我国医生行为违规的制度分析Aninstitutionalanalysisofthedoctors'rule-breaking.docx

    我国医生行为违规的制度分析Aninstitutionalanalysisofthedoctors'rule-breaking    张录法 周朝民（上海交通大学国际与公共事务学院，上海200030）Reference 医生在卫生行业中具有双重的身份，所以很容易行为违规，而不同医患制度安排中所蕴含的激励和约束机制又是造成医生违规的基础本文利用博弈模型证明了我国医患之间现有制度安排的弊端，在此基础上提出了基于激励的新制度安排——“社区‘看门人’制度”，该制度利用医患重复博弈和医疗费用的预付等机制，给予了医生正当的激励和更加有效的监督约束，从而减弱了医生违规的动机，并激发了其提高效率的内在动力Keys 医生；违规；激励；重复博弈；“社区‘看门人，制度”F019：A一、医患之间现有的制度安排及导致的结果分析（一）医患之间现有制度安排简述我国现在医患之间的制度安排是：患者每次患病后可以按照自己的意愿挑选某家医疗机构进行就诊，进入医疗机构后患者或者自己挑选一名医生或者按照医疗机构的安排接受某位医生的诊治医生根据患者的病情为患者选择合适的治疗方案，患者决定是否接受治疗方案，如果不接受，患者结束服务或者要求医生重新制定方案；如果接受，那么患者支付相应的医疗费用，医疗机构拿到患者支付的费用后对患者进行治疗，患者接受治疗后结束与医生和医疗机构的服务关系。

如果在事后发现医生或医疗机构的治疗方案有问题，患者可以采取投诉等手段来对医生进行事后监督同时，医疗机构的主管部门，比如卫生局等也会不定期地对医疗机构进行抽查监督医生在向患者提供服务的同时也从服务收费中直接或间接地获取到自身的收入在目前的收入分配体制下，医生的收入和其创造的医疗费用收入是密切挂钩并正相关的二）现有医患之间制度安排的结果分析根据前面的简述可知，现有制度安排有几个特点：①患者选择医生的自由度非常大，而且医患之间常常是一次性博弈；②医疗费用的后付制；③事后监督；④医生的收入与其行为直接相关；⑤医生大多是依附于医院之内，大部分普通医生没有自己的个体声誉由于以上几个特点的存在，现有的制度安排隐含着如下的激励和约束机制：1、对医生的激励机制医疗费用的后付制（主要是按项目付费）、收入与诊疗行为相挂钩的结果以及现有的“以药补医”、“以高新检查补医”等不合理补偿机制的存在，致使医生具有了强烈的动机去给患者多开药、开高价药；多检查、做高价检查，从而造成“天价医疗费”等现象的出现而患者的自由就医，加剧了结构性的拥挤（比如三级医院总是人满为患，社区医院却门可罗雀），为了减少排队时间，争取早治疗早手术等，患者经常向医生送红包，以至于后来收取患者的红包也成为医生的生财之道，甚至很多医生视之为理所当然、天经地义，如果违背了这个潜规则就有可能出现了“缝肛门”这种恶劣的事件。

2、对医生的约束机制个体声誉机制的缺乏以及一次性博弈的存在，很难形成对医生的自律因此，目前制度下对医生的约束主要体现在两个方面：①患者对治疗方案可以有否决、修改权，从而减少医生的违规诊治；②患者和专门机构的事后监督但正如阿罗所论述的那样，由于医患之间存在着严重的信息不对称以及疾病本身严重程度的不确定性，实际上患者不可能了解自己真实的病情所以也就无法对治疗方案进行决策，基本上是听从医生的意见，因此约束①就失去了作用，那么实际[来自Www.lw5U.com]上现在对医疗机构和医生的约束机制就只有事后监督患者和专门机构对医疗机构和医生事后监督的效果决定了对医疗机构和医生的约束强度，也决定了现有制度安排的最终效果我们以患者的监督效果为例进行分析首先，建立医患之间的博弈模型假设有一个代表性患者和一个代表性医生，患者得病后去找医生看病，并且可以通过消费医疗服务来重新康复，但是必须支付相应的医疗费用但由于医患之间的信息严重不对称，所以患者所患疾病的严重程度θ是医生的私人信息，患者无法在事前确切知道，所以患者在患病后只能听从医生的意见来进行相应的治疗￡因此患者所接受的治疗t既和患者疾病的严重程度θ又和医生的行为a有关，t=，(a，θ)。

对患者来说，接受治疗的费用C是t的函数，并且满足C(0)=O，C’(t)>0，C(t)>0对医生来说，医生进行违规行为可以获得高于对患者正常治疗的收入假设a’代表医生针对患者严重程度0进行的正常治疗行为，相应的治疗为t’，医生从对患者的治疗中所获得的收入为R(t’)；av代表医生进行违规行为，相应的治疗为tv，所获得的收人为R(tv)，那么满足R(tv) >R(t’)但是由于患者事后可以对医生的治疗进行监督核查．如果医生的治疗行为违规，在核查时就会被发现并受到F的处罚而患者为了对医生的行为进行监督核查，必须付出诸如搜集信息费用等成本Cs，如果核查中发现医生真的违规，患者将获得B的补偿，如果无法证明医生违规，则没有任何补偿在上述假设下，医生和患者有如下的博弈：如果R(tv) -F≥R(t*)，那么医生存在占优战略，即进行违规行为如果- Cs+B≤0，患者也存在占优战略，即不监督核查此时此博弈有纯战略纳什均衡，均衡结果是（违规、不监督核查）如果R(tv) -F≥R(t*)，- Cs+B≥0，则此博弈的纳什均衡结果变为（违规、监督核查），这个结果说明，如果医生知道违规后所受到的处罚力度比较小，那么即使患者会监督核查，医生仍旧会违规。

如果R(tV) -F≤R(t*)，- Cs +B≥0，那么此博弈不存在纯战略均衡，但存在混合战略纳什均衡假设患者监督核查的概率为p，医生违规的概率为q，那么可以解得：p=R(tv)/[F+ R(t*)](1)q= CslB(2)因此由(2)式可知，医生的违规概率是和患者的监督成本成正比，和患者监督核查后得到的收益成反比因此就可以得出以下的结论一：结论一降低患者的监督核查成本，増加患者在监督核查后所获得的收益是促使医生降低违规概率的关键同时可以解得此混合纳什均衡结果中患者的期望支出为：E(C)=- C(t*) - [C(tv) - C(t*)]Cs/B (3)医生的期望收入为：E(R)=R(t*)(4)分析此混合纳什均衡结果不难得出，对患者而言，比起（正常，不败督核查）这个博弈结果（并非均衡结果），患者的期望支出增加了[C(tv) -C(t* )]CslB；而对医生来说，其期望收入却等于其正常行为的收入既然医生的期望收入等于正常收入，那么对医生而言其最优战略看似就应该是正常诊治，而不是去冒风险违规沿着这个逻辑推导下去，既然医生正常诊治，那么患者的占优战略就是不监督核查，因此会得到（正常，不监督核查）这个博弈结果。

但是，这一推导是不正确的，如果再继续向下推，那么只要是患者不监督核查，则此时医生的占优战略是违规所以，正是因为患者的监督核查，医生才会正常诊治因此，可以有结论二：结论二患者的监督核查是保证医生正常诊治的必要手段由上面对模型的分析可知，在医患博弈中可能出现两个纯战略纳什均衡（违规、不监督核查）、（违规、监督核查）和一个混合战略纳什均衡这三个均衡的出现，严格依赖于Cs，B和F取值的大小[来自www.L]在这四种结果中，混合战略纳什均衡是一个比较理想的均衡，只要对违规医生的惩罚力度比较大，即满足R(tv) -F≤R(t*)，而且保证患者有一定比例的监督核查概率，医生就有l-q= (B-Cs)／B的概率不违规可是因为医患之间存在严重的信息不对称性，所以普通患者监督核查的成本Cs非常高，而在我国公立医疗机构垄断的现状下，单个患者和一个强势团体进行博弈，所以就更增加了监督核查的成本与此同时收益B的数额相对比较有限，而且获得B本身也很困难，所以对患者而言，- Cs +B≤0是比较接近现状的描述，那么患者的占优战略就是不监督核查，此时对医生而言，根据结论一和结论二，不管F取何值，他选择违规对自己是有利的，也就是说此博弈最可能的均衡结果是（违规、不监督核查）。

这个均衡结果和现实是基本相符的，虽然现在对医生的违规都规定了很多的惩罚措施，但是由于患者认为去监督医生往往是入不敷出，而且患者大多害怕得罪医生，所以患者明明感知医生进行了某种程度的违规行为，但是他们也往往会忍受医生的损害，而很少去对医生的违规行为进行监督核查这个均衡结果也说明，在现有的情况下，仅仅依靠患者对医生的监督核查来约束医生的行为是无效的类似的分析，虽然卫生局、医保局等机构比患者的监督更加有力，但是由于(1)监督机构的人员极其有限；(2)监督机构中的具体监督者也是理性经济人，监督的结果和具体监督者的利益没有很强的关联；(3)管办不分的办医模式下，监督机构和公立医院的“父子关系”等存在，实际上监督机构最终并没有很强的监督动力，在这种情况下，多设一个监督机构只会付出额外的社会成本，而得到相应的社会收益二、现有制度安排下减少医生违规的途径（一）降低医患之间的信息不对称，降低监督费用医患之间的严重信息不对称性，从而患者监督核查的成本非常高，是患者没有动力去对医生进行监督的主要原因因此必须采取措施降低医患之间的信息不对称为此，首先应该建立信息公开制度，对医院信息进行强制性公开在信息公开的基础上，设立医院评审制度，对医疗机构进行综合评定，并及时向患者提供权威、专业和简练的医疗信息；其次，加强医学科普宣传，对患者进行医学和健康常识教育，逐步弱化对医患之间信息不对称，改善患者就医的盲目性和用药的被动性。

二）提高患者和专门机构的监督收益为了提高患者和监督机构的监督动力，必须提高患者和专门机构的监督收益，从而激发监督者的监督核查动力，同时加大处罚，让医生减少违规的动力为此首先要解除卫生行政部门与国有医院的父子关系，在卫生局“管办”分离后，卫生局的监督能力得到提高其次可以通过医保局约束的硬化，提高其监督的动力比如，当医保局出现基金的缺口，而很难从财政获得拨款时，面临政绩和职务压力，医保局就会加大对医院的监督核查力度同时，要在医疗保险部门之间形成竞争，改变社会保险部门一枝独秀的局面，通过建立混合的医疗保险模式来加强医疗保险对医疗机构的约束三）提高医生的自律水平提高医生的自律水平有两种途径，一是加强道德宣传，通过提高医生的医德来让医生减少违规，但是我们知道，医生也是理性人，处于一个市场的大环境中，如果没有制度的支撑，单纯的道德呼吁很难取得实质的效果对医生的调查中发现，刚刚毕业的医科大学生都有相当高的职业道德修养，他们所受的教育使他们很看重自己的行为，但是随着他们进入社会后，环境的力量慢慢地改变了他们的看法，自己的自律能力越来越低正如张五常所言，好的制度让坏人不敢做坏人，而坏的制度则让好人也会变坏人。

另一种途径可以如法玛提出的声誉机制那样，通过建立竞争性的类似经理人市场的医生市场让医生更加注重自己的声誉，进行自律由于现在我国的医生基本上是事业单位编制，没有形成独立的医生市场，所以法玛的声誉机制在我国尚无法起到重要的作用，而且医德的形成需要较长时间的积累、个人综合素质的提高上述途径可以对现有医患制度安排的效果有所改善，但上述措施相对比较分离，缺乏一种整体效果而且有的措施理论可行，实际却很困难再有这些措施将对患者的引导主要依赖于患者自身素质的提高，将对医疗机构和医生的约束寄托于完全的外部监督和医德的提高，没有形成对医疗机构的正向激励、没有对患者的弱势地位有显著的提高，也没有对患者产生合理的约束，因此这种制度的基础有了难以弥补的劣势，只有进行制度性的创新，建立一种更有效的医患制度安排，才能彻底改变这些不良的现状，并走向有效的发展轨道因此，本文提出了医患之间基于激励的新制度安排三、基于激励的新制度安排——预付制下的“社区‘看门人’制度”（一）“社区‘看门人’制度”的定义和特点“社区‘看门人’制度”是医患之间一种新型的制度安排所谓“社区‘看门人。