特种设备事故调查分析与认定.ppt

第一部分：事故调查工作要求( (五五) )事故原因分析与责任认定事故原因分析与责任认定一、事故原因分析一、事故原因分析二、事故责任认定二、事故责任认定三、责任追究三、责任追究一、事故原因分析ß《规定》第29条, 《导则》第31条,第32条ß（一）事故原因种类ß根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理 缺陷等因素对事故发生的影响程度，事故原因划分为直接 原因和间接原因ß根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程 度，事故的原因划分为主要原因和次要原因ß《导则》附录A4对事故原因类别和定义进行了解释ß 1 1、、事故原因，指导致事故发生的多重因素、若干事件和情况的集事故原因，指导致事故发生的多重因素、若干事件和情况的集 合ßß 一般而言，与事故发生有多种原因联系，有直接的、间 接的，又有主要的、次要的，这些都统称为事故原因ßß 2 2、直接原因，指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环、直接原因，指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环 境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素ßß 通常，直接原因与事故发生有直接因果关系。

ßß 3 3、间接原因，指形成事故直接原因的基础因素形成事故直接原、间接原因，指形成事故直接原因的基础因素形成事故直接原 因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件，这种不安全行为或因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件，这种不安全行为或 者不安全条件构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要者不安全条件构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要 指社会环境、管理体制以及个人因素等指社会环境、管理体制以及个人因素等ßß 通常，间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系 ßß 4 4、主要原因，指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故、主要原因，指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故 不可逆转地发生的事件为事故的主要原因不可逆转地发生的事件为事故的主要原因ßß 通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因 ，或者二者兼有之ß 5 5、次要原因，指除事故的主要原因外，对事故的发生后果起次要、次要原因，指除事故的主要原因外，对事故的发生后果起次要 作用的其他影响事件为次要原因一般事故的次要原因可能有若干个作用的其他影响事件为次要原因。

一般事故的次要原因可能有若干个 ，按照其对事故后果作用的大小进行排序按照其对事故后果作用的大小进行排序ßß 如对违章行为不抵制；监督检查不及时、不仔细；安全 教育不到位；防止事故的措施不当；工作不负责任，错过 防止事故的时机等ß 在安全管理水平较低的单位，管理上的问题往往是酿成 事故的主要或重要原因主要原因分析不仅为事故预防提 供依据，而且也是进行事故责任认定、追究法律责任的依 据ß （二）事故原因的分析方法ß 1、导致事故发生的途径ß 一般而言，设备的不安全状态和人的不安全行为是造成 特种设备事故的直接原因，管理失误是造成特种设备事故 的间接原因，也是根本原因特种设备事故发生的因果关 系见下图：特种 设备 事故管管 理理 失失 误误设备不安全状态设备不安全状态人的不安全行为人的不安全行为人员伤害人员伤害后果后果特种设备事故发生因果模型特种设备事故发生因果模型物＋人的因素物＋人的因素设备损坏设备损坏环境破坏环境破坏ßß 从图中可以看出设备的不安全状态从图中可以看出设备的不安全状态 和人的不安全行为导致特种设备事故有和人的不安全行为导致特种设备事故有 5 5条途径条途径：：人的不安全行为设备的不安全状态人的不安全行为→设备的不安全状态设备的不安全状态→人的不安全行为人的不安全行为＋设备的不安全状态ß 2、事故原因分析方法ß 目前国内外针对一些复杂的事故，常采用现代的技术 方法进行调查分析，主要有因果分析图（又叫鱼刺图）、 事件树分析法、故障树分析法等。

ß 在进行事故分析时，按照系统的方法，对可能导致事故 的原因进行分类、排列出可能导致事故发生的各个因素， 分析哪些因素是影响事故的大原因，进而从大原因出发寻 找中原因、小原因和更小原因，并查出和确定主要原因 下图是针对某一结果通过分析，制作因果图，并查明和确 认主要原因的方法压力容器事故原因分析图压力容器事故原因分析图（按环节）（按环节）设计原因制造安装原因使用原因管理原因选用标准规范错误 选用设计参数错误选材不当 设计强度、刚度不足结构 错误 其它原因执行标准规范错误 用材错误结构或焊接结构错误 材料缺陷 铸造、锻造、热处理焊接缺陷 检验把关不严工艺原因（超温、超压） 违章作业、违章指挥、操作失误 充装原因（超装、混装、错装材质劣化、元件老化 安全附件或安全保护装置失灵 无证制造、安装、修理改造无证使用、无证上岗 设备和安全附件超期未检 安全规章制度不健全 安全投入不足压力容器事故原因分析图压力容器事故原因分析图（按致因要素）（按致因要素）先天缺陷操作原因后天缺陷管理原因设计缺陷 制造缺陷安装缺陷 修理缺陷改造缺陷 其它先天缺陷安全检查不到位工艺装置不完善违章作业、违章指挥、操作失误 充装原因（超装、混装、错装材质劣化、元件老化 安全附件或安全保护装置失灵 使用无证制造 安装、修理、改造设备操作人员技能不具备 无证上岗 无证使用 设备和安全附件超期未检 安全规章制度不健全 安全管理机构不健全设备的不安全状态人的不安全行为隐患整治不力应急处置不当 ß（三）分析原则ß 在分析事故时，应采用技术分析、论证和鉴定等手段 ，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音 像等事实证据进行分析和确认，找出与事故有关的各种因 素之间因果关系和逻辑关系。

ß 通常先从直接原因入手，逐步深入到间接原因，经过对 事故后果有影响的重要因素分析后，分清其作用程度的主 次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明确构成事故 直接原因或者主要原因的各种因素ß四种状态下压力容器（气瓶）爆炸能量比较ß A .压缩液体容器破坏能量ß式中：L液体——压缩液体物理性爆炸的容器爆破能量，Kgf.mß p——介质的绝对压力Kgf/cm2 ß V——容器容积M3ß α——液体压缩系数ß △V——从常压到加压至P值时的压入液体的容积ß △V＝V（P－1）αß 由于液体压缩系数数值很小，液体的可压缩性很小，压 缩液体的爆炸能量亦也小气瓶制造的水压爆破试验的瓶 体变形和爆破破口可以说明这种特性L液体=1/2（P-1）△V=(1/2)[(P -1)2Vα]×104ß B.压缩气体容器破坏能量ß 气体具有可压缩性，发生爆破后，容器内部压缩气体介 质迅速膨胀，压缩气体绝热膨胀所做的功，就是容器爆炸 能量值ß式中：L气体——压缩气体物理性爆炸的容器爆破能量，Kgf.mß P ——介质的绝对压力Kgf/cm2ß V——容器容积M3ß K——压缩气体的绝热常数，为气体的定压比热CP和定容比热 CV之比。

L气体=1/(K-1)×PV[1-(1/P)(k-1/k)] ×104ß C.液化气体容器破坏能量ß 液化气体容器内部介质系气液共存状态，当容器爆破时 ，爆破能量包括两个方面，一是液化气体的饱和蒸汽将绝 热膨胀的能量，二是工作压力下的饱和液体与大气，在常 压状态下急剧蒸发气化的能量而后一种能量较前一种要 大的多式中：L液化气体——液化气体容器的爆破能量，Kgf.mß i1 ——容器破裂前相应压力和温度下的液化气体饱和液体的焓，Kcal/kgß i2——在大气压力和相对温度下的液化气体饱和液体的焓，Kcal/kgß S1——容器破裂前相应压力和温度下的液化气体饱和液体的熵，Kcal/kg.Kß S2——在大气压力和相对温度下的液化气体饱和液体的熵，Kcal/kg.Kß G——液化气体饱和液的重量，Kgß Tb——大气压力下液化气体沸点，K.L液化气体=[(i1-－i2)－Tb (S1－S2)]G×427ß D.容器发生化学爆炸时的爆破能量ß 爆炸是一种最剧烈的化学反应现象，与前几种现象相比 ，容器发生化学爆炸的爆破能量为更大，爆炸威力和破坏 程度也为更大。

容器发生化学爆炸有二种现象一种是容 器内部介质在容器内空间发生化学反应爆炸，爆炸释放的 能量，使容器内部压力瞬时急剧升高，导致容器发生爆炸 破裂，这种现象中容器内部介质反应爆炸和容器爆炸破裂 几乎是在同一时间完成另一种是容器发生破裂或者泄漏 ，内部介质释放到空间的介质与大气接触，达到爆炸极限 时遇到激发能量，发生的化学爆炸，也成二次爆炸ß式中：ß L化学爆炸——化学反应爆炸能量，kgf.mß H——气体化学反应热或燃烧高发热值，kcal/m3ß V——参与反应的气体体积（标准状态下），m3L化学爆炸=VH×427ß E.不同状态的爆炸能量比较ß (1)压缩气体与压缩液体爆炸能量比较ß 压缩气体与压缩液体爆炸能量相比，相差较大数百到数万倍下表 为在不同压力下的压缩空气与压缩水的爆破能量之比ß （2）液化气体与压缩气体爆炸能量比较ß 以高温饱和水为例，其爆破能量计算式为:ß L =[(i1-－100)－ (S1－0.3115) ×373]G×427[Kgf.m]ß 上表表明，在同等体积、同等压力条件下，饱和水的爆炸能量为干 饱和蒸汽的10余倍。

P（绝对绝对 大气压压）251151151321L气/L水4.1×1041.32×1046.23×1031.56×1035.8×1022.88×102绝对压绝对压 力（MPa×10-1）469142631L饱饱和水/ L干饱饱和蒸汽2120180151010气瓶气密性试验时爆炸残骸液化石油气瓶遇火灾导致爆炸的残骸液化石油气瓶残液处理不完全 气密性试验时的化学爆炸残骸液氨气瓶曝晒造成爆炸的残骸二、事故责任认定二、事故责任认定ß《规定》第30条，《导则》第33条、第34条ß 责任事故，是指可以预见、抵御和避免的事故，但是由 于人的原因，没有采取预防措施或者预防措施不力造成的 事故ß 非责任事故,是指不能预测不可抵御的自然灾害或者由于 当前科学技术水平限制、技术条件无法达到而造成的无法 预测或者无法避免的事故这里需要指出的是，战争、人 为犯罪破坏引发的特种设备事故也属于非责任事故范畴ß （一）事故责任分类ß 所谓事故责任，是指与事故的发生有直接或者间接的联 系，对事故的后果起着影响的行为和因素ß 1、事故责任者，系指因违反法律规范而必须承担法律 后果和责任的自然人或者组织，即责任单位或者责任人员 ，也称责任主体。

ß 特种设备的安全责任者包括取得许可从事特种设备生产 、使用和检验检测活动的单位和个人，以及未经许可擅自 从事相应活动的单位和个人，包括法人、组织、个体工商 户和自然人等ß 2、在责任事故中，根据责任者的行为与事故发生后果 的联系，分为直接责任和间接责任根据责任者的行为对 事故后果所起作用的程度，事故责任分为全部责任、主要 责任和次要责任直接责任责任者的行为与事故发 生有着直接的必然因果 关系，是对事故后果的 发生起到决定性作用的 因素间接责任责任者的行为与事故 发生有间接联系，但 无必然的因果关系， 是造成事故损失。