高，对于不同性质形状的异物选择相对的异物钳可以大大提高手术成功率，特别是透明 帽及异物防护罩在锐利异物的取出中成功率更高、安全性更好关键词】异物;上消化道;治疗;透明帽;异物钳;异物防护罩上消化道异物是消化系统疾病中一种常见急症，部分患者需急诊处理，其好发于小儿、 犯人及老年人的患者，对于不能自行排出的异物，传统方法以手术治疗为主，需住院治疗，并 发症多且费用高随着内镜技术的口益发展和设备普及，消化内镜介入治疗以其安全、快捷、 经济、成功率高、病人痛苦小等特点，成为上消化道异物首选的治疗方法但对于部分食管 上端及锐利异物的取岀仍然有较大的困难并易出现并发症我院自2001—2014年对482 例患者施行内镜下上消化道异物取出术，I•二指肠异物1例（0.2%）,食管异物216例（44.8%）, 胃内异物265例（55%） , 416例真接成功取出异物，60例在透明帽及异物防护罩下取出， 6例失败转外科手术治疗。

现总结报告如下1资料与方法1.1 一般资料 木纟R共482例，男348例，女134例;年龄2〜85岁，平均36岁，5岁 以下72例，60岁以上的138例，犯人134例异物种类为锋利类,138例，食团类86例 10CM以上异物36例，其他类222例食管异物216例，胃内异物265例，卜二指肠异物 1例分别有硬币、骨头、鱼刺、义齿、金属钉、巧克力团、钥匙、钮扣、戒指、筷了、牙 刷、刀片、电动刀头、木头片、钢针、缝衣针、牙签、蛔虫、带铝箔药片、食团、胃石、枣 核、剪刀、陶瓷片、打火机等，吞入异物时间分别为半小时到28夭不等1.2异物取出方法1.2.1术前预备及用药术前通过具体询问病史，了解吞入异物的时间、数量、性状， 初步判断是否适合内镜取异物结合体检及常规X线透视、摄片及吞饮挂棉试验检杳，主 要观察三点:一是判断异物的位置，如异物到达卜二指肠降段以下时，胃镜无法接近异物，不 应再进行内镜取异物的尝试;二是判明异物嵌顿的状态，如异物纵轴的方向、特别是是食管 异物要判断与消化道管壁的关系等;三是排除穿孔，当尖锐异物穿透消化道管壁或刺入管畢 外组织、器官时，应视为胃镜取异物的禁忌证X线检杳时尽量采取吞服稀饮或泛影葡胺造 影，最大限度地减少因饮剂覆盖异物导致取异物时视野不清晰。

明确患者无胃镜检杳绝对禁 忌证一般患者取异物前要禁食6〜8h,对情况紧急者，也可随到随取，术前需做好解帑工 作，让家屈陪同，消除其恐惧心理，所有让其口服盐酸利多卡因胶浆1支（10ml）,以麻 醉咽喉部，消除胃内一部分泡沫，以利于视野清晰其中136例在普通胃镜下治疗，346 例患者在全麻无痛胃镜下治疗，术中全程监测心电及血氧饱和度1.2.2器械方面：ALYMPUS-160胃镜，术前常规备通畅气道抢救设备，以防较小异物 取出过程中滑入呼吸道并且根据异物的种类选择合适的器械，如普通活检钳，齿鼠钳、圈 套器、套篮、5抓钳、W型异物钳、鳄齿钳、碎石器、橡胶头异物钳、还有透明帽和异物防 护罩等1.2.3治疗方法所有病例治疗均在电了胃镜真视下进行，按常规插入胃镜，发现异物 后停止进镜，尽最显露异物，根据异物的形状、位置选用合适的异物钳钳夹住异物一端后随 胃镜一起退出对于异物锐利，易滑落的，嵌顿位置较高致视野不清晰的异物、取出危险性 大的异物使用透明帽及异物防护罩下取出法如已证实消化道穿孔或界物锐利、体积较大、 无法有效钳取的，不要勉强内镜试取，转外科手术治疗或上级医院进一步诊疗钳取异物器 械根据异物的性状而定，如普通活检钳，齿鼠钳、圈套器、套篮、5抓钳、W型异物钳，鰐 齿钳，碎石器，橡胶头异物钳等。

2结果482例患者中，其中416例直接取出;60例患者应异物较锋利并且位置不好，多为鱼刺、 鸡骨、钢乍T、刀片、缝衣针、牙签、刀片、陶瓷片、电动刀头等异物，胃镜胃视下视野不清 晰，异物钳操作空间小，加用透明帽或异物防护罩后视野清晰，并且在操作过程中可以大大 防止划伤消化道粘膜减少并发症顺利取出异物54例;6例未成功，其中2例犯人吞入锋利 木头段时间过久两端已经深入食管壁中伴有食管黏膜糜烂水肿出血，且X线检查提不位于 主动脉弓水平，术中发现其固定较紧，考虑容易出现大出血转上级医院治疗;2例患者为犯人, 吞入剪刀24小时后，应异物形状较复杂，反复以异物钳抓取后在冋拉过程中不能通过贲门, 最示转外科手术2例犯人吞入钢针长度大于20CM,并且一端扎入胃壁内，在取出过程中 无法把异物拉出咽喉部，最示转外科手术治疗取出异物种类分别是：（1）食物：包括骨头、 鱼刺、食物团、胃石、枣核、巧克力团、蛔虫等;⑵玩具:包括硬币、金属钉、钮扣等;（3） 不小心吞下的有义齿、带铝箔药片、牙签、缝衣针；（4）故意吞入的异物，如钥匙、戒指、陶瓷 片、电动刀头、筷了、牙刷、刀片•、木头片、钢针、剪刀、打火机等木组经内镜取上消化 道异物病例中上要的并发症为食管及咽部黏膜擦伤，术麻一般可不予特殊处理，部分病例给 予制酸剂、止血剂及黏膜保护剂口服，木组病例未出现大出血、穿孔、临近器官损伤等严重 并发症。

3讨论3.1上消化道异物内镜处理的安全性 上消化道异物，尤其位于食管的异物，国内外 学者多主张尽早取出木482例上消化道异物患者，十二指肠异物1例（占0.2%）,食 管异物216例（占44.8%）,胃内异物265例（占55%） , 476例经消化内镜下安全取出, 成功率99%,未出现大出血、穿孔、邻近脏器损伤等严重并发症，其中因位置较高，视野 不淸晰，或常规钳取易出现严重的并发症的患者60例使川透明帽及界物防护罩辅助后•成功 取岀异物（占T2%）,使用了透明帽及异物防护罩后大大增加了异物取出的成功率，减少 了大出血、穿孔及对邻近组织的医源性损伤的并发症3.2影响上消化道异物内镜处理成败的因素术前准备：术前通过具体的病史了解患 考对内镜操作的耐受程度及心理状态，给患者做好解释T作，告知患者异物在食管内的危害 及异物取出过程是安全的，对大多数患者部可以给予一定镇静药物采取全身麻醉的方法以减 少因患考不能配合，导致操作过程中的意外发生此外，结合X线透视，判定异物的数最、 性状、位置、异物纵轴方向与消化道管壁的关系，锐利异物更应了解异物嵌顿的位置与周围 脏器的关系，依此预备好合适的钳取器械术者应具备丰富的消化内镜操作经验，技术娴熟, 动作准确、轻柔，遇到意外情况要冷静，反应迅速，及时采取合适的处理方法。

特别是对于 不同界物选择不同异物钳及方法盲接取出或加川透明帽及界物防护罩应具备丰富的实践经 验食管异物应行内镜下急诊治疗已经得到大家的认同并积极开展，食管硬币即使可能经胃 肠道排除，但很多学者近年研究证实了其危害性，现主张对于误吞的硬币也应尽尽用消化内 镜取出，笔者在木纟R病例当中对48例误吞硬币的5岁以下幼儿全部使用W型异物钳部可 以非常安全及迅速的取出，证实W型界物钳钳在硬币的取出中有绝对优势另外笔者在绝 大多数长条型异物的取出中基木上用的是圈套器，因为圈套器有套取方便、牢固等优点，证 实圈套器对于长条熨异物的取出中有绝对优势对于大多数的上消化道异物取出多不太困 难，此技术已经得到广泛的推广和应用但笔者在临床工作中发现有三类上消化道异物在取 出过程中较为困难或风险较大：（1）食管入口处异物，内镜下观察不清晰，异物钳不易打开, 钳取异物的过程困难;⑵两端锐利且较长的异物或多麟角的锋利异物，容易双双刺入粘膜及 钳取过程中容易对邻近组织的医源性损伤，英至引起穿孔大出血等;（3）部分异物在钳取冋拉 过程中容易滑落，特别是在食管入口处，且容易误吸导致更严重中的气管异物近年来对于 以上异物由于透明帽及异物防护罩的广泛应用，其安全性基木得到认同。

对于以上比较困难 的食管异物，首先可以使用透明帽示使食管壁扩张，视野清晰，异物钳可以在透明帽内张开 并钳取异物，大大减轻操作难度，减少操作时间对于两端均刺入食管的锋利性异物或多麟 角锋利的上消化道异物，除了以上介绍的使用透明帽辅助取出外还可以使用异物防护罩辅助 取出，特别是对多麟角的锋利性异物,如果异物在食管滞留的可以用钳夹器械抓牢异物一角, 跟着胃镜慢慢送入胃腔，然后可以在胃腔内重新调整抓取角度后，特别是在和胃镜一起退出 通过贲门处时尽量把异物防护罩张开包着异物，这样在取岀过程可有效避免对邻近组织的医 源性损伤，并且可以顺利通过食管入口如果异物已经在胃腔的那么可以直接在内镜直视下 调整好抓取角度，尽量把锋利角朝上，在退出过程中通过贲门时也是尽量把异物防护罩张开 包着异物，一起随胃镜退出就行总之，上消化道异物的内镜治疗，对于不同异物选择不同异物钳及方法育接取出或加用 透明帽及异物防护罩等结合取出异物具有安全、快捷、经济、成功率高、病人痛苦小等特点, 特别是透明帽的应用以及异物防护罩的应用在几类困难异物中，如食管入口处异物，钳取易 滑落的异物，双侧刺入食管壁的锐利异物以及多麟角的锋利等界物的取出中应川能更大地提 高成功率，减轻患者痛苦，减少操作的并发症，值得临床推广。

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