课件：cap病原学变迁.ppt

社区获得性肺炎 病原学及致病菌耐药性变迁,郑波 北京大学临床药理研究所 北京大学第一医院 抗感染科,,,,If you put a frog in boiling water, it is going to jump out…,,IT WILL BOIL TO DEATH!,If you put the frog in a pot of water, then slowly bring the water up to boil…,Penicillin 1941,Methicillin 1959,vancomycin 1958,linezolid 2000,,,,PCase producing SA 1944,MRSA 1961,VRE 1986,Palumbi, S. R.,Science,293:1786-90,2001.,VRSA 2002,LRE 1999,,目 录,社区获得性呼吸道感染病原构成特点 呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响 抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位 病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析,目 录,社区获得性呼吸道感染病原构成特点 呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响 抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位 病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析,CAP病原学变化概述,病原学变化的结果 病原菌菌谱改变 病原体致病性改变 对抗菌药物的敏感性改变,病原学变化的原因 社会人口老龄化 慢性病及肿瘤发病率增加 广谱抗生素使用 机体免疫系统功能受抑制 检测手段改进,,,,肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一,据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65% 10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28% 近30年间北美l5篇研究显示 住院CAP中肺炎链球菌占20% ~60% 门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右 “病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见 中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌,何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113,多个国家和地区CAP的病因学调查,张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,国内CAP流行病学,肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。

中华结核和呼吸杂志2006;29(l):3-8.,阳性率(%),一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高,,非典型病原体在CAP中呈上升趋势,各国CAP中非典型病原体所占比例,非典型病原体在CAP中已具有 重要地位,7. 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):3-8. 8. Reimer L G, et al. Clin Infect Dis , 1998 , 26 (3) : 7422748. 9.Jokinen C , et al . Clin Infect Dis ,2001 , 32 (8) : 114121154. 10.Gutierrez F , et al . Eur J Clin Microbiol Infect Dis , 2005 , 24 (6) : 3772383. 11. Chan CH , et al. Chest , 1992 ,101(2):442-446. 12. Lee SJ , et al. Jpn J Infect Dis , 2002 , 55 (5) : 157-159.,中国：非典型病原体占重要地位,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。

中华结核和呼吸杂志2006;29(l):3-8.,阳性率(%),一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%,,非典型病原体的患者群 ——2007年IDSA/ATS CAP指南,,S. Pereyre. JCM. 2007,3534-3539,混合感染不可忽视,混合感染率 细菌学诊断方法检测：混合感染占4% 细菌学诊断方法和血清学方法：15%～38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多 CAP混合感染率地区差异 英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染 我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多,,,,混合感染情况——国内流调数据,细菌合并非典型病原体 混合感染占10.2%,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8.,混合感染对CAP预后的影响,Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.,未检测病原体的患者为何种感染呢？,约30%～60%的CAP患者测不到病原体 国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原,Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢,？,肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原,检出率%,,一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原,我国CAP致病原构成特点小结,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌 非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体 混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多,目 录,社区获得性呼吸道感染病原构成特点 呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响 抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位 病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析,肺炎链球菌对青霉素耐药不断上升,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,美国 33.3%,,墨西哥 16.3%,,德国 2.5%,,西班牙 35%,,加拿大 8.6%,,,中国1 24.5%,,法国38.7%,,,芬兰11%,瑞士 3%,王辉 中华检验医学杂志 2007 年第30卷第11 期 Pihlajamäki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-44 Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-62 PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004,,,日本 30.9%,,全球肺炎链球菌的耐药情况,我国PNSP检出率逐年增多,,张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168 王辉等.中国抗感染化疗杂志.2001;1(3) 王辉等.中国抗感染化疗杂志. 2004;27(3):155-160,PNSP检出率(%),β-内酰胺类易发生交叉耐药,,,PNSP导致肺炎病死率明显升高,病死率(%),PSSP,PNSP,PSSP,PISP,PSSP,PRSP,222/1140,361/2290,142/707,361/2290,80/433,356/2275,Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798,,PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%,一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline 截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。

总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)PNSP延长患者住院天数,住院天数(天),研究表明：不同的抗菌药物治疗6个月，PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担,Ruhe J. et al. CID 2003; 36:1132–8.,P=0.001,P=0.199,P=0.290,一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数,,研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响 PNSP病死率比PSSP病死率高出30% PRSP病死率较PISP更高 可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案,Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798,重视PNSP的流行病学的意义,各国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,1.The Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother.2003, 52(2):229 - 246. 2. Mera RM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200. 3.Littauer P,et al. J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132. 4. Felmingham D,et al. J Infec,2004,48(1):39-55. 5.李家泰等. 中华医学杂志, 2OO3 ,83 (12) :1035 - 1045. 6. 王辉等. 中华结核和呼吸杂志,2004 ,27(3):155-160. 7. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):3-8.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中国 73.9%,,全球肺炎链球菌对大环内酯的耐药形势严峻,Erythromycin resistant (MIC 1 mg/L).,5、PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. 6、song AAC 2004,我国肺炎链球菌对大环内酯类 耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 2003～2004年为75% 因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 . 刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.,1,2,E1,3,11,12,10,9,8,7,6,5,4,E2,T2,M2,M1,T1,支原体MIC测定,大环内酯类耐药肺炎支原体逐渐增多,日本肺炎支原体耐药率逐年增加,Morozumi M, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2008,52(1):348-350.,2002-2006年间，日本3678名儿科CAP患者中分离的380株肺炎支原体的耐药情况,我国上海分离的肺炎支原体耐药情况,2005年10月-2008年2月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药,1/6,6/6,24/24,13/17,Liu Y, Ye X, Zhang H, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 March,Q：大环内酯耐药的肺炎支原体对临床带来什么样的影响？,肺炎支原体对大环内酯类耐药的影响,耐药的可能原因： 药物本身容易发生耐药 用药方式不合理 耐药机制为23 S rRN。