同济心律失常小册子-090618.pdf

话说心律失常上海同济大学附属同济医院心内科1目 录完美精细、紧张有序、不知疲倦的生命发动机—心脏 ......... 2快、慢、不齐的心跳…—心律失常的含义 ........................... 4心慌、气急、胸痛…—心律失常的感觉 .............................. 5听、摸、心电图、CARTO系统…—心律失常的辨别方法 ... 6药物、消融、人工心脏起搏、电复律…—治疗心律失常的灵方妙法 ................................................................................. 7还您一个健康的心跳 ......................................................... 142我们身体里最繁忙、最劳累的器官是心脏！当我们还在母亲肚子里的时候，她就开始不停地忙碌了日日夜夜，分分秒秒，不知疲倦地为我们输送着各种养份，并帮助我们排出体内的废料，使我们能够工作、学习、娱乐、休息、繁衍…… 可以说心脏是生命的 “发动机 ”,她如同汽车、飞机、轮船的发动机一样，带着我们每个人从生命的起点走向远方！如果评劳动模范，我们的心脏理当第一！完美精细、紧张有序、不知疲倦的生命发动机——心脏心脏是生命的 “发动机 ”。

咚哒、咚哒、咚哒 ”的心跳声为我们大家所熟知，她是生命的 “发动机 ”的轰鸣声，也是我们行走在人生旅途上的脚步声！不过这台发动机与汽车、飞机、轮船发动机的结构迥然不同心脏是由心肌细胞、结缔组织、神经纤维等构成，她包括左右心房和左右心室见图 1) 右心房主动脉肺动脉左心房左心室右心室图1. 心脏的内部结构3汽油发动机需要电瓶点火，柴油发动机也要借助外力才能发动我们的心脏则不同，组成她的心肌细胞存在自律性，通俗一点讲就是很听话，用不着 “爸爸打，妈妈骂 ”，她们会自己乖乖地做“作业 ”这种特性是心肌细胞膜膜内和膜外的钾、钙、钠、氯等离子，通过特定的通道，做跨膜运动而造成当然这种电活动也要消耗能量，否则能量守恒定律就要被推翻了不过不是汽油和柴油，而是 ATP等生物能源心肌细胞都有自律性，也容易激动(专业一点的说法就是容易兴奋)，都觉得自己行，都想当领导！如果放任自流，让她们各行其事，那不乱套才怪咧！但不用怕！母亲既然给了我们生命，她当然也不会忘记交给我们管理生命的工具心脏有她一套行政管理机构，那就是心脏的传导系统，由窦房结、结间束、房室结、希氏束等组成(见图 2)，窦房结相当于总司令，负责指挥整个心脏的活动，房室结是管理机构的政委，她主要协调窦房结与心脏其他成员的关系，配合窦房结的工作，防止心房里的心肌细胞不听窦房结的话，自行其事，而闹出乱子来！至于结间束、希氏束则属于 ”中层干部 “，任务是传达上级的指示，组织群众完成上级交给的任务，可别把他们不当干部，没有他们，窦房结照样指挥不动他的部下。

完整而精密的管理机构，使得心脏能够高效而有序的运转图2. 心脏的行政管理部门 ---心脏的传导系统窦房结左束支右束支左后分支左前分支房室结希氏束4快、慢、不齐的心跳…——心律失常的含义心脏天生好动，给我们带来活力，也给我们带来烦恼正常的心跳，由窦房结发起，频率是 60-100次 /分，节律整齐，是我们正常的心跳，因为来源于窦房结所以医学上把她叫做窦性心律心跳不是永恒不变的，好变是她的天性她可以随着我们的活动情况和情绪而波动，活动、高兴、恼怒时，心跳可以增快；安静休息和睡觉的时候可以变慢对于超过 100次 /分，我们把她叫做窦性心动过速；低于 60次 /分，叫做窦性心动过缓；节律不整齐，则称之为窦性心律不齐起源于窦房结以外的心律，也包括窦性心动过速、过缓、停搏、不齐等均是非正常心律，也就是医生常说的心律失常心律失常的类型有很多种，发生机制复杂，我们不展开叙说，这里我们只介绍最实用的知识医生在日常工作中，一般将心律失常归纳为快速性和缓慢性心律失常 2大类不言而喻心跳慢的是缓慢性心律失常，包括心动过缓、停搏、传导阻滞等；相反则是快速性心律失常，包括早搏、心动过速、扑动、颤动等心动过速、过缓、不齐用不着解释。

早搏是心脏的其他部位越权，提前于窦房结，引起的跳动扑动、颤动是心房、心室不听窦房结的指挥，自行其事，但扑动还能保持整个心房或心室比较步调一致的跳动，也就是闹了，不听中央的指示，但省长的话还管用颤动则是心房或心室内的各个小集体也不能保持同步了，就是索马里海盗，除了自己，谁的话也不听，各自行事，纷纷到海上你抢我夺！停搏是心脏想 “偷懒 ”，不愿意跳了传导阻滞是心脏传导系统的某个部位出现了故障，生物电流无法下传！5心慌、气急、胸痛…——心律失常的感觉有许多心律失常没有症状，但更多的病人会感觉不舒服最多见的是心慌，吊一点文字的说法是心悸发病的时候，很多人觉得心跳不停，有时候心脏要从喉咙口跳出来了，仿佛做贼一样还可以出现气急、胸闷、胸痛等头昏多源于缓慢性心律失常，心跳过快的快速性心律失常也可以发生，严重的情况下发生晕厥、黑 ?洌 ?甚至突然死亡，医学上称为猝死前面我们介绍过在维持身体正常循环的过程中心室特别是左心室，如果心室发生过速、扑动、颤动，会造成心脏射血不足，这样就会引起全身各脏器包括心脏本身血供不足，如同断粮，时间一长，可以引起心力衰竭，重要器官的细胞变性坏死，那我们的生命不就此终结才怪！心房对血液循环的影响相对较小，但也不能麻痹大意。

因为血液这位小妹，脾气大得很，不好惹啊！虽然液体状态是她本来的性情，但保持她似水的柔情是有条件的，一旦没有满足她的要求，不高兴了，小姑奶奶就会立刻板起脸来，变成血凝块如果发生房颤等心律失常，心脏内血流的方向和性质会发生变化，这样容易形成血凝块，也就是医生常说的血栓，这些血栓顺着血管，随着血流走向身体的其他部位，停在那就栓塞在那，就会造成那个部位的缺血坏死，也就是医学上说的梗塞临床上最多见的是脑梗塞，也就是老百姓常说的 “中风 “的一种能够诱发心律失常的原因很多，比如高兴、发怒、吸烟、喝酒、运动、高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等等有的病人发作频繁，有的病人发病次数较少，无论多少，都是压在病人心中的一块石头不知何时何地会发起病来，弄得病人成天心惊胆颤，寝食难安！6听、摸、心电图、CARTO系统…——心律失常的辨别方法要想丢掉心律失常的烦恼，首先必须了解烦恼，希望消灭敌人，必需了解敌人在脱离烦恼之前，有必要找准要走的道路通过用听诊器听心音和摸脉搏，可以初步判定早搏、停搏、心动过速，甚至房颤，但这远远不够，因为无法完全辨明心律失常的发生部位和性质所以我们要感谢荷兰的 Willem Einthoven教授，是他老人家在一百余年前为我们发明了心电图(见图 3)，使我们能够比较方便而且清楚地了解心律失常的类型和特征。

现代的心脏电生理技术发展，更为我们提供了非常精准的分析方法，弄清了好多心律失常的发生机制和特点，指导临床医师开展工作，使许多心律失常得到根治打个不恰当的比方，普通心电图只是一柄放大镜，现代的心脏电生理技术，包括生理多导仪、 CARTO系统、Ensite3000系统等(见图 4)，就是光学显微镜、电子显微镜图3. Willem Einthoven教授，心电图之父 多导电生理记录仪 CARTO系统 EnSite 3000电生理标测系统图4. 心脏电生理的标测仪器7药物、消融、人工心脏起搏、电复律… ——治疗心律失常的灵方妙法不是所有的心律失常都必须治疗，许多没有明显症状，不会危及生命的良性心律失常(如偶发房早、室早、右束支传导阻滞等)，可以只观察，而不必着急治疗这里要特别说明一点，平常许多朋友发现自己有左或右束支传导阻滞，十分担心着急，其实没有必要因为单纯束支传导阻滞，如没有症状，不会对我们的心脏造成太大影响，当然新出现左束支传导阻滞和多分支传导阻滞的情况除外有明显症状，会危及生命的恶性心律失常(如阵发性室上速、房性心动过速、房扑、房颤、频发室早、室性心动过速等)，理所当然地不能掉以轻心。

治疗心律失常的 “武功 ”目前有 2大流派 --“毒派 ”和 “非毒派 ”，即使用药物治疗和不使用药物治疗药物治疗药物治疗即 “毒派 ”，它的 “掌门 ”当然不是我们熟知的 “西毒 --欧阳峰 ”，而是另有他路的 “高手 ”治疗快速性心律失常的药物有 I、 II、 III、 IV4大类， I类的 “掌门药 ”有普罗帕酮、利多卡因、美西律、莫雷西嗪等， II类的 “掌门药 ”有美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔等， III类的 “掌门药 ”有胺碘酮，IV类的 “掌门药 ”有维拉帕米它们多通过影响心肌细胞膜上离子通道 (如钠离子、钾离子、钙离子等 )或肾上腺素能神经，改变心肌细胞的生物电活动，来抗心律失常普罗帕酮、胺碘酮等对心房、心室等处均可以产生影响，他们既可以用于治疗起源于心房的心律失常，也可以用于治疗起源于心室的心律失常，所以又称他们是广谱的抗心律失常药物，就是全能冠军利多卡因、美西律多作用于房室结以下的区域，通常多用在起源于心室的心律失常的治疗上缓慢性心律失常的 “掌门药 ”是阿托品、异丙肾上腺素8尽管这些药物有不错的治疗效果，但是都不能将心律失常斩草除根！俗话说是药都有三分毒，使用时间长了以后，不仅可以产生如甲状腺机能减退、肺纤维化等许多副作用，而且本身也能够诱发心律失常。

但是用不着沮丧，现代科技的发展，不断为我们提供新的工具，使心律失常的根治由幻想逐渐变成现实！不用药物的治疗心律失常非药物治疗技术，目前有消融、人工心脏起搏、电复律等永久的缓慢性心律失常，不可能长时间用阿托品、异丙肾，那会带来很多副反应，安装起搏器，进行人工心脏起搏当然必不可少起搏器的功能在于她可以感觉到心脏跳动减慢，并及时发放电刺激，鞭打心脏，防止她 “打瞌睡 ”见图 5)谁都可以偷懒，唯独心脏不可以，因为她一旦睡着了，我们想不睡觉都困难，而且会永远醒不过来了！电复律是让心跳恢复正常，形同 “九阳神功 ”，说白了就是通过放电，使纷乱的心脏电活动，全部归于窦房结这个总司令的统一领导下来！也就是消除军阀混战，使地方服从中央这门 “功夫 ”主要用于治疗房扑、房颤、室性心动过速、室扑、室颤见图 6)图6. “九阳神功 ”-----电复律体外电除颤图5. 起搏器 :鞭打心脏，防止她 “打瞌睡 ”体内电除颤9阵发性的快速性心律失常如同悬在病人心头的一块石头，不知什么时候会掉下来！药物治疗只能是把这块石头给托起来，或者是在石头掉下来后，再把石头托起来，但并不能完全保证石头再不掉下来成日里生活在这种恐怖的气氛里，能不影响我们的工作和生活吗？最好的方法就是拿掉这块石头，使病人彻底摆脱心律失常的阴影。

因此射频消融成为治疗快速性心律失常最好的方法所谓消融就是用一种名字叫射频的电流或其他技术，在心律失常的发源地或异常 “电路 ”，人为进行损伤，消除心律失常的原发灶，打断心律失常的折返环，从而根治快速性心律失常，是 “一阳指 ”一样的功夫在不用药物治疗快速性心律失常的领域里，一直居于 “武林盟主 ”的地位，从产生到现在已经根治了成千上万的病人消融可以采用外科手术和内科介入手术两种方式进行，目前可以治疗的心律失常是阵发性室上速、房性心动过速、房扑、房颤、频发室早、室性心动过速等其中以阵发性室上速、房扑、频发室早技术最成熟，成功率最高阵发性房颤的成功率高，复发率低；慢性房颤目前的成功率虽然较低，复发率偏高，但随着技术的不断进步，成功率正在快速增加，复发率逐渐降低与其他治疗方法相比，消融特别是内科介入射频消融，具有安全性高、并发症少、疗效确切等优点它用不着开胸破肚，是一种微创技术，伤口只有 1-2粒米粒大小只需穿刺大腿根部或头颈部血管，通过血管将电极放入心脏特定的部位，与用万能表检测电器的线路一般，探测心律失。