《妇产科护理学》重点难点讲解4幻灯片.ppt

《妇产科护理学》 重点难点讲解第9章 异常分娩掌握：子宫收缩力异常、第二产程延长、急产 的概念；不同类型子宫收缩力异常的处理原 则掌握：巨大胎儿的概念；持续性枕后位、枕横 位的定义、临床表现、对母儿的影响及处理 原则 [考核内容与考核要求]熟悉：子宫收缩乏力与子宫收缩过强对母儿的 影响；区分协调性和不协调性子宫收缩乏力 的临床表现；区分协调性和不协调性子宫收 缩过强的临床表现 熟悉：狭窄骨盆的分类及其特点；骨盆狭窄对 母儿的影响及处理原则；软产道异常的临床 表现及处理原则 熟悉：臀先露的分类、临床表现、对母儿的影 响及处理原则；巨大胎儿的病因、临床表现 、处理原则决定分娩是否顺利的主要因素有三：即 产力、产道、及胎儿其中任何一个因素 异常而其他因素又不能相互适应时，或表 现为产力过弱，或表现为阻力过大，均可 使分娩过程受阻，胎儿娩出困难，而形成 异常分娩，即难产保括：①产力异常、 ②产道异常、③胎位及胎儿发育异常第一节 产力异常*（本章重点）产 力 异 常宫缩 乏力宫缩 过强协调性宫缩乏力不协调性 宫缩乏力原发性继发性协调性 宫缩过强不协调性 宫缩过强急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性宫缩（全部收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部）[分类]：高张性，间歇 期不放松低张性， 间歇期全 放松A、 宫缩乏力 [病因]： 一、精神因素：紧张、恐惧→中枢受到影响 二、产道胎儿因素：头盆不称或胎位异常 三、子宫因素：子宫壁过度膨胀 四、内分泌失调：临产后多种激素分泌不足 →影响肌细胞收缩→宫缩乏力 五、药物因素：镇静剂使用不当→抑制宫缩 六、其他因素：营养不良、贫血、膀胱充盈[临床表现]：有2种类型 一、协调性宫缩乏力（低张性）：*原发性的：产程开始就乏力*继发性的：产程进展到某阶段发生乏力（多 在活跃期或第二产程）原发性和继发性宫缩 乏力，具有共同的临床表现：1、子宫收缩力弱： 具有正常的节律性、对称 性、极性。

但收缩力弱，持续短，间歇长， 收缩高峰时子宫不硬（强度不够）2、产程延长或停滞 （1）原发性：产程开始就出现乏力，宫口不能 如期扩张，多见于潜伏期最终产程延长或停 滞2）继发性：开始宫缩正常，宫口扩张进入活 跃期的后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中 骨盆与出口狭窄、持续性枕横位、或枕后位等 也导致产程延长 3、对胎儿影响：不太大， 因为宫腔内压力低二、不协调性宫缩乏力（高张性） （一）概念： 1、极性倒置：宫缩起点不是双侧宫角，而是 下段的一处或多处，宫缩由下向上扩散， 频率高，节律不协调2、宫腔压力高，宫底收缩不强，而下段强3、宫缩间歇时子宫壁不完全放松，处于高张 状态对胎儿很不利二）临床特点：1、发生时间早（潜伏期多见）2、发病率低（与协调性乏力比=1：4）3、产妇自觉疼痛，而子宫收缩并不强4、较早出现胎儿窘迫（间歇时子宫张力高）5、对镇静剂反应良好 （三）临床表现： 1、产妇衰竭：产妇自觉宫缩强，持续腹痛，拒按 ，精神紧张，烦躁不安，大喊大叫，肠胀气， 过度疲劳甚至产妇衰竭2、产程延长或停滞： （1）不协调性宫缩乏力，多发生于潜伏期， 必须与假临产鉴别 （2）鉴别方法是给予强镇静剂，例如哌替啶 （度冷丁）100mg肌肉注射。

宫缩停止者为 假临产，宫缩不停止者为原发性宫缩乏力 （3）这类产妇往往有头盆不称和胎位异常， 使胎头无法衔接 表现为潜伏期延长3、对胎儿影响：较大较早出现胎儿窘迫三、宫缩乏力共有表现（协调+不协调） 产程曲线异常：有以下7种 1、潜伏期延长：正常8h，最大时限16h 2、活跃期延长：正常4h，最大时限8h， 3、活跃期停滞：宫口不再扩张≥2h， 4、第二产程延长:初产妇＞2h,经产妇＞1h 5、第二产程停滞:胎头不下降达1h,称为第2产程 停滞 6、胎头下降延缓:活跃期晚期,宫口8~9cm,胎头下 降减慢小于每小时1cm 7、胎头下降停滞: 活跃期胎头停留原处1h,称为胎 头下降停滞四、诊断性检查： 1、体格检查：产妇一般状况，生命体征及神志 、皮肤弹性改变等 2、产程观察： （1）记录宫缩情况： （2）描绘产程图： （3）多普勒监测胎心： 协调协调 性宫缩宫缩 乏力不协调协调 性宫缩宫缩 乏力临临床多见见些而且多 数为继发为继发 性少见见些，无继发继发 原发发之 分多见见活跃跃期或第2产产程 多发发生于潜伏期开始无特殊不适，时时 间过长间过长 ，则产妇则产妇 同样样 疲劳劳自觉觉下腹持续续疼痛， 拒按，烦烦躁不安，产妇产妇 疲惫惫不堪，甚至衰竭。

较较晚出现现胎儿窘迫较较早出现现胎儿窘迫镇镇静剂剂效果不如 对镇对镇 静剂剂反应应良好[对母儿影响]： 一、对产妇影响：产妇疲劳、产程延长、肠胀气、尿潴留 、产后出血、胎盘滞留、产褥感染、尿瘘 等二、对胎儿影响：产程延长使手术产机会增加、胎儿窘迫 、胎膜早破、脐带脱垂、颅内出血、新生 儿窒息等[处理原则]： 一、协调性宫缩乏力——针对原因处理 1、头盆不称、胎位异常——剖 2、决定阴道分娩者——先改善孕妇状况，再 给予加强宫缩的处理二、不协调性宫缩乏力——一定要变为协调 1、镇静：给予强镇静剂，变为协调，无效者 找原因胎儿窘迫——剖 2、加强宫缩：已变为协调性，但仍宫缩乏力 ——加强宫缩（如静脉点滴催产素等）[护理措施]： 一、协调性宫缩乏力的护理 （一）第一产程： 1、改善产妇状况：①休息（镇静剂）、②营养（进食、输液）③排空膀胱和直肠（导尿、灌肠） 2、加强子宫收缩：①针刺穴位、②刺激乳头、③人工破膜、④静点催产素 3、剖宫产准备：经上述处理无效，或胎儿窘迫 者，应行剖宫产术二）第二产程： 1、无头盆不称——给催产素静脉点滴 2、有头盆不称——剖宫产（三）第三产程：预防产后出血 1、继续静脉点滴催产素（娩肩时静脉注射催 产素） 2、胎盘娩出后加大催产素剂量 3、酌情给予抗生素，预防感染。

二、不协调宫缩乏力的护理： 1、执行医嘱给予哌替啶(度冷丁)或吗啡，保 证产妇充分休息 2、转为协调性后，按协调性宫缩乏力处理 3、经过处理仍然为不协调者，或出现胎儿窘 迫、或存在头盆不称的——剖宫产准备三、宫缩乏力共同的护理：提供心理支持，减少焦虑和恐惧B、 协调性子宫收缩过强-自学[概念]：子宫收缩节律性、对称性和极性均正 常，仅仅子宫收缩力过强、过频 结果： ①急产：如果产道无阻力，宫口迅速开全， 分娩在短时间内结束造成急产急产：总产程不足3小时，称急产 ②子宫破裂：宫缩强 + 有阻力[对母儿影响]： 1、产妇：软产道裂伤、产后出血、产后感染、 2、胎儿及新生儿：宫内缺氧、新生儿窒息、颅 内出血、新生儿感染、骨折、外伤[处理原则]： 1、有急产史者，提前住院待产 2、临产后别灌肠，提前做好接生准备，做好新 生儿抢救准备 [护理措施]：自学第二节 产道异常[概述]： 1、产道异常包括：骨产道异常和软产道异 2、临床上以骨产道异常多见 3、临床常见的骨盆异常： ①均小骨盆：三个平面都狭窄 ②扁平骨盆：前后径狭窄，横径正常 ③漏斗骨盆：入口正常，中骨盆及出口狭窄[狭窄骨盆的临床表现]：一、入口狭窄：前后径短，横径正常。

1、见于单纯扁平骨盆或佝偻病性扁平骨盆 2、胎头衔接受阻，不能入盆（跨耻征阳性） 3、前羊水囊受力不均匀，容易早破水 二、中骨盆及出口狭窄： 1、见于漏斗骨盆或横径狭窄骨盆： 2、常常形成持续性枕横位或枕后位 三、骨盆三平面狭窄：均小或畸形骨盆均小骨盆，胎儿小+胎位正+宫缩好可能阴道 分娩畸形骨盆：一般不能经阴道分娩[软产道异常及临床表现]： 一、外阴异常：外阴水肿、静脉曲张、外阴 瘢痕、外阴坚韧 二、阴道异常：阴道纵隔、阴道横隔、阴道 瘢痕 三、宫颈异常：宫颈水肿、宫颈坚韧[护理措施]：产道异常的护理措施 一、产程护理： 1、入口平面狭窄： （1）明显头盆不称、跨耻征阳性——剖 （2）轻度头盆不称、跨耻征可疑——试产 试产护理： ①专人守护，保证良好产力多关心，少肛查 ，禁灌肠，别用镇静镇痛药 ②密切观察胎儿情况和产程进展试产2~4小时 ，仍未入盆—停止试产 ③注意破裂先兆病理性缩复环是破裂先兆3、中骨盆狭窄： （1）宫口开全，持续性枕横位或枕后位，双 顶径达坐骨棘水平——胎吸助产 （2）没达坐骨棘水平——剖宫产 4、骨盆出口狭窄：不应试产出口平面狭窄常与中骨盆狭窄同时存在二、心理护理：略 三、预防产后出血和感染 四、新生儿护理第三节 胎位及胎儿发育异常 [概述] 胎位异常——在分娩的时候，除枕前位以外 的胎位，都属于异常胎位。

发生率：正常胎位（枕前位）占90%异常胎位 占10%胎头位置异常占6%~7%臀先露占3%~4%[胎位异常的临床表现] 一、持续性枕后位、枕横位： （一）发生机制：衔接时为枕后位或枕横位， 下降中胎头枕骨不能转向前方（5%~10%） 绝 大多数能向前内旋1350或900，转成枕前位 原因： （1）骨盆异常：①男性骨盆或类人猿骨盆：中骨盆和出口 的狭窄，枕后位或枕横位衔接，内转困难， 而成为了持续枕后位或枕横位②扁平骨盆：胎头常常以枕横径入盆，由于 骨盆扁小，胎头内旋困难→持续性枕横位 （2）胎头俯屈不良：若枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近 ，不利于俯屈，大囟门成为最低点，大囟门内 旋转到骨盆前方，便成为了持续性枕后位 （3）宫缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋 （4）头盆不称：内旋受阻 （二）临床表现：产程延长、过早屏气、产妇疲劳、宫颈前唇 水肿、胎头水肿等二、臀位（臀先露）： 发生率：是最常见的异常胎位，占足月分娩 总数的3%~4%表现：胎头在上腹部，胎臀不能紧贴宫颈， 常导致宫缩乏力、产程延长、手术产增加 并发症：后出头困难、脐带脱垂、新生儿 产伤等[胎儿发育异常的临床表现]： 一、巨大胎儿：定义：体重≥4000克 表现：子宫过大、可呼吸困难、两肋胀痛 并发症：头盆不称、肩性难产、软产道损伤 、新生儿产伤 二、胎儿畸形： 1、脑积水： 表现：明显头盆不称、跨耻征阳性。

并发症：可致子宫破裂 2、其他：联体儿，B超可以确诊 [护理原则]： 一、临产前： （一）胎位异常：及时纠正、若未纠正则提 前住院，决定分娩方式 （二）胎儿发育异常：巨大儿——查原因+监 测+剖，胎儿畸形——及时终止 二、临产后：原则：对母儿损伤最少[护理评估]：略 [护理措施]：自学《学习指导》复习题69页一：1、2、4、5、6、 70页二：1、2、3、4、 70页三：1、2、3、4、6、 70页四：1、2、3、4、 70页五：病例分析（胎膜早破）本章重点练习题1、决定骨盆入口平面大小的主要径线是（ ） A、入口横径 *B．骶耻外径 C、髂棘间径 D．髂嵴间径 E、粗窿间径 2、产道异常不导致发生（ ） A、胎膜早破 B．颅内出血 C．胎儿窘迫 D、新生儿窒息 * E．早产 3、下列何项与宫缩乏力无关（ ） *A、胎盘早剥 B、胎盘滞留 C、产程延长 D、产后感染 E、产后出血4、下列何项与促进宫缩无关（ ） A、肌注安定 *B、肌注硫酸镁 C、静点催产素 D、肥皂水灌肠 E、人工破水 5、下列何项不是宫缩乏力所致（ ） A、新生儿窒息 B、产褥感染 C、产后出血 *D、早产 E、胎儿窘迫 6、下列何项不是产道异常所致（ ） A、胎膜早破 *B、羊水过多 C、子宫破裂 D、继发宫缩乏力 E、胎儿窘迫7、关于协调性宫缩乏力，下列何项错误（ ） A、子宫收缩软弱无力 *B、宫缩间歇。