广东省放射诊疗许可现场审核表.doc

附件 2广东省放射诊疗许可现场审核表单位名称 负责人 联系人 一、机构基本条件审核结论审核项目 审核要求 审核记录合格 不合格1、医疗机构执业许可证（或设置医疗机构批准书）无执业许可证，或未经核准登记的医学影像科诊疗科目，则审核结论为不合格许可证： 有□ 无□登记科目：有□ 无□2、质量控制与安全防护专（兼）职人员和制度各放射诊疗科室应建立以下基本制度：1、质量控制制度；2、岗位责任制 3、操作规程 4、安全防护管理制度第 3、4 项缺 1 项则审核结论为不合格专（兼）职人员：有□ 无□制 度： 有□ 无□缺 项：3、放射事件应急处理预案预案基本要素：1、定期自查和监测制度；2、事件报告制度；3、应急组织及职责；4、应急控制措施；5、保障措施第 2、3、4 项缺 1 项则审核结论为不合格预 案： 有□ 无□缺 项：4 放射诊疗工作人员职业健康监护档案档案应包括：1、职业史、既往史和职业病危害接触史；2、相应作业场所职业病危害因素监测结果；3、职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗等健康资料。

第 2、3 项缺 1 项则审核结论为不合格档 案： 有□ 无□缺 项：5、放射诊疗工作人员个人剂量档案县级以上医疗机构未建立个人剂量档案则审核结论为不合格县级以下医疗机构暂不作为一票否决项档 案： 有□ 无□审核综合结论 一票否决项中有一项不合格，则综合结论不合格注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格” 2、未作说明的，均为一票否决项陪同检查人： 审核人员： 检查日期： 年 月 日二、放射治疗专有条件审核结论审核项目 审核要求 审核记录合格 不合格治疗设备 至少有 1 台远距离放射治疗装置，无相应设备则审核结论为不合格名称及型号：模拟定位机 无模拟定位机或闲置则审核结论为不合格 有□ 在用□ 闲置□ 无□治疗计划系统 无治疗计划系统或闲置则审核结论为不合格 有□ 在用□ 闲置□ 无□设备治疗设备性能检测报告无验收或定期（申请前半年内）状态检测报告，或检测不合格则审核结论为不合格国家无标准的暂不作为一票否决项合格□ 不合格□ 无□检测机构：报告编号：多重安全联锁系统 无或无效则审核结论为不合格。

有□ 有效□ 无效□ 无□剂量监测系统 无或无效则审核结论为不合格 有□ 有效□ 无效□ 无□影像监控装置 无或无效则审核结论为不合格 有□ 有效□ 无效□ 无□对讲装置 无则审核结论为不合格 有□ 有效□ 无效□ 无□固定式剂量监测报警装置 无或无效则审核结论为不合格 有□ 有效□ 无效□ 无□放疗剂量仪 无则审核结论为不合格，未按规定周期检定时应要求限期检定有□ 检定□ 未检□ 无□剂量扫描装置 无或无效则审核结论为不合格 有□ 有效□ 无效□ 无□安全防护个人剂量报警仪 无则审核结论为不合格 有□ 检定□ 未检□ 无□放射诊疗场所的入口 未设置电离辐射警告标志则审核结论为不合格 有□ 无□场所控制区的进出口 未设置电离辐射警告标志和工作指示灯则审核结论为不合格有□ 无□审核项目 审核要求 审核记录 审核结论合格 不合格场所 防护检测无验收或定期（本年度或上一年度）状态检测报告，或检测不合格则审核结论为不合格合格□ 不合格□ 无□检测机构：报告编号：人员资格（1）中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；（2）病理学、医学影像学专业技术人员；（3）大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；（4）放射治疗技师和维修人员。

缺其中任何一项则审核结论为不合格1）放射肿瘤医师：有□无□（2）专业技术人员：有□无□（3）医学物理人员：有□无□（4）技师和维修人员：有□无□个人剂量计 2 人以上未佩戴个人剂量计，则审核结论为不合格 应佩戴人数： 未佩戴人数：人员培训证明 查 2 年内放射防护知识及法规培训证明文件， 2 人以上未参加培训则审核结论为不合格 应参加培训人数： 未参加培训人数：建设项目《放射诊疗管理规定》实施（2006 年 3 月 1 日）后的新建、改建、扩建项目，无建设项目竣工验收认可书则审核结论为不合格批准机关及文号：审核综合结论 一票否决项中有一项不合格，则综合结论不合格注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格” 2、未作说明的，均为一票否决项3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份， “人员” 、 “模拟定位机” 、 “治疗计划系统” 、 “放疗剂量仪” 、 “剂量扫描装置” 、 “个人剂量报警仪”可共用有 1 台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证陪同检查人： 审核人员： 检查日期： 年 月 日三、核医学专有条件审核结论审核项目 审核要求 审核记录合格 不合格具有与工作内容相适应的设备工作内容是指：PET 影像诊断；SPECT 影像诊断；γ相机影像诊断；骨密度测量；籽粒插植治疗；放射性药物治疗和其它核医学诊疗。

工作内容及设备型号：设备设备性能检测报告无验收或定期（本年度或上一年度）状态检测报告，或检测不合格则审核结论为不合格国家无标准的暂不作为一票否决项合格□ 不合格□ 无□检测机构：报告编号：专门的同位素分装场所开放型同位素工作无专门场所或未设置通风橱则审核结论为不合格 专门场所： 有□ 无□通 风 橱： 有□ 无□专门的同位素注射场所 须进行同位素注射工作而无专门场所或无收集放射性废物的容器则审核结论为不合格 专门场所： 有□ 无□容 器： 有□ 无□安全防护专门的同位素贮存场所无专门场所或无专门的贮存容器或无登记记录则审核结论为不合格专门场所： 有□ 无□容 器： 有□ 无□登记记录： 有□ 无□审核项目 审核要求 审核记录 审核结论合格 不合格放射性废物屏蔽设备和存放场所产生放射性废物而无专门场所或无收集放射性废物的容器或无屏蔽设备则审核结论为不合格；乙级场所和有放射性药物治疗任务的单位未设置污水池则审核结论为不合格专门场所： 有□ 无□容 器： 有□ 无□屏蔽设备： 有□ 无□污 水 池： 有□ 无□活度计开放型同位素工作无活度计则审核结论为不合格，未按规定周期检定时应要求限期检定。

有□ 检定□ 未检□ 无□安全防护 放射性表面污染监测仪开放型同位素工作无监测仪则审核结论为不合格，未按规定周期检定时应要求限期检定 有□ 检定□ 未检□ 无□装有同位素和放射性废物的设备、容器未设置电离辐射警告标志则审核结论为不合格 有□ 无□同位素和放射性废物贮存场所未设置电离辐射警告标志和无必要的文字说明则审核结论为不合格警告标志： 有□ 无□文字说明： 有□ 无□放射诊疗场所的入口 未设置电离辐射警告标志则审核结论为不合格 有□ 无□控制区的进出口 未设置电离辐射警告标志和工作指示灯则审核结论为不合格 警告标志： 有□ 无□工作指示灯：有□ 无□场所防护检测 无验收或定期（本年度或上一年度）状态检测报告，或检测不合格则审核结论为不合格合格□ 不合格□ 无□检测机构：报告编号：审核项目 审核要求 审核记录 审核结论合格 不合格人员资格（1）中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；（2）病理学、医学影像学专业技术人员；（3）大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。

缺其中任何一项则审核结论为不合格1）核医学医师：有□无□（2）专业技术人员：有□无□（3）技术人员或核医学技师：有□无□个人剂量计 2 人以上未佩戴个人剂量计，则审核结论为不合格 应佩戴人数： 未佩戴人数：人员人员培训证明 查 2 年内放射防护知识及法规培训证明文件， 2 人以上未参加培训则审核结论为不合格 应参加培训人数： 未参加培训人数：建设项目《放射诊疗管理规定》实施（2006 年 3 月 1 日）后的新建、改建、扩建项目，无建设项目竣工验收认可书则审核结论为不合格批准机关及文号：审核综合结论 一票否决项中有一项不合格，则综合结论不合格注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格” 2、未作说明的，均为一票否决项3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份， “人员” 、 “活度计” 、 “放射性表面污染监测仪” 、 “放射性废物屏蔽设备和存放场所”可共用有 1 台及以上设备或场所合格，可对合格设备或场所发放放射诊疗许可证陪同检查人： 审核人员： 检查日期： 年 月 日四、介入放射学专有条件审核结论审核项目 审核要求 审核记录合格 不合格带影像增强器的医用诊断X 线机或数字减影装置必须具备至少 1 台带影像增强器的医用诊断 X 线机或数学减影装置等设备，无相应设备则审核结论为不合格。

数量及设备型号：设备设备性能检测报告无验收或定期（本年度或上一年度）状态检测报告，或检测不合格则审核结论为不合格国家无标准的暂不作为一票否决项合格□ 不合格□ 无□检测机构：报告编号：工作人员防护用品主要包括铅围裙、铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、活动铅玻璃或铅挂帘等根据实际需要审核，无防护用品则审核结论为不合格有□ 无□用品清单：安全防护 受检者防护用品 主要包括铅帽、铅围脖、铅围裙或铅床单等根据实际需要审核，无防护用品则审核结论为不合格 有□ 无□用品清单：放射诊疗场所的入口 未设置电离辐射警告标志则审核结论为不合格 有□ 无□控制区的进出口 未设置电离辐射警告标志和工作指示灯则审核结论为不合格 有□ 无□场所防护检测 无验收或定期（本年度或上一年度）状态检测报告，或检测不合格则审核结论为不合格合格□ 不合格□ 无□检测机构：报告编号：审核项目 审核要求 审核记录 审核结论合格 不合格人员资格（1）大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；（2）放射影像技师；（3）相关内、外科的专业技术人员。

缺其中任何一项则审核结论为不合格1）放射影像医师：有□无□（2）放射影像技师：有□无□（3）专业技术人员：有□无□个人剂量计 2 人以上未佩戴个人剂量计，则审核结论为不合格 应佩戴人数： 未佩戴人数：人员培训证明 查 2 年内放射防护知识及法规培训证明文件， 2 人以上未参加培训则审核结论为不合格 应参加培训人数： 未参加培训人数：建设项目 《放射诊疗管理规定》实施（2006 年 3 月 1 日）后的新建、改建、扩建项目，无建设项目竣工验收认可书则审核结论为不合格批准机关及文号：审核综合结论 一票否决项中有一项不合格，则综合结论不合格注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格” 2、未作说明的，均为一票否决项3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份， “人员” 、 “工作人员防护用品” 、。