慢性心力衰竭.ppt

慢性心力衰竭慢性心力衰竭首都医科大学附属安贞医院心内科2概述概述n n慢性心力衰竭的特点：慢性心力衰竭的特点：n n老年患者相对较多老年患者相对较多老年患者相对较多老年患者相对较多n n心力衰竭死亡率呈上升趋势心力衰竭死亡率呈上升趋势心力衰竭死亡率呈上升趋势心力衰竭死亡率呈上升趋势n n医疗卫生支出高于其它疾病医疗卫生支出高于其它疾病医疗卫生支出高于其它疾病医疗卫生支出高于其它疾病n n慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题:￿2003年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达0.9%；其中男性为0.7%，女性为1.0%3内容提要内容提要1. 1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义心力衰竭的定义心力衰竭的定义2. 2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因心力衰竭的病因心力衰竭的病因3. 3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4. 4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类心力衰竭的分类心力衰竭的分类5. 5.心功能的评价心功能的评价心功能的评价心功能的评价6. 6. 慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现7. 7.慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查8. 8.慢性心衰的诊断依据与鉴慢性心衰的诊断依据与鉴慢性心衰的诊断依据与鉴慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断别诊断别诊断别诊断9. 9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.双向转诊标准双向转诊标准双向转诊标准双向转诊标准41.心力衰竭的定义心力衰竭的定义n n心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一种综合征。

使心室充盈或射血能力受损的一种综合征n n主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血52.心力衰竭的病因心力衰竭的病因①①①①心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱②②②②前负荷过重前负荷过重前负荷过重前负荷过重③③③③后负荷过重后负荷过重后负荷过重后负荷过重④④④④心室收缩不协调心室收缩不协调心室收缩不协调心室收缩不协调⑤⑤⑤⑤心室顺应性减低心室顺应性减低心室顺应性减低心室顺应性减低问题问题n n慢性心衰有一半以上来源于慢性心衰有一半以上来源于?n nA 高血压高血压n nB 糖尿病糖尿病n nC 心肌病心肌病n nD 冠心病冠心病n nE 风湿性心脏病风湿性心脏病673. 心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因—增加心脏负荷的因素增加心脏负荷的因素①①①①感染：感染：②②②②过度体力劳动或情绪激动：过度体力劳动或情绪激动：③③③③心律失常心律失常④④④④血容量增加血容量增加⑤⑤⑤⑤治疗不当治疗不当⑥⑥⑥⑥原有心脏病加重原有心脏病加重⑦⑦⑦⑦并发其他疾病并发其他疾病8n n急性心力衰竭：急性心力衰竭：急性心力衰竭：急性心力衰竭：n n慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：4.1 心力衰竭的分类心力衰竭的分类—按心力衰竭起病及病情发展分类按心力衰竭起病及病情发展分类9n n左心衰竭：左心衰竭：左心衰竭：左心衰竭：n n右心衰竭：右心衰竭：右心衰竭：右心衰竭：n n全心衰竭：全心衰竭：全心衰竭：全心衰竭：4.2 心力衰竭的分类心力衰竭的分类—按心力衰竭发病部位分类按心力衰竭发病部位分类104.3 心力衰竭的分类心力衰竭的分类—按心肌收缩与舒张功能的障碍分类按心肌收缩与舒张功能的障碍分类n n收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：n n是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。

要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致n n舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：n n是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主要由于心室顺应性减低要由于心室顺应性减低要由于心室顺应性减低要由于心室顺应性减低115. 心功能的评价心功能的评价—心力衰竭的分级心力衰竭的分级n n最常用的判定方法是最常用的判定方法是最常用的判定方法是最常用的判定方法是NYHANYHA（纽约心脏病学会）分级：根（纽约心脏病学会）分级：根（纽约心脏病学会）分级：根（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级据病人的临床表现来确定病人的心功能分级据病人的临床表现来确定病人的心功能分级据病人的临床表现来确定病人的心功能分级n nⅠⅠⅠⅠ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）疲劳或疼痛）疲劳或疼痛）疲劳或疼痛）n nⅡⅡⅡⅡ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。

主要级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状主要级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状主要级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛n nⅢⅢⅢⅢ级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状n nⅣⅣⅣⅣ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状息时也有症状息时也有症状息时也有症状病例病例n n病人李病人李XX，女，，女，65岁，有冠心病，陈旧性心岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死肌梗死5年，最近年，最近1月在洗衣服时出现胸闷，憋月在洗衣服时出现胸闷，憋气，休息时无症状气，休息时无症状n n该病人的该病人的NYHA心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？n n 1级级级级n n 2级级n n 3级级n n 4级级12病例病例n n病人王病人王病人王病人王XXXX，男，，男，，男，，男，7272岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病2020年，年，年，年，3 3年前年前年前年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近最近最近最近3 3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。

查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105105次次次次/ /分，律齐，双下肢水肿分，律齐，双下肢水肿分，律齐，双下肢水肿分，律齐，双下肢水肿n n该病人的该病人的该病人的该病人的NYHANYHA心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？n n 1 1级级级级n n 2 2级级级级n n 3 3级级级级n n 4 4级级级级13145. 心功能的评价心功能的评价—心力衰竭的分期心力衰竭的分期①①①①心力衰竭危险因素阶段：心力衰竭危险因素阶段：心力衰竭危险因素阶段：心力衰竭危险因素阶段：包含包含包含包含A A期和期和期和期和B B期，此阶段患者是发期，此阶段患者是发期，此阶段患者是发期，此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭n nA A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病n n患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。

用心脏毒性药物，有家族性心肌病等用心脏毒性药物，有家族性心肌病等用心脏毒性药物，有家族性心肌病等n nB B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状n n患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等低），无症状性心脏瓣膜病等低），无症状性心脏瓣膜病等低），无症状性心脏瓣膜病等155. 心功能的评价心功能的评价—心力衰竭的分期（续）心力衰竭的分期（续）②②②②心力衰竭阶段：心力衰竭阶段：心力衰竭阶段：心力衰竭阶段：包含包含包含包含C C期及期及期及期及D D期，大多数的心力衰竭患者期，大多数的心力衰竭患者期，大多数的心力衰竭患者期，大多数的心力衰竭患者都处于都处于都处于都处于C C期n nC C期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状。

期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状n n患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和活动耐量降低活动耐量降低活动耐量降低活动耐量降低n nD D期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭n n患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院的患者）的患者）的患者）的患者）病例病例n n病人王病人王病人王病人王XXXX，男，，男，，男，，男，65Yrs, 65Yrs, 有高血压病有高血压病有高血压病有高血压病2 2年，血压最年，血压最年，血压最年，血压最高高高高160/110mmHg160/110mmHg。

现无胸闷气短症状现无胸闷气短症状现无胸闷气短症状现无胸闷气短症状超声心动示左室舒末内径动示左室舒末内径动示左室舒末内径动示左室舒末内径40mm40mm，，，，EF55%EF55%，室间隔无增，室间隔无增，室间隔无增，室间隔无增厚厚厚厚n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n n A A期期期期n n B B期期期期n n C C期期期期n n D D期期期期16病例病例n n病人张病人张病人张病人张XXXX，男，，男，，男，，男，6868岁，有冠心病，陈旧前壁心肌岁，有冠心病，陈旧前壁心肌岁，有冠心病，陈旧前壁心肌岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史梗死病史梗死病史梗死病史2 2年，最近年，最近年，最近年，最近2 2月反复胸闷，憋气，夜间不月反复胸闷，憋气，夜间不月反复胸闷，憋气，夜间不月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n n A A期期期期n n B B期期期期n n C C期期期期n n D D期期期期17病例病例n n病人王病人王病人王病人王XXXX，男，，男，，男，，男，7272岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病2020年，年，年，年，3 3年前年前年前年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近最近最近最近3 3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。

查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105105次次次次/ /分，律齐，双下肢水肿分，律齐，双下肢水肿分，律齐，双下肢水肿分，律齐，双下肢水肿n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n n A A期期期期n n B B期期期期n n C C期期期期n n D D期期期期18196.1 左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主n n症状：症状：症状：症状：n n呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：是左心衰竭的主要的症状是由于急性或慢是左心衰竭的主要的症状是由于急性或慢是左心衰竭的主要的症状是由于急性或慢是左心衰竭的主要的症状是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。

性肺瘀血和肺活量减低所引起性肺瘀血和肺活量减低所引起性肺瘀血和肺活量减低所引起n n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：：：：n n阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难：：：：n n端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸：：：：n n急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿：：：：n n咳嗽和咯血也是常见症状咳嗽和咯血也是常见症状咳嗽和咯血也是常见症状咳嗽和咯血也是常见症状n n其它可有疲乏无力、失眠、心悸等其它可有疲乏无力、失眠、心悸等其它可有疲乏无力、失眠、心悸等其它可有疲乏无力、失眠、心悸等206.1 左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主n n体征：体征：n n肺部湿性啰音：肺部湿性啰音：肺部湿性啰音：肺部湿性啰音：n n心脏体征：心脏体征：心脏体征：心脏体征：除基础心脏病固有的体征外，还可有心除基础心脏病固有的体征外，还可有心除基础心脏病固有的体征外，还可有心除基础心脏病固有的体征外，还可有心脏扩大216.2 右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现—以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主n n上腹部胀满：上腹部胀满：n n颈静脉怒张：颈静脉怒张：肝颈静脉返流征阳性则更具特征肝颈静脉返流征阳性则更具特征￿￿￿￿￿￿￿￿性。

性n n水肿：水肿：出现于身体的低垂部位，多先见于下出现于身体的低垂部位，多先见于下￿￿￿￿￿￿￿￿肢，呈对称性凹陷性水肿肢，呈对称性凹陷性水肿n n肝脏肿大：肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴￿￿￿￿￿￿￿￿有大量腹水有大量腹水n n心脏体征：心脏体征：除原有心脏病相应体征外，可有因除原有心脏病相应体征外，可有因右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音226.3 全心衰竭的临床表现全心衰竭的临床表现n n同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现；表现；n n出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻问题问题n n左心衰竭的临床表现主要是因为左心衰竭的临床表现主要是因为左心衰竭的临床表现主要是因为左心衰竭的临床表现主要是因为n n　　　　　　　　￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿A.A.肺淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致n n　　　　　　　　B.B.左心室扩大所致左心室扩大所致左心室扩大所致左心室扩大所致n n　　　　　　　　C.C.体循环静脉压增高所致体循环静脉压增高所致体循环静脉压增高所致体循环静脉压增高所致n n　　　　　　　　D.D.肺动脉压增高所致肺动脉压增高所致肺动脉压增高所致肺动脉压增高所致n n　　　　　　　　E.E.心室重构所致心室重构所致心室重构所致心室重构所致　　　　23问题问题n n右心衰竭较早出现的症状体征是右心衰竭较早出现的症状体征是右心衰竭较早出现的症状体征是右心衰竭较早出现的症状体征是n n　　　　　　　　￿￿￿￿￿￿￿￿A.A.眼睑水肿眼睑水肿眼睑水肿眼睑水肿n n　　　　　　　　B.B.腹水、胸水腹水、胸水腹水、胸水腹水、胸水n n　　　　　　　　C.C.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性n n　　　　　　　　D.D.肝大肝大肝大肝大n n　　　　　　　　E.E.踝部水肿踝部水肿踝部水肿踝部水肿24257. 慢性心力衰竭的辅助检查慢性心力衰竭的辅助检查—心电图检查心电图检查n n心电图：一般心电图：一般没有特异性没有特异性。

267. 慢性心力衰竭的辅助检查慢性心力衰竭的辅助检查—6分钟步行试验分钟步行试验n n是一项简单易行、安全方便的是一项简单易行、安全方便的是一项简单易行、安全方便的是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭试验，用以评价慢性心力衰竭试验，用以评价慢性心力衰竭试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量患者的运动耐量患者的运动耐量患者的运动耐量n n评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；n n评价心力衰竭治疗的疗效评价心力衰竭治疗的疗效评价心力衰竭治疗的疗效评价心力衰竭治疗的疗效n n要求患者在平直走要求患者在平直走廊尽可能快的行走，廊尽可能快的行走，测定测定6分钟步行距分钟步行距离：离：n n步行距离步行距离步行距离步行距离 <150m<150m，，，， 重度心功能不全；重度心功能不全；重度心功能不全；重度心功能不全；n n步行距离步行距离步行距离步行距离150-425m150-425m，，，，中度心功能不全；中度心功能不全；中度心功能不全；中度心功能不全；n n步行距离步行距离步行距离步行距离426-550m426-550m，，，，轻度心功能不全。

轻度心功能不全轻度心功能不全轻度心功能不全277. 慢性心力衰竭的辅助检查慢性心力衰竭的辅助检查①①①①X X线检查（胸片）：线检查（胸片）：线检查（胸片）：线检查（胸片）：②②②②超声心动图：超声心动图：超声心动图：超声心动图：③③③③血液检查：血液检查：血液检查：血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标记物、新近质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标记物、新近开展的开展的开展的开展的B B型脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（BNPBNP）测定）测定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助④④④④放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：⑤⑤⑤⑤冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影/ /冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉CTCT：：：：⑥⑥⑥⑥心肌活检：心肌活检：心肌活检：心肌活检：288. 慢性心力衰竭的诊断依据慢性心力衰竭的诊断依据n n有明确器质性心脏病：有明确器质性心脏病：n n有心衰的症状和体征：有心衰的症状和体征：n n具有特异性的是：具有特异性的是：具有特异性的是：具有特异性的是：n n左心衰竭引起的呼吸困难；左心衰竭引起的呼吸困难；左心衰竭引起的呼吸困难；左心衰竭引起的呼吸困难；n n右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；n n辅助检查：辅助检查：298. 慢性心力衰竭的鉴别诊断慢性心力衰竭的鉴别诊断n n支气管哮喘：支气管哮喘：支气管哮喘：支气管哮喘：n n心包积液、缩窄性心包炎：心包积液、缩窄性心包炎：心包积液、缩窄性心包炎：心包积液、缩窄性心包炎：n n肝硬化腹水：肝硬化腹水：肝硬化腹水：肝硬化腹水：30治疗建议治疗建议①①①①心力衰竭的生活管理治疗心力衰竭的生活管理治疗②②②②药物治疗药物治疗n利尿剂利尿剂nACE抑制剂抑制剂n 受体阻滞剂受体阻滞剂n地高辛地高辛③③③③非药物治疗：即器械和手术治疗非药物治疗：即器械和手术治疗9. 慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗319.1 慢性心力衰竭的生活管理治疗慢性心力衰竭的生活管理治疗—休息休息n n限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。

血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）n n根据心功能分级不同：根据心功能分级不同：根据心功能分级不同：根据心功能分级不同：n nⅡⅡⅡⅡ级免竞赛性及重体力劳动，级免竞赛性及重体力劳动，级免竞赛性及重体力劳动，级免竞赛性及重体力劳动，n nⅢⅢⅢⅢ级减少工作量，白天需休息时间，级减少工作量，白天需休息时间，级减少工作量，白天需休息时间，级减少工作量，白天需休息时间，n nⅣⅣⅣⅣ级限室内活动，或卧床休息级限室内活动，或卧床休息级限室内活动，或卧床休息级限室内活动，或卧床休息n n在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态n n精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理兼或药物治疗肿，应予以心理兼或药物治疗。

肿，应予以心理兼或药物治疗肿，应予以心理兼或药物治疗32n n运动训练：病情稳定，心功能良好者运动训练：病情稳定，心功能良好者运动训练：病情稳定，心功能良好者运动训练：病情稳定，心功能良好者3-53-5次次次次/ /周，周，周，周，20-3020-30分钟分钟分钟分钟/ /次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；n n根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；高海拔，过度炎热或潮湿的地方；高海拔，过度炎热或潮湿的地方；高海拔，过度炎热或潮湿的地方；10.1 慢性心力衰竭的生活管理治疗慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式调整生活方式33n n控制体重：控制体重：控制体重：控制体重：n n减肥；减肥；减肥；减肥；n n每日监测体重（清晨入厕后），每日监测体重（清晨入厕后），每日监测体重（清晨入厕后），每日监测体重（清晨入厕后），3 3 3 3天增加天增加天增加天增加>2>2>2>2公斤及时就诊；公斤及时就诊；公斤及时就诊；公斤及时就诊；n n饮食调整：饮食调整：饮食调整：饮食调整：n n限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/1.5-2L/日，日，日，日，n n限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需2G/2G/日以下或无盐；轻度心衰日以下或无盐；轻度心衰日以下或无盐；轻度心衰日以下或无盐；轻度心衰4G/4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。

日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症n n完全戒烟，避免酗酒完全戒烟，避免酗酒完全戒烟，避免酗酒完全戒烟，避免酗酒9.1 慢性心力衰竭的生活管理治疗慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式调整生活方式34心衰的治疗概念有了根本性改变心衰的治疗概念有了根本性改变n以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程n目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善真正的生物学的改善n心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，使得肾素、血管紧张素水平升高，￿ ￿水、钠潴留，加重水肿、水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重外周血管阻力升高，最终心衰加重n阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键疗心力衰竭的关键9.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗359.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗传统的心衰治疗传统的心衰治疗n强心强心n利尿利尿n扩血管扩血管新的新的“常规或标准治疗常规或标准治疗”以神经内分泌拮抗剂为主以神经内分泌拮抗剂为主n利尿剂利尿剂nACE抑制剂抑制剂n 受体阻滞剂受体阻滞剂n地高辛地高辛36n n利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。

一能够完全控制心衰液体潴留的药物n n所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂n n利尿剂不作为单一治疗，应与利尿剂不作为单一治疗，应与ACEIACEI及及β-β-受体阻受体阻滞剂联合应用滞剂联合应用n n长期、恰当地使用长期、恰当地使用ACEIACEI及及ββ受体阻滞剂能有效受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量地减少患者的利尿剂用量9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—利尿剂利尿剂37n n利尿治疗方法：利尿治疗方法：n n小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日2020——40mg40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；n n根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持以最小有效量维持以最小有效量维持以最小有效量维持，，，，以防止液体潴留重现；以防止液体潴留重现；以防止液体潴留重现；以防止液体潴留重现；n n利尿剂剂量应利尿剂剂量应利尿剂剂量应利尿剂剂量应逐日调整逐日调整逐日调整逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体，记录患者每日的体重变化，使体，记录患者每日的体重变化，使体，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻重每日减轻重每日减轻重每日减轻0.5 kg0.5 kg——1.0 kg1.0 kg；；；；n n限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日≤ ≤3 3克）。

若出现电解质平衡失调，克）若出现电解质平衡失调，克）若出现电解质平衡失调，克）若出现电解质平衡失调，不停用利尿剂，不停用利尿剂，不停用利尿剂，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；更为有效和容易耐受；更为有效和容易耐受；更为有效和容易耐受；n n利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度减量维持，直到液体潴留消除减量维持，直到液体潴留消除减量维持，直到液体潴留消除减量维持，直到液体潴留消除9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—利尿剂利尿剂389.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—利尿剂利尿剂n n利尿剂使用注意：利尿剂使用注意：n n利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEIACEI的反应，的反应，的反应，的反应，增加用增加用增加用增加用β β– –受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；n n利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEIACEI和血和血和血和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了管扩张剂发生低血压的危险，也加大了管扩张剂发生低血压的危险，也加大了管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEIACEI和血管紧张和血管紧张和血管紧张和血管紧张素素素素ⅡⅡⅡⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；n n所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。

所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能39表表表表1 1：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂 药物物起始起始剂量（日）量（日）最大最大剂量（日）量（日）作用作用时间袢利尿袢利尿剂丁尿酸丁尿酸速尿速尿托塞米托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次次1-2次次1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿利尿剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪 吲哒帕胺帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg 2.5mg2.5mg 1-2次次1次次1-2次次1次次1次次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保保钾利尿利尿剂阿米洛利阿米洛利螺内螺内酯氨苯喋氨苯喋啶5mg 12.5-25mg 50-75mg 1次次1次次2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h问题问题n n最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是：指标是：n n A 每日尿量每日尿量每日尿量每日尿量n n B 每日体重变化每日体重变化n n C 下肢浮肿程度下肢浮肿程度n n D 肺淤血程度肺淤血程度n n E 病人自我感觉病人自我感觉4041n n所有心衰均应使用所有心衰均应使用ACEI。

n n无症状的左心室收缩性心衰，无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，，也应给予也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受除非有禁忌症或不能耐受n nACEI应无限期终生用药应无限期终生用药n nACEI要逐渐增加至靶剂量要逐渐增加至靶剂量9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI））42n n慎用的情况：慎用的情况：n n双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；n n血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（﹥﹥﹥﹥3 3 3 3mg/dlmg/dl））））；；；；n n高血钾症（高血钾症（高血钾症（高血钾症（﹥﹥5.5mmol/L5.5mmol/L）；）；）；）；n n低血压（收缩压低血压（收缩压低血压（收缩压低血压（收缩压﹤﹤80mmHg80mmHg）低血压患者需）低血压患者需）低血压患者需）低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用否应用否应用否应用ACEIACEI。

9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI））43n n可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI的病人；的病人；n n心衰病人对心衰病人对β-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和坦和ACEI合用9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB））44表表表表2 2：心力衰竭治疗中常用的：心力衰竭治疗中常用的：心力衰竭治疗中常用的：心力衰竭治疗中常用的ACEIACEI、、、、ARBARB药物物起始起始剂量（日）量（日）最大最大剂量（日）量（日）ACEI 卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利赖诺普利普利哌道普利道普利喹那普利那普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次ARBs坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦沙坦缬沙坦沙坦4-8mg 25-50mg 20-40mg1次次1次次2次次32mg 50-100mg160mg1次次1次次2次次问题问题n n心衰病人心衰病人ACEI的使用原则：的使用原则：n n A A 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用n n B B 小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用n n C C 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持n n D D 直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持n n E E 直接使用目标剂量，病情稳定即可停用直接使用目标剂量，病情稳定即可停用直接使用目标剂量，病情稳定即可停用直接使用目标剂量，病情稳定即可停用45469.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗— 受体阻滞剂受体阻滞剂n n 受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有：受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有：n n保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；n n使使使使   受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；用，阻断恶性循环；用，阻断恶性循环；用，阻断恶性循环；n n间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；n n减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。

氧耗47适应症：适应症：n n病情稳定的病情稳定的病情稳定的病情稳定的全部全部全部全部心衰患者，除非有禁忌征；心衰患者，除非有禁忌征；心衰患者，除非有禁忌征；心衰患者，除非有禁忌征；n n无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；患者；患者；患者；n nEFEF值下降心功能尚能代偿的心衰患者；值下降心功能尚能代偿的心衰患者；值下降心功能尚能代偿的心衰患者；值下降心功能尚能代偿的心衰患者；n n近期心肌梗死的患者近期心肌梗死的患者近期心肌梗死的患者近期心肌梗死的患者9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗— 受体阻滞剂受体阻滞剂48禁忌症：禁忌症：n支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；n心动过缓（心率心动过缓（心率<60次次/分）分）￿ ￿；；nII度及以上房室传导阻滞（除非已安装度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；起搏器）；n有明显液体潴留，需大量利尿者有明显液体潴留，需大量利尿者9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗— 受体阻滞剂受体阻滞剂49n n临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用   受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂；剂；剂；剂；n n   受体受体受体受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔 12.5mg/12.5mg/日、比日、比日、比日、比索洛尔索洛尔索洛尔索洛尔 1.25mg/1.25mg/日、卡维地洛日、卡维地洛日、卡维地洛日、卡维地洛 3.125mg3.125mg一日二次。

每一日二次每一日二次每一日二次每2 2– –4 4周剂周剂周剂周剂量加倍）；量加倍）；量加倍）；量加倍）；n n达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；n n在应用在应用在应用在应用   受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包括体重如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或括体重如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或括体重如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或括体重如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，略减药物的剂量，略减药物的剂量，略减药物的剂量，避免骤然停药避免骤然停药避免骤然停药避免骤然停药，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或ACEIACEI的用的用的用的用量9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗— 受体阻滞剂受体阻滞剂50表表表表3 3：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量药物药物药物药物阻滞部位阻滞部位阻滞部位阻滞部位初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔   1 112.512.5～～～～5mg5mgQdQd200mg200mgQdQd比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔   1 11.25mg1.25mgQdQd10mg10mgQdQd卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛   1 1、、、、   2 2、、、、    1 13.125mg3.125mgBidBid6.256.25～～～～25mg25mgBidBid问题问题n nβ受体阻滞剂治疗心衰时错误的是受体阻滞剂治疗心衰时错误的是n n　　　　A.慢性心力衰竭时使用慢性心力衰竭时使用n n　　　　B.小剂量开始小剂量开始n n　　　　C.逐渐加量逐渐加量n n　　　　D.慢性心力衰竭急性发作期使用慢性心力衰竭急性发作期使用n n　　　　E.瓣膜病引起的心力衰竭时慎用瓣膜病引起的心力衰竭时慎用51529.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n n临床研究证明小剂量安体舒通（临床研究证明小剂量安体舒通（临床研究证明小剂量安体舒通（临床研究证明小剂量安体舒通（20mg20mg，，，，1-21-2次次次次/ /日），日），日），日），阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者的远期有很好的作用。

的远期有很好的作用的远期有很好的作用的远期有很好的作用53n n可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但不能降低死亡率不能降低死亡率不能降低死亡率不能降低死亡率n n心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最合适制剂最合适制剂最合适制剂最合适n n洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙毛旋花子甙毛旋花子甙毛旋花子甙K K9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—洋地黄类制剂洋地黄类制剂54n n血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷，缓解患者症状；荷，缓解患者症状；n n常用其静脉制剂，主要包括以下三类：常用其静脉制剂，主要包括以下三类：1.1.1.1.扩张静脉为主：硝酸甘油扩张静脉为主：硝酸甘油扩张静脉为主：硝酸甘油扩张静脉为主：硝酸甘油2.2.2.2.扩张小动脉为主：乌拉地尔扩张小动脉为主：乌拉地尔扩张小动脉为主：乌拉地尔扩张小动脉为主：乌拉地尔3.3.3.3.均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—血管扩张剂血管扩张剂55n n心力衰竭患者在以下情况下应使用华法令抗凝心力衰竭患者在以下情况下应使用华法令抗凝治疗：治疗：n n心衰患者合并房颤，房扑心律。

心衰患者合并房颤，房扑心律心衰患者合并房颤，房扑心律心衰患者合并房颤，房扑心律n n既往有栓塞并发症既往有栓塞并发症既往有栓塞并发症既往有栓塞并发症n n心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数<35%<35%，或，或，或，或已知心脏血栓已知心脏血栓已知心脏血栓已知心脏血栓n n使用华法令期间需监测使用华法令期间需监测使用华法令期间需监测使用华法令期间需监测INR2.0INR2.0– –3.03.09.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗—华法令抗凝华法令抗凝56未经证实有效或不推荐应用的药物：未经证实有效或不推荐应用的药物：n n静脉滴注静脉滴注￿ ￿cAMP 依赖性的正性肌力药依赖性的正性肌力药n n营养药、激素治疗营养药、激素治疗9.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗57①①①①利尿剂利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者：适用于液体潴留的全部心衰患者②②②②ACE抑制剂抑制剂：用于全部心衰患者，除非有禁：用于全部心衰患者，除非有禁忌征忌征③③③③ 受体阻滞剂受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳定的心：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征衰患者，除非有禁忌征④④④④地高辛地高辛：用于缓解症状：用于缓解症状1-31-3联合应用，或联合应用，或1-41-4联合应用联合应用9.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 —小结小结589.3 慢性心力衰竭的非药物治疗慢性心力衰竭的非药物治疗n n三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，改善心功能；改善心功能；改善心功能；改善心功能；n n体内自动除颤器，或体内自动除颤器，或体内自动除颤器，或体内自动除颤器，或CRT-DCRT-D迅速纠正恶性心律失常，迅速纠正恶性心律失常，迅速纠正恶性心律失常，迅速纠正恶性心律失常，挽救患者的生命；挽救患者的生命；挽救患者的生命；挽救患者的生命；n n左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移植的桥梁；植的桥梁；植的桥梁；植的桥梁；n n外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植。

外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植5910.双向转诊指征双向转诊指征 —转向上级医院指征转向上级医院指征急性加重：急性加重：n n临床或临床或临床或临床或ECGECG示急性心肌缺示急性心肌缺示急性心肌缺示急性心肌缺血；血；血；血；n n肺水肿或严重呼吸困难；肺水肿或严重呼吸困难；肺水肿或严重呼吸困难；肺水肿或严重呼吸困难；n n氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度   90%90%（非肺部（非肺部（非肺部（非肺部疾患所致）；疾患所致）；疾患所致）；疾患所致）；n n严重的合并症（如肺炎等）严重的合并症（如肺炎等）严重的合并症（如肺炎等）严重的合并症（如肺炎等）；；；；逐渐加重：逐渐加重：n n水肿加重，水肿加重，水肿加重，水肿加重，1 1天内体重增加天内体重增加天内体重增加天内体重增加1 1公斤或公斤或公斤或公斤或1 1周内增加周内增加周内增加周内增加2.52.5公斤，公斤，公斤，公斤，肢体下部水肿，气短、不能肢体下部水肿，气短、不能肢体下部水肿，气短、不能肢体下部水肿，气短、不能平卧；平卧；平卧；平卧；n n社区治疗无效。

社区治疗无效社区治疗无效社区治疗无效60n n心衰症状已适当地得到控制；心衰症状已适当地得到控制；n n所有可逆性病因已得到治疗或稳定；所有可逆性病因已得到治疗或稳定；10.双向转诊指征双向转诊指征 —转回社区指征转回社区指征61病例病例n n患者王某，男性，患者王某，男性，73岁岁n n主因主因“反复胸闷、气短反复胸闷、气短10年，加重年，加重1周周”￿ ￿n n直接就诊三级医院直接就诊三级医院62现病史现病史n n患者患者患者患者1010年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上5 5楼，休息后可以缓解以后活动耐量逐渐下降，楼，休息后可以缓解以后活动耐量逐渐下降，楼，休息后可以缓解以后活动耐量逐渐下降，楼，休息后可以缓解以后活动耐量逐渐下降，今年以来上今年以来上今年以来上今年以来上2 2楼即有上述症状发作楼即有上述症状发作楼即有上述症状发作楼即有上述症状发作n n1 1周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差。

卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差63既往史既往史n n高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史2020年最高200/110mmHg200/110mmHg，平时血压，平时血压，平时血压，平时血压150/100mmHg150/100mmHg口服：n n肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林100mgQd100mgQdn n硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mgBid10mgBidn n倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克25mgBid25mgBidn n吸烟史吸烟史吸烟史吸烟史4040年，年，年，年，2020支支支支/ /天64体格检查体格检查n nT37℃T37℃，，，，R26R26次次次次/ /分，分，分，分，Bp160/90mmHgBp160/90mmHg，，，，P95P95次次次次/ /分分分分n n患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。

心界向左下扩大，底可闻及细湿罗音心界向左下扩大，底可闻及细湿罗音心界向左下扩大，底可闻及细湿罗音心界向左下扩大， HR 95HR 95次次次次/ /分，心律齐，心尖部可闻及收缩期分，心律齐，心尖部可闻及收缩期分，心律齐，心尖部可闻及收缩期分，心律齐，心尖部可闻及收缩期ⅡⅡⅡⅡ/6/6吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿65辅助检查辅助检查n n血常规：血常规：WBC11×109/L，，GR85%n n心电图：电轴左偏，左室高电压心电图：电轴左偏，左室高电压n nX线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状影，左心室增大片状影，左心室增大n n超声心动图：超声心动图：LV60/38，，EF40%，，E/A<1.0，，左室后壁增厚左室后壁增厚66入院诊断入院诊断高血压病高血压病3级（极高危）级（极高危）心脏扩大心脏扩大￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿心功能心功能ⅣⅣ级（级（C期）期）肺部感染肺部感染67住院治疗住院治疗n n生活管理治疗：生活管理治疗：n n吸氧、镇静、休息。

吸氧、镇静、休息吸氧、镇静、休息吸氧、镇静、休息n n戒烟戒烟戒烟戒烟n n每日清晨入厕后测体重，记每日清晨入厕后测体重，记每日清晨入厕后测体重，记每日清晨入厕后测体重，记2424小时出入量小时出入量小时出入量小时出入量n n限制液体摄入：限制液体摄入：限制液体摄入：限制液体摄入：1.5-2L/1.5-2L/日日日日n n限制钠盐摄入：限制钠盐摄入：限制钠盐摄入：限制钠盐摄入：2G/2G/日日日日68住院治疗住院治疗n n诱发因素治疗诱发因素治疗——抗感染治疗抗感染治疗n n选择适合的抗生素选择适合的抗生素选择适合的抗生素选择适合的抗生素n n定期复查血象、胸片评价治疗效果定期复查血象、胸片评价治疗效果定期复查血象、胸片评价治疗效果定期复查血象、胸片评价治疗效果n n纠正心衰，缓解症状纠正心衰，缓解症状n n生活管理生活管理生活管理生活管理n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n nACEIACEIn nβ β受体阻滞剂减量受体阻滞剂减量受体阻滞剂减量受体阻滞剂减量n n兼顾治疗基础心脏病兼顾治疗基础心脏病兼顾治疗基础心脏病兼顾治疗基础心脏病————高血压高血压高血压高血压69转回社区转回社区n n当患者：当患者：当患者：当患者：n n感染得到治疗：感染得到治疗：感染得到治疗：感染得到治疗：n n无发热、咳嗽、咳痰无发热、咳嗽、咳痰无发热、咳嗽、咳痰无发热、咳嗽、咳痰n n血象基本正常血象基本正常血象基本正常血象基本正常n n胸片肺部感染好转胸片肺部感染好转胸片肺部感染好转胸片肺部感染好转n n心衰症状得到控制：心衰症状得到控制：心衰症状得到控制：心衰症状得到控制：n n患者可以高枕卧位患者可以高枕卧位患者可以高枕卧位患者可以高枕卧位n n下肢水肿消失下肢水肿消失下肢水肿消失下肢水肿消失n n体重基本稳定体重基本稳定体重基本稳定体重基本稳定n n可以出院，转回社区可以出院，转回社区可以出院，转回社区可以出院，转回社区继续治疗。

继续治疗继续治疗继续治疗n n社区治疗应是患者住社区治疗应是患者住社区治疗应是患者住社区治疗应是患者住院治疗的延续院治疗的延续院治疗的延续院治疗的延续70社区治疗社区治疗n n患者需要：患者需要：n n控制饮食、低盐，限制入量；控制饮食、低盐，限制入量；控制饮食、低盐，限制入量；控制饮食、低盐，限制入量；n n每天测体重：如每天测体重：如每天测体重：如每天测体重：如3 3天增加天增加天增加天增加>2>2公斤及时就诊；公斤及时就诊；公斤及时就诊；公斤及时就诊；n n适当活动量，不引起症状为准；适当活动量，不引起症状为准；适当活动量，不引起症状为准；适当活动量，不引起症状为准；n n避免感染，情绪激动；避免感染，情绪激动；避免感染，情绪激动；避免感染，情绪激动；n n了解现用药物、剂量用法，坚持服药；了解现用药物、剂量用法，坚持服药；了解现用药物、剂量用法，坚持服药；了解现用药物、剂量用法，坚持服药；n n了解心衰恶化的症状，及时就诊；了解心衰恶化的症状，及时就诊；了解心衰恶化的症状，及时就诊；了解心衰恶化的症状，及时就诊；n n定期门诊复诊定期门诊复诊定期门诊复诊定期门诊复诊71社区治疗社区治疗n n社区医生应指导患者的自我生活管理。

社区医生应指导患者的自我生活管理n n根据患者记录的血压、心率及体重情况，体重根据患者记录的血压、心率及体重情况，体重稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至目标剂量稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至目标剂量72。