静脉血栓栓塞症的预防与护理1120汇编.ppt

静脉血栓栓塞症的 预防与护理 重庆三峡中心医院普胸外科 于发敏 静脉血栓栓塞症概述1 静脉血栓栓塞原因与评估2 静脉血栓栓塞症的预防3 内容提要 静脉血栓栓塞症的护理4 概述—相关概念 概述—流行病学 概述—流行病学 概述—流行病学 概述—我国VTE研究现状 概述—研究进展 2004—03：开始起草“VTE预防专家建议” 2005—10：“VTE预防专家建议”发表 2006年，16个城市召开“VTE预防专家建议”推广会 2007—10：《VTE预防指南（草案）发表》 2009—06：《VTE预防指南》发表 2010—2012：全国各城市召开指南推广会及上市会 2013—2015：相关理念逐渐在临床诊治与护理中渗透 概述—规范静脉血栓预防10年历程 重大多发性创伤：40 ～ 80% 髋部手术或创伤：48 ～ 55% ICU：10 ～ 80% 脊髓损伤：40 ～ 80% 概述—临床各科DVT发生率 妇产科、泌尿外科、神经外科：15 ～ 40% 神经内科中风患者：20 ～ 50%；老年内科住院患者：9.7% 呼吸衰竭患者：16.4%；继续心梗：22%；急性感染性疾病：14.3% 妇产科 呼吸科 血液科 影像科 心脏科 骨科 血管外科急诊科 · · · · · · VTE 概述—VTE涉及的专科 静脉血栓栓塞症（VTE）：指血液在静脉内不正常的凝结，使 血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 深静脉血栓形成（DVT）：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉 为多，又以左下肢最为多见 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指来着静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病 静脉血栓栓塞症 因为下肢静脉有单向向 心回流的开放性静脉瓣 因为右髂总动脉骑跨 压迫左髂静脉 深静脉血栓形成 — 肺栓塞 （一个需要整体理解的概念） ◆ 静脉血栓栓塞症（VTE） ◆ 深静脉血栓形成（DVT） ◆ 肺血栓栓塞症（PTE） VTE=DVT+PTE DVT、PTE是同一种疾病VET在不同阶段、不同部位临床表现形式 ⊿ 血栓形成后，向主干静脉的近端和远端滋长蔓延 ⊿ 其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓能溶解消散 ⊿ 崩解断裂的血栓成为栓子 栓子随血液进入深静脉导致深静脉血栓形成 栓子随血液进入肺动脉引起肺栓塞 约50%的近端DVT并发PTE 80—90%的PTE存在DVT DVT：无声的“杀手” □ 医院死亡者的常规尸体解剖中，10 ～ 25%发现与 肺栓塞（PE）有关 □ 住院患者大约有1%死于PE □ 90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉 □ 80%PE患者起病时无临床症状 □ 60%患者出院后发现DVT形成 □ 2/3患者的死亡在1-2小时内发生 DVT形成的后果 少数：自行消融或局限于发生部位 大部分：发展为有症状和无症状的VTE， 扩展至整个肢体深静脉主干， 影响生活和工作质量 少数：发展为致死性PTE 导致静脉血栓的因素 Virchows三角 ※ 在三种因素中，任何一个单 一因素，不足以致病 ※ 常是两个或两个以上因素的 综合作用导致深静脉血栓形成 ※ 血液的高凝状态是最重要的 因素 静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因 常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT 血流缓慢（静脉淤血） 原因 ⊙ 卧床 ⊙ 制动 ⊙ 手术 ⊙ 麻醉 ⊙ 产后 ⊙ 心力衰竭 ⊙ 长途旅行 ⊙ 妊娠期 ⊙ 肥胖 ⊙ 活动减少 ⊙ 组织水肿 ⊙ 体位扭曲 ⊙ 使用止血带 静脉缓慢湍流诱导血液淤滞，促进凝血 纤维蛋白聚合加固血液凝块 血凝块增长 VTE形成 静脉壁损伤 原因 ⊙ 创伤 ⊙ 烧伤 ⊙ 手术 ⊙ 败血症 ⊙ 静脉曲张 ⊙ 血栓形成后 ⊙ 下肢静脉穿刺 ⊙ 使用止血带 ⊙ 使用电刀 血液的高凝状态 ◆先天性高凝状态 ⊙ 血栓抑制剂的缺乏 ⊙ 血纤维蛋白原异常 ⊙ 纤维蛋白溶解异常 ◆后天性高凝状态 ⊙ 组织和细胞的损伤（休克、创 伤、手术、组织坏死和输血反应等） ⊙ 药物所致（长期用雌激素导致血管内 溶血等作用，肝素治疗有5%产生肝素 血小板抗体） ⊙ 疾病所致（红细胞增多症、白血病、 肿瘤、糖尿病、高脂血症、红斑狼疮、 脓毒血症等） 血液成份改变的原因 DVT危险因素 一级风险因素二级风险因素 大手术 急性心肌梗塞 严重创伤 肿瘤 脊髓损伤 骨盆骨折 ┈ 充血性心功能不全 早期静脉栓塞 卧床 肥胖 慢性呼吸功能不全 高龄 CVC置管术 静脉曲张 怀孕 雌激素治疗 住院病人 ┈ 外科手术外科手术 与创伤与创伤 麻醉时间30分钟的大型手术，易发生 下肢近端DVT和致死性PTE 恶性肿瘤恶性肿瘤 半数存在肿瘤转移的患者90%存在1项 或以上血液凝血指标异常 DVT危险因素 急性缺血性卒中伴瘫痪，急性心梗，急 性心衰，急性呼衰，肾病综合征，系统 性红斑狼疮等 其他其他 内科疾病内科疾病 妊娠妊娠和和 避孕药避孕药 VTE易发于妊娠头3个月和围生期，66%PTE发生 于产褥期；PTE已成为美欧等发达国家妇女产后 死亡第一位原因 医源性医源性 危险因素危险因素 制动、中心静脉置管、机械通气、血管活性药物、 血液透析、药物镇静或肌松剂等 其他其他 危险危险因素因素 卧床，既往VTE史，安装起搏器，冠状动脉造影 ，射频消融术，静脉曲张，肥胖，脱水，激素治 疗，高血压，糖尿病，骨骼异常增生综合征等 DVT危险因素 50%－80%的DVT并无临床表现 （以久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期） DVT根据发生部位分为： 下肢DVT、上肢DVT、下腔／上腔静脉血栓形成三类 不同类型DVT临床特点不同 DVT的类型 1.疼痛 2.肿胀：非凹陷 性，于患侧疼痛 后发生 3.发绀 1.疼痛或压痛 2.肿胀 3.静脉曲张、皮 下静脉突出 4.低热 5.患肢发绀，束 状物 表现为双下肢 ／上肢静脉回 流障碍，及相 应浅静脉扩张 下肢DVT 上肢DVT 下/上腔 静脉 血栓形成 不同类型DVT的表现 髂外静脉、下肢静脉 LDVT占所有DVT的 75%以上 锁骨下静脉、颈内静脉、上肢静脉 UEDVT占所有DVT的4—14% 下肢DVT临床表现 ※ 肿胀 血栓堵塞静脉腔远端回流受阻 ※ 疼痛 早期为静脉炎所致，Neuhofs征和Homans征阳性，剧 痛，股三角等静脉走行区压痛；后期为胀痛 ※ 浅静脉扩张 代偿性 ※ 静脉性坏疽 当肢体极度肿胀或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水 疱、温度下降和青紫（股白肿、股青肿） A A中央型：血栓局限于髂股中央型：血栓局限于髂股 静脉，表现为患肢肿胀、疼静脉，表现为患肢肿胀、疼 痛和局部沿静脉行程的压痛痛和局部沿静脉行程的压痛 ，可有静脉曲张。

可有静脉曲张 B B周围型：血栓局限于小腿周围型：血栓局限于小腿 深静脉丛，表现为深静脉丛，表现为NeuhofsNeuhofs 征（征（+ +）：小腿肿胀疼痛和）：小腿肿胀疼痛和 压痛，压痛， HomansHomans征（征（+ +）：将足背）：将足背 屈腓肠肌紧张时激发疼痛屈腓肠肌紧张时激发疼痛 C C混合型：血栓弥漫于整条混合型：血栓弥漫于整条 患肢深静脉系统，表现为患患肢深静脉系统，表现为患 肢明显肿胀、疼痛和压痛，肢明显肿胀、疼痛和压痛， 沿股静脉行程可扪及条索状沿股静脉行程可扪及条索状 肿块，病人行走较困难肿块，病人行走较困难 下肢DVT形成的类型 27 • ※髂股静脉血栓形成，以血液回流障碍为主 • ※臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张 ，皮肤温度升高，深静脉走向压痛 • ※血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深 静脉，成为混合型 • ※血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命 下肢DVT形成—中央型 28 • ※ 腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉 静脉丛血栓形成，以血液倒灌为主； • ※ 血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机 化，少数可向大腿扩展而成为混合型； • ※ 症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限； • ※ 体征：Neuhofs征（腓肠肌压痛）（腓肠肌压痛）和Homans征阳性 （直腿伸踝试验：足背（直腿伸踝试验：足背伸伸使腓肠肌紧张激发疼痛）使腓肠肌紧张激发疼痛） • 。

下肢DVT形成—周围型 29 • ※ 整个下肢静脉内均有血栓形成 • ※ 血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢 明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及 条索状肿块，病人行走较困难条索状肿块，病人行走较困难 • ※ 可由周围型或中央型扩展而来 下肢DVT形成—混合型 DVT并发症 ※ 肺栓塞 ※ 肺动脉高压 ※ 深静脉瓣膜受损 ※ 静脉反流 ※ 血栓后综合征（PTS） 慢性疼痛 肿胀 下肢溃疡 PTS是DVT潜在远期并发症 严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用 曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群 ，通常与慢性静脉功能不全有关，引起深静脉瓣膜 破坏，导致静脉逆流症状加重，主要的症状、体征 有慢性体位性肿胀发生率约为20%-50%、疼痛或 局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间 的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡 DVT的诊断—辅助检查 ※ 阻抗体积描记测定：适用于诊断腘静脉近侧的深静脉主干的DVT， 对检测腓肠肌静脉丛血栓或已形成侧支的陈旧性血栓敏感性较差 ※ 静脉压力测定：穿刺足背静脉，侧静息或活动后的静脉压，主干静脉 闭塞时，静脉压均升高，有创且敏感性不高 ※ 血浆D-二聚体测定：敏感性较高，急性DVT，D二聚体0.5mg/L 有重要的参考价值。

但特异性不高，如肿瘤、炎症、感染、坏死、 手术等情况都会引起D二聚体增高，故不能据此诊断DVT 敏感性95％特异性40％D-二聚体是纤维蛋白单体经活化 因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解 产物，是一个特异性的纤溶过程标记物D-二聚体来源于 纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块D二聚体主要反映纤维 蛋白溶解功能增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能 亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官 移植排斥反应、溶栓治疗等肿瘤、炎症、感染、组织坏 死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值 不高 D-D 升高，支持VTE诊断，但没有确诊价值可用 于术前DVT高危患者的筛查 ※ 彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特异性 （94%-99%）均高，且无创，可反复进行； ※ 放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来诊断DVT， 费用较高； ※ 螺旋CT静脉造影（CTV）：新方法，利用造影剂在静脉中的显 影来诊断，费用较高； ※ 静脉造影：诊断的“金标准”，缺点是侵入性和需使用造影剂 DVT的诊断—辅助检查 非手术治疗的急性期DVT患者 ※ 绝对卧床10 ～ 14天； ※ 患肢抬高，高于心脏水平20 ～ 30cm ※ 避免膝下单独垫枕 ※ 禁止按摩，防止血栓脱落，造成PE 手术疗法 ※最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成而 病期不超过48小时者；对于病情继续加重，或已出现股青肿、 股白肿征象者，也应采用手术取栓力求挽救肢体。

※方式：Fogarty导管取栓、血管成形术、血管内支架置入、大 隐静脉交叉转流术、下腔静脉滤器置入等 DVT的治疗 预防在先 加强评估 及时处理 现代护理的发展方向——防治结合 DVT评估工具 Wells评分表 风险等级：低危0-1分; 中危2-3分; 高危6分 Autar修订量表 DVT评估工具 风险等级：低危≤10分; 中危11-14分; 高危≥15分 DVT评估工具 风险等级：低危0-1; 中危2; 高危3-4; 极高危≥5分 评估工具的使用 DVT风险管理 基本预防 基本预防 + 物理预防 基本预防 + 物理预防 + 药物预防 基本预防物理预防 药物预防 1抬高患肢，禁止腘窝及小腿 下单独垫枕；加强观察 2避免下肢静脉穿。