精神分裂症的复发现状：国际和国内新研究ppt参考课件.ppt

精神分裂症的复发现状：精神分裂症的复发现状：国际和国内最新研究国际和国内最新研究12020/3/12费立鹏：中国精神疾病流调现状费立鹏：中国精神疾病流调现状•迄今中国质量最高的精神疾病流调之一•筛查人数：63004人•发表于《柳叶刀》杂志中国有多少精神分裂症患者？中国有多少精神分裂症患者？北京回龙观医院精神卫生临床流行病教研室主任Lancet. Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-05: an epidemiological survey 2009 Jun 13;373(9680):2041-53.2流调显示，中国精神分裂症患病率达7.81‰，即中国有大约1000万精神分裂症患者令人震惊的数字，沉重的社会和经济负担Lancet. Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-05: an epidemiological survey 2009 Jun 13;373(9680):2041-53.3高高复发率是精神疾病负担日益加重的主要原因之复发率是精神疾病负担日益加重的主要原因之一，这也已成为全球的公共卫生一，这也已成为全球的公共卫生难题难题•目前国内外复发情况怎样？目前国内外复发情况怎样？•造成复发的主要原因是什么？造成复发的主要原因是什么？•其中有哪些是我们可以改变的？其中有哪些是我们可以改变的？4提纲提纲•国际复发情况研究–经典抗精神病药物时代–非典型抗精神病药物时代–首次复发情况和预测因素–再复发研究–长效制剂复发情况研究•国内复发情况研究–抗精神病药物依从性及精神分裂症复发情况调查研究报告•如何降低患者的复发风险5•1986-1996年，104例首发精神分裂症患者•治疗方案：均首先给予氟奋乃静•2年的1次累计复发率高达54%，5年82%Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241–247.使用经典抗精神病药物的年代：使用经典抗精神病药物的年代：精神分裂症复发率居高不下精神分裂症复发率居高不下6非典型抗精神病药年代：形势依然不容乐观非典型抗精神病药年代：形势依然不容乐观Rabinowitz J. Am J Psychiatry. 2001;158:266-269 .•纳入268例口服利培酮患者•1年复发率为30%•非典型抗精神病药物的进步，但是仍然不能令人满意7Alp Üçok Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2006) 256 : 37–43.精神分裂症首次发作后的1年随访和复发的预测因素•前瞻性研究，随访首次发作的精神分裂症患者，为期1年•共报道74例患者•68%使用非典型抗精神病药物8复发结果复发结果•1年随访期共有33%患者复发，12.1%患者再次住院治疗时间(月)总体复发Alp Üçok Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2006) 256 : 37–43.9复发的预测因素复发的预测因素所有基线情况复发预测因素对治疗依从性差Alp Üçok Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2006) 256 : 37–43.儿童时期的社会适应能力10Ascher-Svanum et al. BMC Psychiatry 2010, 10:2精神分裂症复发的预测因素和复发的经济负担•美国进行的大型前瞻性、观察性研究，为期1年•纳入患者达1557例患者•研究特点：关注之前复发对再次复发的影响11复发情况和各组基线指标Ascher-Svanum et al. BMC Psychiatry 2010, 10:2指标 始终未复发者(N=1,078) 试验前未复发，本次复发(N=169) 试验前有复发，本次无复(N=153) 试验前有复发，本次复发(N=157) 年龄(M ± SD, years)  43.1 ± 11.1 43 ± 11.2 40.3 ± 10.2 38.2 ± 10.9 发病年龄(M ± SD, years) 21.2 ± 8.9 19 ± 9.5 20.2 ± 9.7 19.0 ± 7.3 无医疗保险比例N (%) 70 (7) 7 (4) 18 (12) 9 (6) 受教育程度低, N (%) 730 (68) 110 (66) 103 (67) 104 (67) PANSS 评分 (M ± SD) 68 ± 18.2 69.7 ± 18.9 69.4 ± 18.2 75.7 ± 18.0 MADRS 评分 (M ± SD) 12.6 ± 9.6 15.1 ± 10.9 14.4 ± 10.4 17.5 ± 11.8 12复发预测因素 OR95% CIp-value对药物依从性1.791.04–3.06.034是否有医疗保险2.321.11–4.85.025此前复发史4.232.41–7.44<.001此前入院次数1.45.98–2.15.065起病年龄.97.96–.99.005SF-12生活质量量表(身体).98.97–.99.004SF-12生活质量量表(心理).98.97–.99.001Ascher-Svanum et al. BMC Psychiatry 2010, 10:2•令人惊讶的是，此前复发史超过药物依从性，成为最危险的复发因素•复发使精神分裂症的治疗变得愈加困难•提示我们从初治患者起，就要重视对复发的预防13Borah Kim Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 32 (2008) 1231–1235真实临床环境下长效利培酮治疗首发精神分裂症的复发情况•研究背景：首发患者常常在症状缓解1年内复发•韩国进行的前瞻性研究，为期2年，纳入首发患者50例•研究目的：长效利培酮治疗能否改善首发患者的复发情况141年和2年复发率•长效利培酮治疗1年和2年复发率均较口服利培酮显著降低•复发率数据较大样本量试验均有放大，与该研究样本量较小有关。

Borah Kim Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 32 (2008) 1231–1235P<0.0115对治疗依从性的改善是复发率改善的原因之一Borah Kim Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 32 (2008) 1231–1235P<0.001•长效利培酮通过对依从性显著的改善，使首发患者获益•该研究也再一次验证，依从性是复发的独立预测因素16从基线水平至不依从的时间是预测复发的影响因素•Kaplan-Meier生存分析发现：服药的依从性能够预测患者到复发的时间•Cox 生存回归分析也显示：从基线至不依从的时间是首发精分患者复发的预测因素依从性至复发时间的平均值至复发时间的95%CIP值依从性好32.328.3-36.20.00不依从或部分依从12.010.3-13.717中国复发情况研究“社会、文化都对精神分裂症的复发产生影响，因此西方进行的复发研究并不一定代表我国情况”Yu-Tao Xiang Predictors of relapse in Chinese schizophrenia patients: a prospective, multi-center studySoc Psychiat Epidemiol18•国内对精神分裂症复发的流行病研究较少，因此该研究为了解在自然非干预状态下精神分裂症患者的服药依从性、复发率和再住院率情况《《抗精神病药物依从性及精神分裂症复发情况调查研抗精神病药物依从性及精神分裂症复发情况调查研究报告究报告》》————北大六院药物临床研究机构北大六院药物临床研究机构•选择按照ICD-10确诊为精神分裂症的住院患者，分型不限，男女不限，年龄65岁以下•按出院当月后推的1年（±1个月）进行随访完成问卷主要结果分为一、依据病历中提取的信息对被调查者一般资料的描述，二、根据访问形式获得的被调查者用药依从性等信息的统计结果及说明19参加单位和完成例参加单位和完成例数数完成病历调查481例，完成调查443例北京大学第六医院115例河北省第六人民医院137例锦州市康宁医院   150例回龙观医院81例20被调查者一般人口学资料被调查者一般人口学资料项目均数或频数比或比率性别(M/F)221/260  0.85:1年龄(M±S)33.36±11.91  (6~65岁) 文化程度 文盲153.1%小学5010.4%初中19039.5%高中13227.4%大专377.7%本科及以上5010.4%项目均数或频数比或比率医疗费用支付方式公费306.2%医保12425.8%农村合作医疗12425.8%自费15732.6%商保91.9%大病51.0%其他326.6%居住地城市24450.7%乡镇5411.2%农村18237.8%缺失10.2%家庭月收入>10000元102.1%10000~5000元 122.5%5000~3000元6713.9%<3000元20141.8%缺失19139.7%•被调查者文化程度高中及以下占较大比例•主要是无业人员或从事体力劳动的农民和工人•月收入较低的人群占40%以上•居住地城市和乡村分布比例相当21被调查者出院用药情况表被调查者出院用药情况表抗精神病药应用情况单药327例68.0联合用药  指精神药物还是包括其他143例29.7无记录(包括不用抗精神病药物的患者)11例2.3抗精神病药应用种类利培酮20743.0氯氮平10121.0奥氮平7014.6喹硫平6212.9奋乃静459.4阿立哌唑306.2氟哌啶醇234.8舒必利204.2  帕利哌酮163.3  氯丙嗪163.3  齐拉西酮153.1被调查者绝大部分(97.7%)出院时使用抗精神病药，其中单药治疗者占68%22结果结果1：：复发率的调查复发率的调查复发距出院时间（月）频数比例（%）M±S6.02±3.590~12(区间)0~6个月6736.67~12月6535.5缺失5127.9出院一年中复发情况频数比例（%）复发18341.3无变化25557.6缺失51.1国内精神分裂症患者复发率高于国外水平！国内精神分裂症患者复发率高于国外水平！23复发的原因频数比例（%）服药依从性差7842.6社会心理因素4524.6季节因素84.4其他3619.7缺失168.7分析被调查者复发的原因，主要是服药依从性差，社会心理因素也有很大影响，另外依据我们的分析可以发现经济因素和被调查者共同居住人情况也影响复发率结果结果2：：复发复发的原因的原因24•中国患者1年后完全按医嘱服药的患者仅占57.3%，不依从率超过40%•考虑到自我报告对依从性的高估，实际依从性可能更低结果结果3：：被调查者不被调查者不依从依从率率是否按医嘱服用抗精神病药物频数比例（%）完全按医嘱服药25457.3部分依从7516.9完全不依从或拒绝服药10824.4其他30.7缺失30.725结果结果4：：被调查者不依从的原因分析被调查者不依从的原因分析换药的原因排序对原来住院时所用药物疗效不满意1原来药物副作用太大而换药2因经济原因换药3停药的原因排序认为病已经痊愈了不需要继续治疗1认为自己根本没病，不需要治疗2因所服的药物副作用太大3因为药物太贵,经济无法承受4减药的原因排序自己感觉病好了而减量1药物副作用太大2其他326结果结果5：：被调查被调查者者出院后社会功能出院后社会功能患者目前是否工作或上学频数比例（%）是15635.2否25858.2其他51.1缺失245.4•患病前有工作或学习的患者占69%•中国患者出院后社会功能恢复不佳，约58.2%无法工作或上学•目前是否工作或上学的两组被调查者的复发率的差别具有统计学意义(χ2=24.05，p<0.0001)，可以工作或者上学的被调查者复发率低，可能该部分被调查者的疾病程度较轻27结论结论•中国精神分裂症患者1年复发率高达41.3%•这些患者绝大多数使用非典型抗精神病药物治疗，较国外同类研究复发率高10%•中国患者复发的原因主要是服药依从性差，社会心理因素和经济因素，其中经济因素是中国独有的•中国患者1年后不依从率超过40%•中国精神分裂症患者出院后社会功能恢复不佳28小结小结：精神分裂症的复发率：精神分裂症的复发率Liorca et al, Int Jnl of Neuropsychopharmacology, Vol5, Sup 1, June 2002,P189 Leal A et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2004;13:811-816Lasser RA et al.Poster presented at ICOSR;Savannah, Georgia;April 2-6,2005精神分裂症患者的复发率（1年）29小结小结：精神分裂症复发的影响因素：精神分裂症复发的影响因素各研究公认的影响因素各研究其他影响因素对药物依从性差此前复发史维持药物剂量药物副作用经济因素社会家庭因素30提纲提纲•国际复发情况研究–经典抗精神病药物时代–非典型抗精神病药物时代–首次复发情况和预测因素–再复发研究–长效制剂复发情况研究•国内复发情况研究–抗精神病药物依从性及精神分裂症复发情况调查研究报告•如何降低患者的复发风险–APA指南–使用电子药瓶对依从性的干预–复发风险的识别与评估–长效制剂对复发的优势31如何降低患者的复发如何降低患者的复发风险风险APA精神分裂症的治疗指南：•“……在没有维持治疗的情况下，60－70％的患者将在1年之内复发，大约90％的患者在2年之内复发”•抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素社会心理干预社会心理干预依从性依从性药物治疗干预药物治疗干预依从性教育认知适应合适的诊视时间及间隔病人/家庭教育症状/不良反应监测认知行为治疗减少的不良反应简化的给药模式非典型长效针剂确切的疗效32电子监测药瓶（MEMS）技术可干预依从性•AARDEX公司研制•MEMS可准确记录打开装药瓶盖的次数和间隔时间由普通塑料瓶和含有微芯片的瓶盖组成瓶盖LCD显示屏，显示自上次打开瓶盖至现在经过了多少时间，方便患者自我提醒由电脑读取瓶盖记录，患者服药依从性一目了然Francisco J. Acosta et al. Schizophrenia Research 107 (2009) 213–21733用MEMS评估精神分裂症患者的依从性与患者、家属及医生汇报的依从性比较依从性（以MEMS为标准）患者本人家属医生敏感性100%98%96%特异性5%6%22%l各组的敏感性都很高，即患者本人、家属及医生都能较好地识别依从的患者；l各组的特异性都偏低，即识别出不依从患者能力弱（尤其是患者本人及家属）l95%的患者均对自己不依从治疗没有正确认识！Francisco J. Acosta et al. Schizophrenia Research 107 (2009) 213–21734如何识别和评估患者复发风险：评估工具《精神分裂症患者复发的危险因素调查表》“√” “√” 为该题答案为该题答案超过 4 題与答案不符，则提示患者有高度服药配合度不佳的问題√√√√√√√√√√35长效药物对预防复发的优势长效药物对预防复发的优势•药物有效性的保障–可预计的、稳定的、持续的血浆水平–能即刻知道治疗遗漏情况–即使有药物遗漏也有一定的时间可以补救，而不影响其药代动力学特征•对患者的益处–从每天服药中解脱出来　–与治疗团队保持密切接触1. Barnes & Curson. Drug Saf 1994; 10: 464479.2. Kane et al. Eur Neuropsychopharmacol 1998; 8: 5566.3. Kane et al. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl 16): 3440. 4. Walburn et al. Br J Psychiatry 2001; 179: 300307.36非典型长效针剂治疗：非典型长效针剂治疗：2年治疗中断率远低于其他口服药年治疗中断率远低于其他口服药Emsley R et al. J Clin Psychopharmacol 2008; 28: 210-3; Subgroup analysis from: Schooler N et al. Am J Psychiatry. 2005;162: 947-53;  Green AI et al. Schizophr Res. 2006; 86:234-43 uRLAI vs口服利培酮、奥氮平和氟哌啶醇长效利培酮针剂口服利培酮口服奥氮平口服氟哌啶醇37长效利培酮一年内使长效利培酮一年内使21.4%患者减少住院患者减少住院0-12月 13-24月Olivares JM et ., Long-term outcomes in patients with schizophrenia treated with risperidone long-acting injection or oral antipsychotics in Spain: Results from the electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry (e-STAR).  European Psychiatry, 200938长效利培酮长效利培酮较口服药组较口服药组更显著减少患者平均住院时间更显著减少患者平均住院时间0-12月 13-24月高依从性、良好的疗效使复发率降低，带来住院率、住院时间的减少Olivares JM et al. European Psychiatry (2009) 1-1039澳大利亚社区预防的启示非典型长效制剂加依从性干预可能是防治复发的有效手段长效制剂处方变化图家庭医生处方长效利培酮经典药物长效制剂40长效利培酮针剂安全性好：长效利培酮针剂安全性好：各试验组锥体外系症状评分无显著差异各试验组锥体外系症状评分无显著差异Kane JM, Eerdekens M, Lindenmayer JP, et al. 2003. Long-acting injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotics. Am J Psychiatry, 160:1125–32.锥体外系症状量表安慰剂N=9325mg N=9750mg N=9875mg N=90平均值标准差平均值标准差平均值标准差平均值标准差总计基线5.05.55.46.24.45.64.25.5变化-0.14.8-1.54.00.13.60.05.3帕金森评分量表基线3.83.94.14.03.34.33.03.6变化-0.53.1-1.12.90.03.00.34.4张力异常评分表基线0.10.40.10.50.10.10.10.6变化0.00.70.00.30.00.00.00.5运动障碍评分表基线1.12.31.23.10.91.11.12.3变化0.42.7-0.41.80.1-0.3-0.31.9安全性好也是长效针剂能够降低复发的原因之一41注射给药的方式能被患者所接受注射给药的方式能被患者所接受 如箭头所示，注射部位疼痛评分随注射次数增加而降低综合以上各项指标，长效利醅酮具有良好的耐受性。

Kane JM, Eerdekens M, Lindenmayer JP, et al. 2003. Long-acting injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotics. Am J Psychiatry, 160:1125–32.42总结总结•中国有大约1000万精神分裂症患者，带来沉重的社会和经济负担，复发在其中起主要作用•通过回顾国内外研究，虽然普及了非典型药物，复发率仍然不能让人满意，国内患者复发率较国外更高•各研究公认的复发原因是服药依从性差，此外还有社会心理因素和经济因素等等•预防复发需要药物和社会心理干预等多维度的措施，非典型长效制剂加依从性干预是一种有效的预防手段43。