吞咽障碍评估.ppt

神经性吞咽障碍评估神经性吞咽障碍评估与治疗与治疗 康复医学科 李建华吞咽障碍吞咽障碍(Dysphasia)由由于于下下颌颌、、双双唇唇、、舌舌、、软软腭腭、、咽咽喉喉、、食食道道口口括括约约肌肌或或食食道道功功能能受受损损，，不不能能安安全全有有效效地地把把食食物物由由口口送送到到胃内取得足够营养和水分的进食困难胃内取得足够营养和水分的进食困难颈部肌群颈部肌群口腔阶段口腔阶段舌舌骨骨肌肌和和二二腹腹肌肌完完成成张张口口运运动动，，食食物物进进入入口腔口腔咀咀嚼嚼肌肌咀咀嚼嚼食食物物成成团团块块通通过过舌舌后后上上举举将将食食物物送入咽送入咽咽腔阶段咽腔阶段食食物物进进入入咽咽，，诱诱发发吞吞咽反射咽反射会会厌厌掩掩盖盖气气管管，，防防止止食物进入气管食物进入气管软软腭腭与与鼻鼻咽咽壁壁接接触触把把鼻鼻和和口口腔腔分分隔隔防防止止倒倒流流食道阶段食道阶段腭腭咽咽闭闭合合、、咽咽缩缩肌肌群群收收缩缩蠕蠕动动使使食食团团通通过过咽腔咽腔环环咽咽括括约约肌肌松松弛弛，，食食团团进进入入食食道道，，蠕蠕动动至至胃胃吞咽障碍评估吞咽障碍评估临床评估临床评估功能检查功能检查 临床评估（临床评估（Clinical Exam））吞咽障碍临床检查法吞咽障碍临床检查法口腔功能评估口腔功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食－吞咽过程的评估摄食－吞咽过程的评估 临床快速吞咽功能测试临床快速吞咽功能测试（滴水试验）（滴水试验）注注射射器器滴滴水水，，从从1-21-2滴滴开开始始，，健健侧侧滴滴入入，，嘱嘱其其吞吞咽咽，，观观察察是否有呛咳是否有呛咳逐渐增加滴数，至出现呛咳，记录毫升数逐渐增加滴数，至出现呛咳，记录毫升数 上上述述方方法法可可以以用用于于护护理理部部门门指指导导喂喂水水或或给给予予流流质质食食物物的的1次量控制次量控制（一）吞咽障碍临床检查法（一）吞咽障碍临床检查法（（Clinical Examination for DysphagiaClinical Examination for Dysphagia，，CEDCED）） 患者主观上吞咽异常的详细描患者主观上吞咽异常的详细描 相相关关的的既既往往史史：：一一般般情情况况、、家家族族史史、、以以前前的的吞吞咽咽检检查查、、内内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况临临床床观观察察：：胃胃管管、、气气管管切切开开情情况况、、营营养养/ /脱脱水水、、流流涎涎、、精精神状态神状态临床检查：言语功能、体重、吞咽肌和结构。

临床检查：言语功能、体重、吞咽肌和结构 （二）口腔功能评估（二）口腔功能评估 ①①唇唇的的运运动动：：静静止止状状态态下下唇唇的的位位置置、、做做唇唇角角外外展展动动作作以以观观察察抬抬高高和和收收缩缩的的运运动动、、做做闭闭唇唇鼓鼓腮腮、、交交替替重重复复发发“u”和和“i”音音、、观察会话时唇的动作观察会话时唇的动作②②颌的位置：静止状态下颌的位置、言语时颌的位置颌的位置：静止状态下颌的位置、言语时颌的位置③③软软腭腭运运动动：：进进食食时时是是否否有有返返流流入入鼻鼻腔腔、、发发“a”音音5次次观观察察软软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气④④喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协调性喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协调性⑤⑤舌舌的的运运动动：：静静止止状状态态下下舌舌的的位位置置、、伸伸舌舌动动作作、、舌舌抬抬高高动动作作、、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动 共共5项项检检查查，，每每项项最最低低分分为为1分分（（e级级）），，最最高高分分为为5分分（（a级），级），16分以上为相对安全。

分以上为相对安全  （三）吞咽功能评估（三）吞咽功能评估 反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验饮水试验饮水试验反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验（（Repetitive saliva swallowing test，，RSST））由由日日本本才才藤藤荣荣一一在在1996年年提提出出，，是是一一种种评评定定吞吞咽咽反反射射的的引引发功能的方法发功能的方法患患者者取取坐坐位位，，检检查查者者将将手手指指放放在在患患者者的的喉喉结结及及舌舌骨骨处处，，观观察在察在30秒内患者吞咽的次数和动度秒内患者吞咽的次数和动度高高龄龄患患者者30秒秒内内完完成成3次次即即可可，，对对于于患患者者因因意意识识障障碍碍或或认认知知障障碍碍不不能能听听从从指指令令的的，，反反复复唾唾液液吞吞咽咽试试验验执执行行起起来来有有一一定定的的困困难难，，这这时时可可在在口口腔腔和和咽咽部部做做冷冷按按摩摩，，观观察察吞吞咽咽的的情情况和吞咽启动所需要的时间况和吞咽启动所需要的时间饮水试验饮水试验 由日本洼田俊夫在由日本洼田俊夫在1982年提出年提出先先让让患患者者像像平平常常一一样样喝喝下下30ml水水，，然然后后观观察察和和记记录录饮饮水水时时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。

间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价在在5 5秒钟内将水一次喝完，无呛咳秒钟内将水一次喝完，无呛咳————正常正常饮水时间超过饮水时间超过5 5秒钟，或分秒钟，或分2 2次喝完，均无呛咳者次喝完，均无呛咳者————可疑可疑分分1-21-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者————异常异常饮饮水水试试验验不不但但可可以以观观察察到到患患者者饮饮水水的的情情况况，，而而且且可可以以作作为为能否进行吞咽造影检查的筛选标准能否进行吞咽造影检查的筛选标准（四）摄食（四）摄食-吞咽过程的评估吞咽过程的评估 本本评评估估表表按按照照LeopoldLeopold等等人人提提出出的的摄摄食食- -吞吞咽咽阶阶段段，，通通过过意意识识程程度度，，进进食食情情况况，，唇唇、、舌舌、、咀咀嚼嚼运运动动，，食食团团运运送送情情况况，，吞吞咽咽后后有有无无食食物物吸吸入入、、残残留留等等相相关关项项目目来来观观察察和和评评估估摄摄食食- -吞咽过程中各个阶段出现的问题吞咽过程中各个阶段出现的问题在在临临床床工工作作中中，，本本评评估估表表可可操操作作性性较较好好，，观观察察的的内内容容较较全全面面，，能能较较好好的的反反应应患患者者的的摄摄食食- -吞吞咽咽过过程程，，可可作作为为治治疗疗前前、、中、后疗效的评估和对比中、后疗效的评估和对比但但本本评评估估表表仅仅以以良良、、中中、、差差作作为为评评估估的的指指标标，，带带有有一一定定的的主观性，未能量化。

主观性，未能量化功能性检查功能性检查 食道吞钡造影检查食道吞钡造影检查气钡双重食道造影检查气钡双重食道造影检查吞咽吞咽X X线荧光透视检查线荧光透视检查 吞咽电视内窥镜检查吞咽电视内窥镜检查测压检查测压检查咽部荧光核素扫描检查咽部荧光核素扫描检查超声检查超声检查表面肌电图检查表面肌电图检查 脉冲血氧定量法脉冲血氧定量法 食道吞钡造影检查食道吞钡造影检查（（Barium Esophagram）） 让病人将一杯液体钡剂喝下,在X线透视下进行动态的观察钡剂由食道到胃的过程,典型的表现可以显示在X光平片上 对于危重病人和卧床不起的病人，无法进行检查对于危重病人和卧床不起的病人，无法进行检查对对咽咽部部解解剖剖结结构构和和含含钡钡食食团团的的动动态态变变化化仅仅能能由由检检查查医医师师描描述在报告上，不能进行反复的观察述在报告上，不能进行反复的观察通通常常仅仅使使用用一一种种浓浓度度的的钡钡剂剂以以及及一一种种体体位位，，不不能能观观察察到到病病人对不同浓度钡剂的吞咽情况和不同体位下的吞咽情况人对不同浓度钡剂的吞咽情况和不同体位下的吞咽情况若若在在检检查查时时发发生生分分流流，，钡钡剂剂流流入入气气管管，，沉沉积积在在肺肺泡泡内内，，将将对患者造成一定的伤害和危险对患者造成一定的伤害和危险本检查已较少使用本检查已较少使用气钡双重食道造影检查气钡双重食道造影检查（（Air Contrast Esophagram）） 操操作作过过程程与与食食道道吞吞钡钡检检查查相相似似，，不不同同之之处处在在于于将将可可泡泡腾腾微微粒粒加加入入钡钡剂剂中中，，产产生生大大量量的的气气泡泡，，可可以以更更好好的的观观察察咽咽部部解解剖结构的细节，尤其在显示边界方面剖结构的细节，尤其在显示边界方面吞咽吞咽X线荧光透视检查线荧光透视检查（（Video floroscopic Swallowing StudyVideo floroscopic Swallowing Study，，VFSSVFSS）） MosherMosher首首次次提提出出使使用用X X线线荧荧光光透透视视检检查查来来进进行行吞吞咽咽障障碍碍的的研研究究，，并并采采用用了了吞吞咽咽X X线线荧荧光光透透视视检检查查（（VFSSVFSS）），，被被称称为为诊诊断断吞吞咽咽障障碍碍、、确确定定口口咽咽功功能能紊紊乱乱机机制制的的““金金标标准准（（Gold Gold StandardStandard））” ” 观察四个方面的问题观察四个方面的问题吞咽启动过度延迟或不能启动发生与吞咽有关的吸入鼻咽部返流吞咽口咽部食物残留不能区分神经肌肉源性疾病与其他疾病不能区分神经肌肉源性疾病与其他疾病不能发现咽喉处有唾液的残留不能发现咽喉处有唾液的残留不能定量分析咽收缩力和食团内压不能定量分析咽收缩力和食团内压不能反映咽部的感觉功能不能反映咽部的感觉功能吞咽电视内窥镜检查吞咽电视内窥镜检查（（Videoendoscopy Swallowing Study，，VESS）） 局局麻麻下下电电视视内内窥窥镜镜经经一一侧侧鼻鼻腔腔至至口口咽咽部部，，先先评评价价舌舌、、软软腭腭、、咽及喉的解剖结构和功能咽及喉的解剖结构和功能让让病病人人吞吞咽咽经经美美蓝蓝染染色色技技术术染染成成蓝蓝色色的的液液体体、、浓浓汤汤及及固固体体等等不不同同粘粘稠稠度度的的食食团团，，观观察察吞吞咽咽启启动动的的速速度度、、吞吞咽咽后后咽咽腔腔（（尤尤其其在在梨梨状状隐隐窝窝和和会会厌厌谷谷））残残留留，，以以及及是是否否出出现现会会厌厌下下气道染色，评估对食团的清除能力及估计吸入的程度气道染色，评估对食团的清除能力及估计吸入的程度 评评估估咽咽部部粘粘膜膜感感觉觉的的新新技技术术————内内窥窥镜镜下下咽咽喉喉感感觉觉功功能能测测定定（（Flexible Flexible Endoscopic Endoscopic Evaluation Evaluation of of Swallowing with Sensory TestingSwallowing with Sensory Testing，，FEESSTFEESST））在在内内窥窥镜镜监监视视下下，，将将内内窥窥镜镜的的远远端端放放在在距距杓杓部部、、杓杓会会厌厌皱皱襞襞或或声声带带表表面面5mm5mm处处，，通通过过送送气气通通道道发发放放压压力力值值在在2-10mmHg2-10mmHg之之间间的的气气体体脉脉冲冲，，以以引引出出声声襞襞内内收收为感觉的阈值为感觉的阈值压力值＜压力值＜4mmHg4mmHg为正常感觉阈值为正常感觉阈值压力值为压力值为4-6mmHg4-6mmHg为感觉中度减退为感觉中度减退压力值＞压力值＞6mmHg6mmHg为感觉严重减退为感觉严重减退提供了对咽喉感觉进行定量评估的可能性提供了对咽喉感觉进行定量评估的可能性测压检查（测压检查（Manometry）） 是目前唯一能定量分析咽部力量的检查手段咽部荧光核素扫描检查咽部荧光核素扫描检查（（Bolus Scintigraphy）） 通通过过在在食食团团中中加加入入半半衰衰期期短短的的放放射射性性核核素素如如：：99m99m锝锝胶胶态态硫硫（（99mTc-DTPA99mTc-DTPA）），，用用伽伽玛玛照照相相机机获获得得放放射射性性核核素素浓浓集集图图像（像（condensed imagecondensed image））对对食食团团的的平平均均转转运运时时间间及及清清除除率率即即吞吞咽咽的的有有效效性性和和吸吸入入量量作作定定量量分分析析这这项项技技术术被被广广泛泛的的应应用用于于测测定定各各种种治治疗疗后后的的食食团清除率团清除率超声检查超声检查（（Ultrasonography）） 通通过过放放置置在在颏颏下下的的超超声声波波探探头头定定性性分分析析口口腔腔期期、、咽咽部部期期吞吞咽咽时时口口咽咽软软组组织织的的结结构构和和动动力力，，舌舌的的运运动动功功能能及及舌舌骨骨与与喉喉的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况超超声声检检查查对对发发现现舌舌的的异异常常运运动动有有明明显显的的优优越越性性，，尤尤其其在在儿儿童患者中童患者中超超声声检检查查也也有有自自身身的的局局限限性性，，它它一一般般只只能能观观察察到到吞吞咽咽过过程程的的某某一一阶阶段段，，而而且且由由于于咽咽喉喉中中气气体体的的影影响响不不能能得得到到上上食食道道括约肌（括约肌（UESUES）的清晰的影像）的清晰的影像表面肌电图检查表面肌电图检查（（Surface Electromyography，，SEMG）） 表表面面肌肌电电图图（（SEMGSEMG））的的使使用用，，提提供供了了一一种种直直接接评评估估吞吞咽咽时时口口咽咽部部神神经经肌肌肉肉功功能能的的无无创创性性的的检检查查方方法法，，并并且且可可以以利利用用肌电反馈技术进行吞咽训练肌电反馈技术进行吞咽训练但但由由于于表表面面电电极极记记录录的的是是电电极极下下广广泛泛范范围围的的电电活活动动的的总总和和，，因因此此要要获获得得特特定定肌肌肉肉的的数数据据以以及及对对运运动动单单位位动动作作电电位位（（MUAPMUAP）进行定量分析存在困难）进行定量分析存在困难脉冲血氧定量法脉冲血氧定量法（（Pulse Oximetry））吞吞咽咽障障碍碍患患者者大大约约有有1/31/3会会发发生生吸吸入入水水、、食食物物进进入入呼呼吸吸道道，，其中其中40%40%患者吸入是无症状的。

患者吸入是无症状的 原原理理是是根根据据血血中中还还原原及及氧氧合合血血红红蛋蛋白白对对手手指指探探头头上上发发出出的的红光及红外线呈现不同的吸收特征红光及红外线呈现不同的吸收特征临临床床确确诊诊的的吸吸入入与与脉脉冲冲血血氧氧定定量量法法测测得得的的动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度下降密切相关下降密切相关康复治疗康复治疗直接治疗直接治疗间接治疗间接治疗直接治疗直接治疗低头进食低头进食————减少食物落入气管的发生率减少食物落入气管的发生率头转向患侧头转向患侧————食团进入健侧咽食团进入健侧咽[ [一侧咽麻痹一侧咽麻痹] ]头转向健侧头转向健侧————食物位于健侧口腔食物位于健侧口腔[ [一侧舌麻痹一侧舌麻痹] ]头头前前倾倾————口口腔腔容容积积增增大大，，等等待待吞吞咽咽反反射射[ [吞吞咽咽延延迟迟] ]头后仰头后仰————促使舌的传送促使舌的传送[ [舌功能障碍舌功能障碍] ]身身体体前前倾倾2020度度————舌舌骨骨肌肌张张力力增增加加，，喉喉上上抬抬，，食食物物容易进入食道容易进入食道间接治疗间接治疗口面肌群训练口面肌群训练唇运动唇运动舌运动舌运动温度刺激温度刺激————激发吞咽反射激发吞咽反射按摩按摩吞咽肌群神经肌肉电刺激（吞咽肌群神经肌肉电刺激（NMESNMES））进食注意事项和指导进食注意事项和指导不要让认知障碍患者直接从口进食不要让认知障碍患者直接从口进食环境安静环境安静合适的食物合适的食物必要时禁止喝水必要时禁止喝水身体保持直立位身体保持直立位缓慢进食缓慢进食少量多次少量多次口令口令药物的处理药物的处理团队的工作方式团队的工作方式医生医生————处理原发病、并发症、安全管理处理原发病、并发症、安全管理护士护士————摄食状态管理、口腔卫生、家属指导、完善环境摄食状态管理、口腔卫生、家属指导、完善环境营养师营养师————营养管理、食物形态和味道，食物制作指导营养管理、食物形态和味道，食物制作指导康复治疗师康复治疗师————直接训练、间接训练直接训练、间接训练————呼吸训练呼吸训练————进食训练进食训练————改善颈部和四肢的控制能力训练改善颈部和四肢的控制能力训练————改善上肢协调、精细动作训练改善上肢协调、精细动作训练————自助具使用指导自助具使用指导————注意力训练、空间忽略治疗注意力训练、空间忽略治疗。