妊娠期高血压PPT课件.ppt

妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病江苏省人民医院妇产科江苏省人民医院妇产科 陈文玮陈文玮 9/9/20241 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（（hypertensive disorder complicating pregnancy））l妊高征（妊高征（pregnancy induced hypertension））l发病率发病率 中国中国 ％％ 国外国外 7-12％％9/9/20242高危因素：高危因素：初产妇初产妇孕妇年龄小于孕妇年龄小于18岁或大于岁或大于40岁岁多胎妊娠多胎妊娠妊娠期高血压史妊娠期高血压史家族史家族史慢性高血压慢性高血压9/9/20243高危因素：高危因素：慢性肾炎慢性肾炎抗磷脂综合症抗磷脂综合症糖尿病糖尿病营养不良、贫血营养不良、贫血社会经济状况差社会经济状况差9/9/20244妊高征分类妊高征分类 （妇产科学（妇产科学 第五版）第五版）分类分类 临床表现临床表现轻度妊高征血压血压≥18.7/12kpa (140/90 mm Hg)血压＜血压＜20/13.3kpa (150/100 mm Hg)或较基础血压升高或较基础血压升高4/2 kpa（（30/15 mm Hg）） 可伴轻可伴轻微蛋白尿（＜微蛋白尿（＜0.5克克/24小时小时)和和/或水肿或水肿9/9/20245妊高征分类妊高征分类 （妇产科学（妇产科学 第五版）第五版）分类分类 临床表现临床表现中度妊高中度妊高征血压血压≥20.3/13.3kpa (150/100 mm Hg)血压＜血压＜21.3/14.7kpa (160/110 mm Hg)蛋白尿蛋白尿 （＋）（＋）≥0.5克克/24小时，小时，和和/或水肿。

无自觉症状或有或水肿无自觉症状或有轻度头昏等轻度头昏等9/9/20246妊高征分类妊高征分类 （妇产科学（妇产科学 第五版）第五版）分类分类 临床表现临床表现重度妊高重度妊高征（（1）先兆子痫：血压）先兆子痫：血压≥21.3/14.7kpa (160/110 mm Hg)蛋白尿（＋＋～＋＋＋＋）＞蛋白尿（＋＋～＋＋＋＋）＞0.5克克/24小时，和小时，和/或水肿有或水肿有头痛、眼花、胸闷等自觉症状头痛、眼花、胸闷等自觉症状2）子痫：在妊高征基础上有）子痫：在妊高征基础上有抽搐和昏迷抽搐和昏迷9/9/20247未分类未分类妊娠水肿妊娠水肿 水肿延及大腿以上，无高水肿延及大腿以上，无高血压、蛋白尿血压、蛋白尿 妊娠蛋白尿妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿（＋）及以上，无高白尿（＋）及以上，无高血压及水肿血压及水肿慢性高血压合并慢性高血压合并妊娠妊娠 妊娠前即有高血压史，血妊娠前即有高血压史，血压压≥18.7/12kpa (140/90 mmHg) 无蛋白尿及水肿无蛋白尿及水肿9/9/20248妊娠期高血压疾病分类及临床表现：妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类分类 临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压 Bp≥140/90mmHg。

妊妊娠期首次出现，产后娠期首次出现，产后12周恢复正常，尿蛋白周恢复正常，尿蛋白(－－)，可伴有上腹部不，可伴有上腹部不适或血小板减少适或血小板减少9/9/20249妊娠期高血压疾病分类及临床表现：妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类分类临床表现临床表现子痫前期子痫前期轻轻 Bp≥140/90mmHg孕20周后出现尿蛋白周后出现尿蛋白≥300mg/24小时，或（＋）小时，或（＋），可伴有上腹部不适、头，可伴有上腹部不适、头痛等9/9/202410妊娠期高血压疾病分类及临床表现：妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类分类临床表现临床表现子痫前期子痫前期重重 Bp≥160/110mmHg尿蛋白≥2.0克克/24小时，或（＋＋），血肌酐小时，或（＋＋），血肌酐>106umol/L，血小板，血小板<100×109/L，，微血管病性溶血（微血管病性溶血（LDH↑），血），血ALT或或AST↑，持续性头痛或其它脑神经，持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适或视觉障碍，持续性上腹不适9/9/202411妊娠期高血压疾病分类及临床表现：妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类分类临床表现临床表现子痫子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

因解释 慢性高血压慢性高血压并发子痫前并发子痫前期期 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，周前无蛋白尿，若出现尿蛋白若出现尿蛋白≥300mg/24小时，小时，高血压孕妇孕高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白周前突然尿蛋白（＋），血压进一步升高或血小（＋），血压进一步升高或血小板板<100×109/L妊娠合并慢妊娠合并慢性高血压性高血压 Bp≥140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕20周前后首次诊断高血压并持续到周前后首次诊断高血压并持续到产后产后12周周9/9/202412如何预测如何预测1.平均动脉压测定平均动脉压测定lMAP＝（收缩压＋＝（收缩压＋2×舒张压）舒张压）/3lMAP≥85 mmHg 发生子痫前期倾向发生子痫前期倾向lMAP≥140 mmHg 发生脑血管意外发生脑血管意外2.翻身试验翻身试验l左侧卧位测血压，翻身仰卧左侧卧位测血压，翻身仰卧5分钟再测血压分钟再测血压l仰卧位舒张压较左侧卧位仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg，发生子，发生子痫前期倾向痫前期倾向 9/9/202413如何预测如何预测3.血液流变学血液流变学l血细胞比容血细胞比容≥0.35 l全血粘度＞全血粘度＞3.6 发生子痫前期倾向发生子痫前期倾向l血浆粘度＞血浆粘度＞4.尿钙尿钙l尿钙＜尿钙＜0.04 尿尿Ca/Cr 下降下降 早于妊娠期高血压早于妊娠期高血压疾病的发生。

疾病的发生9/9/202414如何预测如何预测5．血压．血压l无创动态血压监测无创动态血压监测6．血流动力学．血流动力学l高分辨超声检测，子痫前期妇女妊娠中期肱动高分辨超声检测，子痫前期妇女妊娠中期肱动脉扩张明显低于血压正常孕妇脉扩张明显低于血压正常孕妇l子宫动脉多普勒脐动脉收缩期峰值流速变异和子宫动脉多普勒脐动脉收缩期峰值流速变异和时间流速变异时间流速变异9/9/202415如何预测如何预测7.血浆内皮细胞黏附分子：（血管功能指标）血浆内皮细胞黏附分子：（血管功能指标）l细胞间黏附分子（细胞间黏附分子（CD54））l血管细胞黏附分子血管细胞黏附分子 （（CD106））lE－－seletin (CD62E)l血小板内皮细胞黏附分子（血小板内皮细胞黏附分子（CD31）在子痫）在子痫前期出现前期出现3－－15周之前就已经升高周之前就已经升高9/9/202416如何预测如何预测8．妊娠相关血浆蛋白．妊娠相关血浆蛋白A：： （胎盘产物）（胎盘产物）l下降，妊娠期高血压疾病危险升高下降，妊娠期高血压疾病危险升高2倍l多肽类激素多肽类激素activin A和和inhibin A在临床症在临床症状出现前升高。

状出现前升高l血浆胎盘异铁蛋白较正常妊娠明显降低血浆胎盘异铁蛋白较正常妊娠明显降低l尿尿HHCG 均值明显下降均值明显下降9/9/202417如何预测如何预测9.遗传遗传l携带血管紧张素原基因变异携带血管紧张素原基因变异T235的妇女l血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ 1型受体基因型受体基因A 1166 C 多态10.胰岛素抵抗胰岛素抵抗lSHBG 下降11.体重指数筛选法体重指数筛选法lBMI每升高每升高5－－7Kg/M2 危险性上升危险性上升2倍9/9/202418如何预测如何预测l12.首次产前检查孕妇腰围首次产前检查孕妇腰围l13.腹部皮肤厚度腹部皮肤厚度l14.C 反应蛋白，脂质过氧化物，反应蛋白，脂质过氧化物，抗氧化剂抗心磷脂抗体，同抗氧化剂抗心磷脂抗体，同型半胱氨酸等型半胱氨酸等9/9/202419早期预防早期预防 一级预防：一级预防：l1. 精液、配偶、年龄精液、配偶、年龄l2.肥胖肥胖l3.吸烟吸烟l4.饮食：三高一低低钠、高钾、高钙、饮食：三高一低低钠、高钾、高钙、高蛋白）高蛋白）l5.体重体重9/9/202420早期预防早期预防 二级预防：二级预防：l1.阿司匹林阿司匹林l2.利尿剂利尿剂l3.降压药降压药l4.小剂量熟大黄小剂量熟大黄l5.枸菊地黄丸，肾气丸枸菊地黄丸，肾气丸l6.鱼油和鱼类食品鱼油和鱼类食品l7.钙元素：钙元素： 中期中期1克克/日，晚期日，晚期2克克/日日9/9/202421早期预防早期预防 三级预防：三级预防：l1.产前检查产前检查l2.好发因素的识别好发因素的识别l3.早期表现早期表现9/9/202422诊断诊断1. 病史病史2. 高血压高血压3. 水肿：体重增加周或月水肿：体重增加周或月4. 蛋白尿蛋白尿9/9/202423诊断诊断5. 辅助检查辅助检查l（（1）血尿常规，凝血功能，血粘度）血尿常规，凝血功能，血粘度l（（2）肝肾功能，电介质，血气）肝肾功能，电介质，血气l（（3）眼底）眼底l（（4）心电图，胎盘功能，胎儿成熟度）心电图，胎盘功能，胎儿成熟度9/9/202424治疗现状与进展治疗现状与进展1.体位疗法：左侧卧位体位疗法：左侧卧位l 5大优点：大优点： （（1）利尿作用）利尿作用 （（2）减轻子宫对主动脉，髂动脉的压迫，增加子宫）减轻子宫对主动脉，髂动脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注胎盘血流灌注 （（3）降低对下腔静脉压迫，回心血量增加，增加各）降低对下腔静脉压迫，回心血量增加，增加各脏器血流量脏器血流量 （（4）纠正子宫右旋）纠正子宫右旋 （（5）减少升压物质血管紧张素）减少升压物质血管紧张素ⅡⅡ的生成的生成9/9/202425治疗现状与进展治疗现状与进展2.饮食疗法饮食疗法（（1）适当限制热量，防止过食）适当限制热量，防止过食（（2）适当减少食盐而不过度限盐）适当减少食盐而不过度限盐（（3）进高蛋白饮食）进高蛋白饮食（（4）适当限制脂肪）适当限制脂肪（（5）补充多种维生素及矿物质）补充多种维生素及矿物质9/9/202426治疗现状与进展治疗现状与进展3.介痉介痉（（1）硫酸镁）硫酸镁（（2）抗胆碱药：山莨菪碱（）抗胆碱药：山莨菪碱（654－－2））（（3）舒喘灵）舒喘灵9/9/202427治疗现状与进展治疗现状与进展4.降压降压l选药原则选药原则（（1）不影响心脏排量）不影响心脏排量（（2）不影响肾血流量）不影响肾血流量（（3）不影响胎盘灌注）不影响胎盘灌注（（4）对胎儿无害）对胎儿无害9/9/202428治疗现状与进展治疗现状与进展l中枢性降压药：甲基多巴中枢性降压药：甲基多巴l肾上腺素能受体抑制剂：肾上腺素能受体抑制剂：（（1））α受体抑制剂：哌唑嗪、酚妥拉明受体抑制剂：哌唑嗪、酚妥拉明（（2））β受体抑制剂：拉贝洛尔受体抑制剂：拉贝洛尔l 钙通道抑制剂：心痛定、尼莫地平钙通道抑制剂：心痛定、尼莫地平l 直接扩张血管药物：肼苯达嗪、硝普钠直接扩张血管药物：肼苯达嗪、硝普钠l 血管紧张素转化酶抑制剂：开普通血管紧张素转化酶抑制剂：开普通l 补充钙剂补充钙剂9/9/202429治疗现状与进展治疗现状与进展5.扩容：慎用扩容：慎用6.利尿：不常规使用利尿：不常规使用7.抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素8.适时终止妊娠适时终止妊娠9/9/202430妊娠期高血压疾病的热点问题妊娠期高血压疾病的热点问题l一一. 分类分类 :l命名、分类标准与国际接轨。

命名、分类标准与国际接轨l先兆子痫先兆子痫 preeclampsia →子痫前期子痫前期l二二. 早发型子痫前期的处理早发型子痫前期的处理l 早发型的界定早发型的界定: 32周或周或34周前周前9/9/202431早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理: l (1) 凝血因子基因突变凝血因子基因突变l(2) 抗磷脂综合症抗磷脂综合症l(3) 胎儿生长受限胎儿生长受限,胎盘早剥胎盘早剥,胎儿死亡胎儿死亡l(4) 大量蛋白尿大量蛋白尿9/9/202432轻度早发型子痫前期轻度早发型子痫前期l密切监护，维持妊娠密切监护，维持妊娠9/9/202433重度早发型子痫前期重度早发型子痫前期l既往处理既往处理——立即终止妊娠立即终止妊娠l当今处理当今处理——严重并发症终止妊娠严重并发症终止妊娠l无并发症延迟分娩的保守治疗无并发症延迟分娩的保守治疗l一触即发的多系统受累，复杂的发病机制，一触即发的多系统受累，复杂的发病机制，表现明显的各终末器官受累的不均衡性表现明显的各终末器官受累的不均衡性l影响因素：个体化原则，病情的程度和重影响因素：个体化原则，病情的程度和重症发病时间，地区的医疗环境和母儿救治症发病时间，地区的医疗环境和母儿救治条件，经济状况。

条件，经济状况9/9/202434Bolte 对重度子痫前期的特征描述：对重度子痫前期的特征描述：l（（1）收缩压＞）收缩压＞160～～180 mmHg，，l 舒张压＞舒张压＞110 mmHgl（（2））24小时尿蛋白＞小时尿蛋白＞5克，尿定性克，尿定性3＋l（（3））24小时尿量＜小时尿量＜500 mll（（4）肺水肿）肺水肿l（（5）子痫抽搐）子痫抽搐9/9/202435Bolte 对重度子痫前期的特征描述：对重度子痫前期的特征描述：l（（6）肝破裂）肝破裂l（（7）微血管溶血，肝功损害微血管溶血，肝功损害l（（8）血小板减少，）血小板减少，DICl（（9）出现终末器官受累：头痛、视觉障碍、消）出现终末器官受累：头痛、视觉障碍、消化系统症状、右上腹疼痛化系统症状、右上腹疼痛l（（10）胎儿受累：宫内生长受限，羊水过少胎儿受累：宫内生长受限，羊水过少胎动消失，舒张期脐血流消失或反向胎动消失，舒张期脐血流消失或反向9/9/202436孕妇住院孕妇住院 严密监护：严密监护：l（（1）每日医疗护理和临床观察，动态的血压）每日医疗护理和临床观察，动态的血压监测和尿蛋白的定性。

监测和尿蛋白的定性l（（2））24小时尿蛋白定量，每周小时尿蛋白定量，每周1－－2次或每日次或每日l（（3）肝功能测定（包括）肝功能测定（包括LDH），每周），每周1－－2次次或每日l（（4）血常规）血常规 凝血功能凝血功能9/9/202437胎儿监护：胎儿监护：l（（1）胎动、胎心）胎动、胎心l（（2））NST：： 每周或每日每周或每日l（（3）超声：）超声： 每周或隔周，评估胎儿生长情况每周或隔周，评估胎儿生长情况和脐血流和脐血流 9/9/202438下列情况需终止妊娠：下列情况需终止妊娠：l（（1）不能控制的严重高血压，舒张压持续高于）不能控制的严重高血压，舒张压持续高于110 mmHgl（（2）肺水肿）肺水肿l（（3）子痫反复发作）子痫反复发作l（（4）胎盘早剥）胎盘早剥l（（5））HELLP 伴消化道症状，右上腹压痛伴消化道症状，右上腹压痛l（（6）持续性头痛和视觉障碍持续性头痛和视觉障碍l（（7）胎心监护反复晚期减速和重度变异减速胎心监护反复晚期减速和重度变异减速l（（8））B超估计胎儿体重小于第超估计胎儿体重小于第5百分位数或百分位数或1～～2周无周无生长舒张末期脐带血流生长。

舒张末期脐带血流反向9/9/202439终止妊娠的选择：终止妊娠的选择：l剖宫产或阴道分娩剖宫产或阴道分娩l严格选择病例，权衡利弊严格选择病例，权衡利弊9/9/202440三．子痫前期三．子痫前期—子痫的解痉治疗子痫的解痉治疗l硫酸镁硫酸镁——首选北美应用较普遍北美应用较普遍l苯妥英钠苯妥英钠——欧洲风行欧洲风行92年英国产科医年英国产科医生选药解痉的顺序：安定、苯妥英钠、硫生选药解痉的顺序：安定、苯妥英钠、硫酸镁l654-2与硫酸镁联合用药可较长时间应用与硫酸镁联合用药可较长时间应用降压快，效果好弥补单用硫酸镁降压差降压快，效果好弥补单用硫酸镁降压差的缺陷，同时可减少硫酸镁用量的缺陷，同时可减少硫酸镁用量9/9/202441四．小剂量阿司匹林能否预防子痫前期四．小剂量阿司匹林能否预防子痫前期——子痫？子痫？lDuleg研究：小剂量（研究：小剂量（50～～150mg/天）能天）能减少减少15％子痫前期发生胎儿死亡机会减％子痫前期发生胎儿死亡机会减少，早产发生率下降在低危和高危孕妇少，早产发生率下降在低危和高危孕妇中能预防子痫前期中能预防子痫前期——子痫的发生子痫的发生lSibai 研究：阿司匹林不能降低子痫前期研究：阿司匹林不能降低子痫前期——子痫的发生率，反而会增加胎盘早剥的子痫的发生率，反而会增加胎盘早剥的发生率。

发生率9/9/202442结论：结论：l小剂量阿司匹林能否预防子痫前期小剂量阿司匹林能否预防子痫前期——子痫有子痫有待进一步研究待进一步研究9/9/2024439/9/2024449/9/202445。