医院感染的组织管理与职责课件.ppt

医院感染管理的组织管医院感染管理的组织管 理体系与岗位职责理体系与岗位职责  概概 述述《医院感染管理办法》《医院感染管理办法》已经卫生已经卫生部制定并与部制定并与2006年年9月起开始实施，月起开始实施，这个《管理办法》是今后一段时期这个《管理办法》是今后一段时期内指导全国医院感染管理工作的纲内指导全国医院感染管理工作的纲领性文件，具有法律效应，领性文件，具有法律效应，11月份，月份，又颁布了《管理办法》的释义，对又颁布了《管理办法》的释义，对其内容进行了注释和讲解其内容进行了注释和讲解 概概 述述为了更好的落实《医院感染管理办法为了更好的落实《医院感染管理办法》，省卫生厅组织制定符合我省工作实》，省卫生厅组织制定符合我省工作实际的《实施细则》，《细则》不仅是际的《实施细则》，《细则》不仅是《管理办法》的实施的具体要求，同时《管理办法》的实施的具体要求，同时还依据其他有关法规和要求增加了许多还依据其他有关法规和要求增加了许多新的内容新的内容 目目 录录医院感染管理的组织管理体系医院感染管理的组织管理体系医院感染管理组织和各部门的职责医院感染管理组织和各部门的职责医院感染管理核心制度医院感染管理核心制度医院感染管理与医疗护理质量管理医院感染管理与医疗护理质量管理 一一.医院感染管理的组织管理医院感染管理的组织管理体系和岗位职责体系和岗位职责 省级卫生行政部门的管理省级卫生行政部门的管理确确定定分分管管领领导导，，医医政政部部门门确确定定专专人人负负责责成成立立省省医医院院感感染染管管理理质质量量控控制制中中心心和和医院感染预防与控制专家组医院感染预防与控制专家组 组建全省医院感染监控网络组建全省医院感染监控网络成立细菌耐药性监控中心和监控网络成立细菌耐药性监控中心和监控网络省医院协会医院感染管理专业委员会省医院协会医院感染管理专业委员会 市县级卫生行政部门职责市县级卫生行政部门职责确定一名局领导分管医院感染管理工作确定一名局领导分管医院感染管理工作医政部门为医院感染管理的医政部门为医院感染管理的责任部门责任部门，，应将医院感染管理作为医疗质量管理的应将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容纳入统一管理，指定专人负责重要内容纳入统一管理，指定专人负责成立本地区相应的医院感染预防与控制成立本地区相应的医院感染预防与控制专家组专家组 和质控中心和质控中心 医疗机构医疗机构医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络医医院院感感染染管管理理委委员员会会二二级级以以上上医医院院或或床床位位总总数数在在100张张病病床床及及以以上上的的医医疗疗机机构构应应成成立立医医院院感感染染管管理理委委员员会会，，作作为为医医院一级感染管理组织。

院一级感染管理组织100张张床床以以下下或或一一级级医医院院应应指指定定专专门门医医院院业业务务领领导导分分管管医医院院感感染染管管理理工工作作，，并并成立医院感染管理办公室成立医院感染管理办公室 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络医医院院感感染染管管理理委委员员会会由由医医院院感感染染管管理理部部门门、、医医务务部部门门、、护护理理部部门门、、临临床床科科室室（（如如感感染染病病科科、、呼呼吸吸内内科科、、烧烧伤伤科科、、外外科科等等））、、消消毒毒供供应应室室、、手手术术室室、、临临床床检检验验部部门门、、药药事事管管理理部部门门、、设设备备管管理理部部门门、、后后勤勤管管理理部部门门及及其其他他有有关关部部门门的的主主要要负负责人组成责人组成主主任任委委员员由由医医院院院院长长或或者者主主管管医医疗疗工工作的副院长担任作的副院长担任 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 —医院感染管理科医院感染管理科 二级以上医院或住院床位总数在二级以上医院或住院床位总数在100张张病床及以上的医疗机构应成立病床及以上的医疗机构应成立医院感染医院感染管理科管理科 。

医医院院感感染染管管理理科科为为独独立立设设置置的的一一级级职职能能科科室室，，专专职职人人员员配配备备的的原原则则是是：：200－－250张张床床位位的的医医院院不不少少于于2人人；；达达到到500张张床床位位应应不不少少于于3人人；；1000张张床床位位以以上上的的大大型型医医院院不不得得少少于于5人人按按每每250张床配备张床配备1人）人） 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络100张张病病床床以以下下的的医医院院应应当当指指定定分分管管医医院院感感染染管管理理工工作作的的部部门门（（医医务务科科或或护护理理部），适当配备专（兼）职工作人员部），适当配备专（兼）职工作人员其其他他医医疗疗机机构构应应当当有有医医院院感感染染管管理理专专（兼）职人员兼）职人员 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 —医院感染管理科医院感染管理科 100－－200张床：张床：1名，医师或护士名，医师或护士200－－250张床：张床：2人；医师和护士人；医师和护士250－－500张床：张床：3人；医师、护士和检验人；医师、护士和检验1000张床以上张床以上5人：医师人：医师2人、护士人、护士2人、检人、检验验1人，有条件者应重视配备公共卫生或卫生人，有条件者应重视配备公共卫生或卫生管理人员管理人员负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职人员须经省质控中心培训，考试合格方可上人员须经省质控中心培训，考试合格方可上岗。

岗——安徽省安徽省三级综合医院评审标准细则细则（（2012年版）年版）2024/7/21131847195819701980199020001863国际上医院感染管理团队的变迁国际上医院感染管理团队的变迁 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 《医院感染监测规范医院感染监测规范》》4.6 人员与设施4.6.1 人员要求 医院应按每医院应按每200200张～张～250250张实际使用病床，配备张实际使用病床，配备1 1名医院感染名医院感染专职人员；专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握（2009年4月1日发布，2009年12月1日实施） 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 —医院感染管理小组医院感染管理小组临床科室建立临床科室建立医院感染管理小组，医院感染管理小组，由科由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成士组成 科主任和护士长为该科室医院感染管理科主任和护士长为该科室医院感染管理的第一责任人的第一责任人医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

医院感染管理监控指标分别与安全管理目标医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的占医疗、护理质量考核分值的10%和和20%——安徽省安徽省三级综合医院评审标准细则（细则（2012年版）年版） 二二.医院感染管理组织医院感染管理组织 和部门的职责和部门的职责 1、、各级卫生行政部门职责各级卫生行政部门职责各级卫生行政部门负责本行政区域内各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理工作医院感染管理工作 医政部门为具体医政部门为具体落实部门落实部门卫生行政部门有责任经常性的对本辖卫生行政部门有责任经常性的对本辖区医疗机构医院感染管理工作进行区医疗机构医院感染管理工作进行检查、检查、监督、指导、监督、指导、考评，考评，并关心、支持医院并关心、支持医院感染管理部门和工作人员的培养和待遇感染管理部门和工作人员的培养和待遇 2、、省医院感染预防与控制省医院感染预防与控制 专家组主要职责专家组主要职责1、、宣宣传传贯贯彻彻有有关关医医院院感感染染的的政政策策法法规规和和规规章章制制度度，，结结合合本本省省实实际际进进行行相相关关策策略略研研究究，，给给政政府府决决策策提提供供咨咨询意见；询意见；2、、研研究究起起草草本本省省有有关关医医院院感感染染预预防防与控制的技术性规定与要求；与控制的技术性规定与要求； 2、省医院感染预防与控制、省医院感染预防与控制 专家组主要职责专家组主要职责3、、对对全全省省医医院院感感染染预预防防与与控控制制进进行行业业务务指导；指导；4、、对对全全省省医医院院感感染染发发生生情情况况及及危危险险因因素素进进行行调调查查、、分分析析；；参参与与省省内内重重大大医医院院感感染事件的调查和业务指导；染事件的调查和业务指导；5、完成省卫生行政部门交办的其他工作。

完成省卫生行政部门交办的其他工作3 3、全省医院感染监控网和细菌耐、全省医院感染监控网和细菌耐 药性监控网单位主要职责药性监控网单位主要职责 1、、统统一一开开展展全全面面综综合合性性细细菌菌耐耐药药监监测测，，并并结结合合本本院院实实际际做做好好目目标标性性监监测测加加强强对对监监测测资资料料的的分分析析、、评评估估和和利利用用，，有有效效预防和控制医院感染预防和控制医院感染2、、开开展展细细菌菌耐耐药药性性监监测测和和药药敏敏实实验验，，掌掌握握全全省省细细菌菌分分布布、、变变迁迁的的动动态态变变化化，，指指导临床正确合理使用抗菌药物导临床正确合理使用抗菌药物3 3、全省医院感染监控网和细菌耐、全省医院感染监控网和细菌耐 药性监控网单位主要职责药性监控网单位主要职责3、建立医院感染监测资料的、建立医院感染监测资料的计算机管理计算机管理4、、充充分分发发挥挥监监控控网网的的示示范范带带动动作作用用，，促促进全省医院感染管理工作的持续改进；进全省医院感染管理工作的持续改进；5、完成卫生行政部门交办的工作任务、完成卫生行政部门交办的工作任务 4 4、、省医院感染管理省医院感染管理 质量控制中心职责质量控制中心职责1.1.制制定定全全省省医医院院感感染染监监控控网网和和细细菌菌耐耐药药监监控控网网建建设设与与发发展展规规划划及及年年度度工工作作计计划划，，并并组组织织落落实。

实2.2.组组织织监监控控网网开开展展常常规规监监测测按按季季度度汇汇总总、、评评估估和和发发布布监监控控网网单单位位报报送送的的全全面面综综合合性性监监测测资资料料，，按按月月汇汇总总、、评评估估监监控控网网单单位位报报送送的的细细菌菌耐耐药药监监测测资资料料，，集集中中开开展展年年度度质质量量控控制制月月细细菌菌耐耐药药检检测测和和药药敏敏实实验验研研究究，，掌掌握握全全省省细细菌菌分分布布动动态态情情况况，，筛筛选选有有效效抗抗生生素素，，上上报报省省卫卫生生行行政政部部门门，，并并及及时时公公布布，，指指导导临临床床合合理理用药 4 4、、省医院感染管理省医院感染管理 质量控制中心职责质量控制中心职责 3.3.负负责责对对各各网网络络单单位位进进行行业业务务指指导导，，组组织织开开展展医医院院感感染染目目标标性性监监测测、、技技能能培培训训和和各各类类学学术术活动，活动，充分发挥监控网单位的示范带动作用充分发挥监控网单位的示范带动作用4.4.随随时时掌掌握握并并密密切切关关注注各各监监控控网网单单位位医医院院感感染染发发病病情情况况与与管管理理动动态态，，分分析析评评估估医医院院感感染染高高危险因素和控制措施，及时反馈指导。

危险因素和控制措施，及时反馈指导5.负负责责承承担担全全省省医医院院感感染染专专职职人人员员岗岗位位培培训训，，对成绩合格者颁发岗位培训证书对成绩合格者颁发岗位培训证书  各级医疗机构（医院）职责各级医疗机构（医院）职责各各级级医医疗疗机机构构应应当当重重视视医医院院感感染染管管理理的的学学科科建建设设，，建建立立专专业业人人才才培培养养制制度度，，充充分分发发挥挥医医院院感感染染专专业业技技术术人人员员在在预预防防和和控控制制医医院院感感染染工工作作中中的的作作用用，，建建立立医医院院感感染染管管理理责责任任制制建建立立健健全全医医院院感感染染管理三级网络管理三级网络 各级医疗机构职责各级医疗机构职责医院院长医院院长作为医疗安全和医疗质量的作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，有责任落实《医院感染管理办责任人，有责任落实《医院感染管理办法》和其他有关法规、规章，依法管理，法》和其他有关法规、规章，依法管理，依法行医依法行医分管院长分管院长为医院感染管理的直接责任为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。

染管理各项规章制度的落实 各级医疗机构职责各级医疗机构职责医医院院领领导导班班子子应应不不定定期期召召开开专专题题会会议议，，分分析析本本单单位位医医院院感感染染管管理理工工作作中中存存在在的的问问题题，，听听取取医医院院感感染染管管理理委委员员会会和和感感染染管管理理科科的的合合理理建建议议，，把把医医院院感感染染管管理理作作为为医医院院管管理理的的中中心心工工作作之之一一常常抓抓不不懈懈加加大大投投入入力力度度和和整整改改力力度度，，不不断断改改进进本本单位医院感染管理工作单位医院感染管理工作 1、医院感染管理委员会的职责、医院感染管理委员会的职责1. 认认真真贯贯彻彻有有关关的的法法律律法法规规及及技技术术规规范范，，制制定定本本院院预预防防和和控控制制医医院院感感染染的的规规章章制制度、医院感染诊断标准等并监督执行；度、医院感染诊断标准等并监督执行；2. 根根据据预预防防医医院院感感染染和和卫卫生生学学要要求求，，负负责责对对本本院院的的建建筑筑设设计计、、重重点点科科室室建建设设的的基基本本标标准准、、基基本本设设施施和和工工作作流流程程进进行行审审查并提出明确意见；查并提出明确意见； 1、、医院感染管理委员会的职责医院感染管理委员会的职责3.对使用的消毒灭菌药械进行监督管理；对使用的消毒灭菌药械进行监督管理；4.研研究究并并确确定定本本医医院院的的医医院院感感染染管管理理工工作作计计划划，，按按季季度度对对计计划划的的实实施施进进行行考考核核和评价和评价, 并纳入医院综合目标管理；并纳入医院综合目标管理；5. 研研究究并并确确定定医医院院感感染染重重点点部部门门、、重重点点环环节节、、重重点点流流程程、、危危险险因因素素以以及及采采取取的的干干预预措措施施，，明明确确各各有有关关部部门门、、人人员员在在预预防和控制医院感染工作中的责任；防和控制医院感染工作中的责任； 1、、医院感染管理委员会的职责医院感染管理委员会的职责6. 制制定定医医院院感感染染暴暴发发、、流流行行及及出出现现不不明明原原因因传传染染性性疾疾病病或或特特殊殊病病原原体体感感染染等等事事件时的控制预案；件时的控制预案；7.根根据据病病原原体体特特点点和和耐耐药药现现状状，，配配合合药药事事管管理理委委员员会会提提出出合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物的的指导意见；指导意见； 1、医院感染管理委员会的职责、医院感染管理委员会的职责8.建立会议制度，至少每季度一次建立会议制度，至少每季度一次9.医医院院感感染染管管理理委委员员会会成成员员应应定定期期接接受受相关知识培训，加强继续教育；相关知识培训，加强继续教育；10.其他有关医院感染管理的重要事宜。

其他有关医院感染管理的重要事宜卫卫生生部部2012年年等等级级医医院院评评审审标标准准：： 4．．20．．1．．1医医院院感感染染管管理理委委员员会会，，至至少少每每年年召召开开两两次次工作会议，有会议记录或会议简报工作会议，有会议记录或会议简报 2、、医院感染管理科职责医院感染管理科职责 （一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制（一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导 （二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监（二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施 （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告责人报告 （四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻（四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

门进行处理 2、、医院感染管理科职责医院感染管理科职责（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理报医院感染管理委员会处理 （六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导督并提供指导 （七）对传染病的医院感染控制工作提供（七）对传染病的医院感染控制工作提供指导 （八）对医务人员有关预防医院感染的职（八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导业卫生安全防护工作提供指导 2、、医院感染管理科职责医院感染管理科职责8.对对医医务务人人员员进进行行预预防防和和控控制制医医院院感感染染的业务培训的业务培训9.参参与与对对耐耐药药菌菌的的监监测测和和抗抗菌菌药药物物临临床床应用的管理工作；应用的管理工作；10.负负责责对对全全院院消消毒毒灭灭菌菌药药械械的的购购入入、、储储存存和和使使用用进进行行监监督督、、检检查查和和指指导导，，将将存存在在的的问问题题及及时时汇汇报报医医院院感感染染管管理理委委员员会会。

每季度一次；每季度一次； 2、、医院感染管理科职责医院感染管理科职责（九）（九）参与参与抗菌药物临床应用的管理工作抗菌药物临床应用的管理工作（十）对全体工作人员进行医院感染相关法（十）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训识的培训 （十一）组织开展医院感染相关科研工作十一）组织开展医院感染相关科研工作本省二级以上医院应建立完善计算机管理系本省二级以上医院应建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析统，对医院感染监测资料进行趋势分析 （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜机构负责人交办的其他事宜 健全的医院感染管理三级网络，各科室医院感染管理小组定期开健全的医院感染管理三级网络，各科室医院感染管理小组定期开展活动并做好记录展活动并做好记录努力做到全院行动一致，目标清晰，责任明确，努力做到全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明，进一步提高奖惩分明，进一步提高 医院感染管理水平医院感染管理水平医院感染管理组织（三级网络）医院感染管理组织（三级网络）3、相关职能部门工作职责医院各相关职能部门（医务科、护理医院各相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、总务部、医疗保障部、检部、药剂科、总务部、医疗保障部、检验科等）也积极支持并参与医院感染管验科等）也积极支持并参与医院感染管理工作，按照医院感染管理工作职责，理工作，按照医院感染管理工作职责，互相协作，互相支持，互相配合。

互相协作，互相支持，互相配合 医院感染管理医院感染管理医院感染控制需要医院感染控制需要全员参与全员参与专业队伍素质和努力是保障专业队伍素质和努力是保障感染管理工作需要领导高度重视感染管理工作需要领导高度重视感染管理工作需要各部门科室协作支持感染管理工作需要各部门科室协作支持 医务处（科）工作职责医务处（科）工作职责1、将将医医院院感感染染管管理理工工作作作作为为医医疗疗质质量量管管理理的的重重要要内内容容，，督督促促医医务务人人员员认认真真执执行行各各项项规规章章制制度度在在进进行行医医疗疗质质量量督督察察时时，，医医院院感感染染管管理理工工作作的的考考评评分分值值比比例例不不低低于医疗质量总分值的于医疗质量总分值的10%2、、协协助助组组织织对对医医技技部部门门工工作作人人员员进进行行医医院感染预防和控制知识的培训院感染预防和控制知识的培训 医务处（科）工作职责医务处（科）工作职责3、、监监督督、、指指导导医医务务人人员员严严格格执执行行无无菌菌技技术术操操作作规规程程，，坚坚持持合合理理治治疗疗、、合合理理用用药药、、合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物，，执执行行一一次次性性使使用用医医疗用品的管理。

疗用品的管理4、、发发生生医医院院感感染染流流行行或或暴暴发发时时，，协协调调、、组组织织相相关关科科室室、、部部门门开开展展医医院院感感染染调调查查与与控控制制工工作作；；根根据据需需要要进进行行医医师师人人力力调调配，积极组织对病人的治疗和善后处理配，积极组织对病人的治疗和善后处理 等级医院评审中医务部工作1、主管抗菌药物合理使用管理组织与制度，制度中有抗菌药物分级管理制度及具体措施，参与多部门监管协作机制2、参与手卫生3、参与多重耐药监测，与检验科、药事管理组织联合实施细菌耐药监测和预警,有干预措施的记录参与多部门对细菌耐药情况联合干预措施的记录,数据或实例显示,持续改进有成效 护理部工作职责护理部工作职责 1、、将将医医院院感感染染管管理理工工作作作作为为护护理理质质量量管管理理的的重重要要内内容容，，督督促促护护理理人人员员认认真真落落实实医医院院感感染染管管理理的的各各项项制制度度在在护护理理质质量量督督察察时时，，医医院院感感染染管管理理工工作作的的考考评评分分值不低于护理质量总分值的值不低于护理质量总分值的20%2、、监监督督、、指指导导护护理理人人员员严严格格落落实实无无菌菌技技术术操操作作、、消消毒毒灭灭菌菌与与隔隔离离、、一一次次性性使使用用无无菌菌医医疗疗用用品品的的管管理理、、医医疗疗废废物物处处置置以以及职业暴露防护等规章制度。

及职业暴露防护等规章制度 护理部工作职责护理部工作职责 3 3、、协协助助对对全全院院护护理理人人员员进进行行医医院院感感染预防和控制知识的培训染预防和控制知识的培训 4 4、、发发生生医医院院感感染染流流行行或或暴暴发发趋趋势势时时，，根根据据需需要要进进行行护护士士人人力力资资源源的的调调配配，，协协助开展医院感染的调查与控制工作助开展医院感染的调查与控制工作 5 5、、严格消毒供应室、手术室标准化严格消毒供应室、手术室标准化管理 药事委员会和药剂科职责药事委员会和药剂科职责 1、、负负责责抗抗菌菌药药物物的的临临床床应应用用管管理理和和不不良良反反应应报报告告，，督督导导医医务务人人员员严严格格执执行行《《指指导导原原则则》》，，定定期期检检查查临临床床合合理理用用药药情情况况，，总结分析，通报全院抗菌药物使用情况总结分析，通报全院抗菌药物使用情况2、、开开展展合合理理用用药药的的培培训训与与教教育育，，对对不不合合理理用用药药情情况况提提出出纠纠正正与与改改进进建建议议，，及及时时为临床提供有关抗菌药物信息为临床提供有关抗菌药物信息。

 药事委员会和药剂科职责药事委员会和药剂科职责3、、负负责责本本单单位位消消毒毒药药剂剂的的采采购购、、索索证证和和验验收收工工作作接接受受院院感感部部门门的的督督查查，，每每季季度一次4、、医医院院自自配配消消毒毒药药剂剂时时应应严严格格按按照照无无菌菌技技术术操操作作程程序序和和所所需需浓浓度度准准确确配配置置，，按按要要求求登登记记配配制制浓浓度度、、配配置置日日期期、、有有效效期期等，以备查验等，以备查验 检验科职责检验科职责1、、负负责责医医院院所所有有感感染染病病人人的的常常规规微微生生物物检检验验、、监监测测工工作作，，包包括括医医院院感感染染病病人人的的病原体的监测；病原体的监测；2、、开开展展医医院院感感染染病病原原微微生生物物的的培培养养、、分分离离鉴鉴定定、、药药敏敏试试验验及及特特殊殊病病原原体体的的耐耐药药性监测，定期总结分析、反馈；性监测，定期总结分析、反馈； 检验科职责检验科职责3.按按时时完完成成省省细细菌菌耐耐药药监监测测中中心心布布置置的的监测任务，并做好资料总结；监测任务，并做好资料总结；4.正正确确、、安安全全处处置置病病原原体体的的培培养养基基、、标标本本和和菌菌种种、、毒毒种种保保存存液液等等高高危危险险性性医医疗疗废物，做好生物安全防护工作。

废物，做好生物安全防护工作5.医医院院感感染染流流行行或或暴暴发发时时，，在在感感管管科科指指导下承担相关检测工作；导下承担相关检测工作； 设备管理部门职责设备管理部门职责 1、、根根据据临临床床需需要要和和有有关关部部门门要要求求对对消消毒毒灭灭菌菌药药械械实实行行统统一一集集中中采采购购按按照照有有关关规规定定进进行行采采购购索索证证、、进进货货验验收收，，专专人人保保管管，，建建立立登登记记帐帐册册接接受受院院感感部部门门的的监监督督检检查查，，每每季季度度一一次2、、临临床床使使用用一一次次性性无无菌菌医医疗疗器器械械发发生生热热原原反反应应、、感感染染或或其其他他异异常常情情况况时时，，应应立立即即停停止止使使用用，，及及时时留留取取样样本本送送验验并并应应及及时时报报告告当当地地药药品品监监督督管管理理部部门门，，不不得得自自行行作作退退、、换换货货处处理3、、负负责责对对临临床床使使用用的的大大型型消消毒毒药药械械定定期期进进行行维护、保养和登记维护、保养和登记 一次性无菌用品管理一次性无菌用品管理院感科加强一次性无菌医疗用品和消毒院感科加强一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理，对消毒药械及一次性使用药械的管理，对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品每季度定期抽查。

参与的无菌医疗用品每季度定期抽查参与无菌用品采购前招标验证，保证医院所无菌用品采购前招标验证，保证医院所购用品通过正规渠道，证件齐全后采购购用品通过正规渠道，证件齐全后采购程序，从源头上保障了医疗用品安全程序，从源头上保障了医疗用品安全卫生部2012年等级医院评审标准：4.20、7.2资料查询：资料查询：消毒设备设施清单消毒剂清单医用耗材、消毒隔离相关产品清单三证（生产许可证、企业许可证、注册证）复印件评审要点：评审要点：医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求,证件齐全,质量和来源可追溯可追溯 总务后勤管理部门职责总务后勤管理部门职责 1、、根根据据有有关关卫卫生生学学标标准准及及预预防防医医院院感感染染的的要要求求，，在在新新建建、、改改建建、、扩扩建建医医院院建建筑筑时时，，需需与与医医院院感感染染管管理理科科共共同同审审评评建建筑筑设计方案；设计方案；2、、负负责责组组织织医医疗疗废废物物的的分分类类收收集集、、运运送送、、临临时时贮贮存存与与转转运运交交接接工工作作接接受受院院感感部部门的督查；门的督查； 总务后勤管理部门职责总务后勤管理部门职责3、、负负责责医医院院污污水水的的处处理理、、排排放放工工作作，，应应接收有关部门的检测，达到国家标准；接收有关部门的检测，达到国家标准；4、、对对洗洗衣衣房房的的工工作作进进行行监监督督管管理理，，做做到到洁洁污污分分开开，，专专车车、、专专线线运运输输，，避避免免在在病病房清点污单。

房清点污单5、、监监督督医医院院营营养养室室的的卫卫生生管管理理工工作作，，须须符符合合《《中中华华人人民民共共和和国国食食品品卫卫生生法法》》要要求 三、三、 临床科室医院感染临床科室医院感染 管理小组职责管理小组职责 1、、根根据据医医院院感感染染管管理理工工作作总总体体计计划划，，结结合合本本科科室室医医院院感感染染的的特特点点，，制制定定科科室室医医院院感感染染的的各各项项管管理理制制度度，，并并负负责责组组织织实实施 2、、在在感感染染管管理理科科指指导导下下，，持持续续开开展展医医院院感感染染病病例例的的监监测测，，填填写写医医院院感感染染病病例例调调查查表表及及时时监监控控各各类类感感染染环环节节，，采采取取有效措施，降低本科室医院感染发病率有效措施，降低本科室医院感染发病率 三、三、临床科室医院感染临床科室医院感染 管理小组职责管理小组职责3、、发发现现医医院院感感染染病病例例时时及及时时查查找找感感染染源源、、感感染染途途径径，，做做好好感感染染病病例例的的登登记记工工作作，，并并于于24小小时时内内填填写写“医医院院感感染染病病例例报报卡卡”上上报报感感染染管管理理科科；；发发现现有有医医院院感感染染流流行行趋趋势势时时，，及及时时报报告告医医院院感感染染管管理理科科，，积积极极协协助助调调查查，，并并妥妥善善诊治患者。

诊治患者4、、监监督督检检查查本本科科医医师师合合理理用用药药和和合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物护护士士应应根根据据各各种种抗抗菌菌药药物物的的药药理理作作用用、、配配伍伍禁禁忌忌和和配配置置要要求求，，准准确确执执行行医医嘱嘱，，观察病人用药后的反应观察病人用药后的反应 三、三、临床科室医院感染临床科室医院感染 管理小组职责管理小组职责5、、督督促促本本科科室室人人员员执执行行无无菌菌技技术术操操作作，，落落实实消消毒毒隔隔离离和和标标准准预预防防各各项项措措施施，，保保障障医医疗疗安安全6、、按按规规定定进进行行病病区区的的消消毒毒灭灭菌菌效效果果和和环环境境卫卫生学监测，生学监测，符合有关标准符合有关标准 7、、组组织织本本科科室室人人员员积积极极参参加加预预防防和和控控制制医医院院感染知识的培训，感染知识的培训，每人每年不少于每人每年不少于6学时；学时；8、、做做好好对对其其他他工工作作人人员员和和病病人人、、陪陪客客、、探探视视人员的卫生学管理人员的卫生学管理加强医院感染管理制度建设与落实，充分加强医院感染管理制度建设与落实，充分发挥医院感染管理小组作用发挥医院感染管理小组作用 不断完善科室医院感染管理小组，对新建科不断完善科室医院感染管理小组，对新建科室及时确定院感监控小组和人员。

室及时确定院感监控小组和人员将院感制度落实在实际临床工作的每一步行将院感制度落实在实际临床工作的每一步行动中医院感染管理各项工作落实在医疗工动中医院感染管理各项工作落实在医疗工作的一言一行中，融入到每一步医疗护理活作的一言一行中，融入到每一步医疗护理活动中，初步形成医院感染管理意识，动中，初步形成医院感染管理意识，专项检查充分显示，医院感染管理小组在医专项检查充分显示，医院感染管理小组在医院感染管理工作中发挥非常重要作用院感染管理工作中发挥非常重要作用 医务人员在医院感染管理中 履行以下职责（一）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度（二）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物（三）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作 医务人员在医院感染管理中 履行以下职责（四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。

（五）参加预防和控制医院感染知识培训（六）做好病人、陪客及探视人员的管理工作卫生部卫生部2012年等级医院评审标准：年等级医院评审标准：医院感染质量管理与控制工作特点医院感染质量管理与控制工作特点◆◆完善组织管理体系，完善组织管理体系，切实切实发挥医院感染三级网发挥医院感染三级网络管理的作用；络管理的作用；◆◆ 以落实各项医院感染管理制度为重点，不断加以落实各项医院感染管理制度为重点，不断加强制度的强制度的执行力度，执行力度，医院感染管理质量与绩效考医院感染管理质量与绩效考核及科室目标管理挂钩，促进工作落实；核及科室目标管理挂钩，促进工作落实；◆◆加强重点部门、重点部位环节质量的控制，加加强重点部门、重点部位环节质量的控制，加 强抗菌药物使用、多重耐药菌防控工作落实强抗菌药物使用、多重耐药菌防控工作落实◆◆强调多部门联合协作，强调多部门联合协作，教育、培训、监管并举，教育、培训、监管并举，PDCA—达到达到持续改进持续改进的目的◆◆加强现代化科学管理和目标性监测以及医院信加强现代化科学管理和目标性监测以及医院信息系统建设息系统建设。