局部解剖学会阴解剖课件.ppt

会阴 perineum,扈燕来,Department Anatomy of the Medical college of the shandong University,会阴perineum是指在盆膈以下封闭骨盆出口的全部软组织结构的总称，也称为广义的会阴临床上常将外生殖器与肛门之间的结构称为会阴，即狭义的会阴狭义的会阴在女性是指阴道前庭至肛门之间的软组织，也称产科会阴obstetrical perineum；在男性是指阴茎至肛门之间的软组织狭义会阴长2~3cm，女性略短于男性，其深部有重要的会阴中心腱第一节 概述,在两侧坐骨结节之间作一连线，可将菱形的会阴部分成前、后两个三角形区前者男性有尿道通过,女性有尿道和阴道通过，并为外生殖器所占据，为尿生殖区，又称尿生殖三角urogenital triangle；后者有肛管通过，为肛区，又称肛门三角anal triangle,会阴部的境界和分区,此区有anal canal 肛管和ischioanal fossa坐骨肛门窝一 肛区anal region,㈠肛管anal canal 长约4cm 1.肛柱anal columns 2.肛瓣anal valves 3.肛窦Anal sinuses 4.齿状线dantate line 5.肛梳Anal pecten 6.白线white line 7.肛门anus(图1-8) 为肛管的外口，位于尾骨尖前下方约4cm处。

肛门平时关闭，为一纵向裂隙齿状线上下结构的区别 齿状线以上 齿状线以下 上皮 单层柱状上皮 复层扁平上皮 epithelium 动脉 直肠上、下 A. 肛A. artery 静脉 肠系膜下V.和髂内V. 阴部内V. vein 淋巴 引流至肠系膜下 腹股沟浅ln lymph ln 和髂内 ln nodes 神经 内脏N. 躯体N. nerve 痛觉不敏锐) (痛觉敏锐),,,,,㈡肛门括约肌 sphincter ani 1.肛门内括约肌 sphincter ani internus 为肛管壁内环形肌层明显增厚形成，属不随意肌,协助排便无括约肛 门作用正常排便时,直肠的活动引起肛门内括约肌放松,而内括约肌的收缩则引起直肠放松,这些都是通过神经反射活动完成的.当中断排便时,外括约肌随意性的收缩,压迫处于宽息状态的内括约肌,再通过内括约肌的神经反射,抑制直肠收缩,使粪便滞留直肠,便意消失.外括约肌的这种作用,被称为随意性抑制作用,如果内括约肌完全破坏,则外括约肌收缩时失去了这种作用,将会在直肠持续性收缩的作用下因疲劳而松弛,此类患者有了便意,就要立刻排便,即“应激性排便失禁“.,2.肛门外括约肌 sphincter ani externus由三部分：皮下部、浅部、深部。

皮下部：位于肛管下端的皮下，肌束呈环形，前方附于会阴中心腱，后方附于肛尾韧带 浅部：在皮下部的深面，肌束环绕肛门内括约肌下部，前方附于会阴中心腱，后方附于尾骨下部及肛尾韧带 深部：肌束呈厚的环形带，环绕肛 门内括约肌上部，其深层纤维与耻骨直肠肌混合，前方附于会阴中心腱，后方附于肛尾韧带㈢肛直肠环anorectal ring 由肛门内括约肌、肛管的纵形肌、肛门外括约肌 浅、深部和耻骨直肠肌围绕肛管和肛管和直肠的移行处形成的肌性环.此环对肛管起着极重要的括约作用.,手术时如完全切断此环,必将引起大便失禁,若手术必须切断,最好的途径是经肛管后正中线,正对尾骨,沿肛尾韧带纵行切开.切断的肌纤维还与肛尾韧带相连接,不至于大幅度的回缩,术后可恢复此环的完整性,以免造成大便失禁.,二、坐骨肛门窝 Ischioanal fossa,㈠位置：位于肛管的两侧，是肛区皮肤与肛提肌之间的潜在性间隙，略似尖朝上，底朝下的楔形结构㈡组成： 1.外侧壁：由坐骨结节、闭孔内肌、闭孔筋膜、坐骨支、耻骨下支 2.内侧壁为肛门外括约肌、肛提肌、尾骨肌和盆膈下筋膜 3.前壁为会阴浅横肌和尿生殖膈 4.后壁为臀大肌及其筋膜和骶结节韧带 。

5.尖：由盆膈下筋膜和闭孔筋膜汇合而成 6.底：为肛三角的皮肤构成在外侧壁，坐骨结节下缘上方2~4厘米处有由闭孔筋膜分裂成两层形成的筋膜鞘，称为阴部管pudendal canal 或Alcock管，该管包绕阴部内血管和阴部神经两个隐窝：内、外侧壁的前、后端均以锐角会合，形成前后两个隐窝 ①窝向前延伸至肛提肌与坐骨支、耻骨下支和尿生殖隔之间，称前隐窝anterior recess ②向后延伸至臀大肌和骶结节韧带深面称为后隐窝posterior recess㈢内容,坐骨肛门窝内有阴部内动、静脉、阴部神经及其分支和属支（自外向内横贯的肛动脉、肛静脉、肛神经），以及淋巴管和淋巴结另外，窝内还充满丰富的脂肪组织，称坐骨肛门窝脂肪体adipose body of ischioanal fossa，具有弹性垫的作用，当排便时允许肛管扩张1.阴部内动脉起自髂内动脉的后干，与臀下动脉一起在梨状肌下缘经坐骨大孔出盆腔，绕坐骨棘外面，再穿坐骨小孔进入坐骨肛门窝，走行在外侧壁的阴部管内，并与阴部内静脉和阴部神经伴行；至尿生殖三角后缘分为会阴动脉和阴茎动脉(女性为阴蒂动脉)2.阴部内静脉:以齿状线为界，在此线以下的直肠静脉丛向下汇入肛静脉anal vein。

肛静脉与同名动脉伴行，注入阴部内静脉阴部内静脉亦与同名动脉伴行，最后与臀下静脉汇合注入髂内静脉3.阴部神经pedendal nerve伴随阴部内动脉走行，阴部神经在阴部管内分为肛神经、会阴神经和阴茎背神经(或阴蒂背神经)肛神经anal nerve与肛门动、静脉伴行，横过坐骨肛门窝至肛管，运动纤维分布至肛门外括约肌，司其运动；感觉纤维分布于齿状线以下肛管及肛门周围皮肤，司其感觉二、尿生殖三角尿生殖三角urogenital triangle ㈠浅层结构：皮肤及浅筋膜 1.皮肤特点：富有皮脂腺和汗腺 2.浅筋膜：分为浅层和深层 ⑴浅层：为脂肪层，但脂肪较少 ⑵深层：即膜样层，又称会阴浅筋膜（也称为 Colles 氏筋膜）覆盖于会阴浅层各肌及各海绵体表面， ，男性向前延伸至阴囊肉膜、浅阴茎筋膜以及腹前外侧壁的浅筋膜深层（ 即 Scarpa筋膜）两侧附着于耻骨弓和坐骨结节下缘，向后在会阴浅横肌后缘处与尿生殖上、下筋膜相愈着 ，在中线上还与会阴中心腱及男性的尿道球中隔相愈着女性浅筋膜经阴阜与腹前壁浅筋膜延续，子宫圆韧带经腹股沟管至大阴唇，止于浅筋膜内二）深层结构：深筋膜及会阴肌 1.深筋膜:也可分为两层，衬于会阴深横肌及尿道括约肌（女性尿道阴道括约肌）的上、下面，分别称为尿生殖膈上筋膜和尿生膈下筋膜superior and inferior fascia of urogenital diaphragm(会阴膜perineal membrane )。

两层筋膜向两侧附着于坐骨支和耻骨下支后方在会阴浅横肌后缘处与浅会阴筋膜愈着尿生殖膈上、下筋膜在尿生殖三角肌的前、后缘愈合处特别增厚前缘处筋膜紧张于两侧耻骨下支之间，称会阴横韧带transverse ligament of perineum此韧带与耻骨弓韧带之间留有裂隙，通过阴茎背静脉或阴蒂背静脉㈢筋膜间隙：在尿生殖区的两层深筋膜和浅会阴筋膜三层筋膜间，形成两个筋膜间隙；会阴浅隙和会阴深隙 1 会阴浅隙superficial perineal space为位于尿生殖膈下筋膜与会阴浅筋膜之间的潜在性间隙，也称会阴浅袋 男性会阴浅隙：含有球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、阴茎海绵体脚及尿道球、会阴血管及其分支、会阴神经及其分支等此间隙的开口向前上方，经阴茎根两侧可达腹前壁浅筋膜深层的深面⑴会阴浅横肌superficial transverse muscle of perineum：为一对索条状的小肌，覆盖于尿生殖膈后缘的表面起自坐骨结节肌纤维横向内侧止于会阴中心腱两侧会阴浅横肌共同收缩时，可固定会阴中心腱 ⑵坐骨海绵体肌ischiocavernosus：又名阴茎勃起肌为一对薄片状的小肌，覆盖于阴茎脚的表面。

起自坐骨结节内侧面和坐骨支，止于阴茎海绵体的白膜此肌收缩时可压迫阴茎海绵体而阻止静脉血回流，使阴茎勃起⑶球海绵体肌bulbospongiosus 位于肛门前方的中线上，覆盖尿道球和尿道海绵体的后部，其纤维象半羽状，由左右对称的两部分借尿道球中隔相连纤维起自会阴中心腱和尿道球中隔，包绕尿道球和邻近的尿道海绵体止于阴茎海绵体侧面和背侧面的阴茎深筋膜球海绵体肌收缩时可压迫尿道海绵体、尿道球，协助排尿和射精；也可通过压迫阴茎海绵体及阴茎背静脉，以协助阴茎勃起所以又称排尿肌或射精肌⑷会阴动脉pudendal artery 为阴部内动脉在阴部管内前行至尿生殖膈后缘处发出的分支，该动脉向前穿入会阴浅隙内，分为会阴横动脉和阴囊后动脉①会阴横动脉transerve pudendal artery 于会阴浅横肌浅面向内走行，分布于会阴中心腱、尿道球和尿道；②阴囊后动脉posterior scrotal artery (女性为阴唇后动脉，分布于大阴唇）沿坐骨海绵体肌与球海绵体肌之间前行，分为内、外侧支，分布于阴囊后部的皮肤和肉膜 ⑸会阴静脉pudendal vein:与动脉伴行，汇入阴部内静脉⑹ 会阴神经perineal nerve 在阴部管的前部分出，在阴部内动脉的下方伴随会阴动脉前行，至尿生殖膈后缘处分为浅、深两支。

浅支superficial branch即阴囊后神经（女性为阴唇后神经，分布于大阴唇），向前穿入会阴浅隙，越过会阴浅横肌的浅面、深面或中间前行，分为内、外侧支，与阴囊后动脉伴行，分布于阴囊的皮肤；会阴神经的深支deep branch向前穿入会阴浅隙，分布于会阴浅横肌、球海绵体肌和坐骨海绵体肌；并有肌支穿入会阴深间隙支配会阴深横肌和尿道括约肌；除阴部神经外，会阴浅隙内还有来自股后皮神经的会阴支，此支向前分布于阴囊皮肤尿道损伤部位不同，尿液外渗的范围也不同尿道破裂在尿生殖膈以上，尿液首先渗入前列腺和膀胱周围的蜂窝组织内，进一步可沿盆腔的腹膜外间隙内向上蔓延至腹膜后间隙尿道膜部损伤，尿液外渗局限于会阴深隙尿道海绵体部破裂，如阴茎深筋膜完好，尿液渗出可仅局限于阴茎内；如阴茎深筋膜也破裂，尿液可随阴茎浅筋膜蔓延到阴囊、腹前壁和会阴浅隙如尿道球处破裂（如骑跨伤时），尿液可渗入会阴浅隙，再向前上进入阴囊、阴茎，并跨过耻骨联合扩散到腹前壁 ,,女性会阴浅隙，内有阴蒂脚、前庭大腺、前庭球、会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌、尿道和阴道及会阴血管及其分支、会阴神经及其分支等球海绵体肌位于阴道两侧，有括约肌的作用，也称阴道括约肌。

2.会阴深隙deep perineal space由尿生殖膈上、下筋膜围合形成的一个封闭的筋膜间隙，也称会阴深袋此间隙内有尿生殖三角肌、阴茎（阴蒂）血管及其分支、静脉丛及阴茎背神经或阴蒂背神经此外，在男性还有尿道膜部、尿道球腺及其排泄管 .在女性有尿道和阴道穿过若在此处发生炎症，脓液即存留于间隙内，不易蔓延扩散⑴会阴深横肌deep transrerse muscle of perineum：成对，位于会阴浅横肌的深部起自坐骨支内侧面肌纤维向内横行与对侧同名肌在中线互相交织，部分肌纤维止于会阴中心腱此肌收缩时，可加强会阴中心腱的稳固性 ⑵尿道括约肌sphincter of urethra：又名尿道外括约肌，位于会阴深横肌的前方，肌纤维环绕尿道膜部,尿道括约肌属随意肌，通常处于收缩状态，具有括约尿道膜部和压迫尿道球腺的作用 女性为尿道阴道括约肌urethrovaginal sphincter：围绕尿道和阴道周围，尿道阴道括约肌收缩时可括约尿道与阴道尿生殖膈 urogenital diaphra。