医学专题—呼吸科疑难病例分享—白塞氏病发热伴肺部结进行性恶化12298.ppt

白塞氏病发热白塞氏病发热(fā rè)伴肺部结节进行性恶化伴肺部结节进行性恶化民勤县人民(rénmín)赵伯元第一页，共四十六页病史病史(bìnɡ shǐ)特点特点n患者，男性(nánxìng)，54岁，杭州人n主诉：发热1周n患者于2011-6-20日开始无诱因出现发热，体温波动于38-39℃之间，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰及呼吸困难第二页，共四十六页病史病史(bìnɡ shǐ)特点特点n外院抗感染治疗无缓解， 2011-06-27肺部CT示两肺多发小结节，以“两肺结节待查(dài chá)：真菌性肺炎？肺结核？”收住n个人史、婚姻史、家族史均无特殊n既往史: 确诊“白塞氏病”4年，曾口服甲强龙 1片TID，沙利度胺 1片 TID 半年 第三页，共四十六页病史病史(bìnɡ shǐ)特点特点既往史：n4年前因“肠穿孔”及“小肠出血”先后两次行“小肠切除术”，共切除约1.5m小肠n2年前在我院诊断为“抑郁症”，口服中药治疗； n 1月前鲜血便，外院结肠镜检查未见异常，考虑(kǎolǜ)为“下消化道出血”，对症治疗后出血停止第四页，共四十六页入院入院(rù yuàn)体格检查体格检查nT38.4 ℃, P80次/min, R19次/min, BP110 /66 mm Hgn神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，未见杵状指趾，两肺呼吸音清，未闻及明显(míngxiǎn)干湿性啰音；心率 80次/min，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿，神经系统查体阴性。

第五页，共四十六页辅助辅助(fǔzhù)检查检查nWBC 3. 0千/uL, N 75.2%,L 18%, Hb 10.1 g/dL； CRP 39.1mg/L，ESR 38mm/h，LDH 260U/L； RF 319IU/mL；铁蛋白 703ng/mL； 尿常规(chángguī)、粪常规(chángguī)、肝肾功能、凝血谱正常；第六页，共四十六页辅助辅助(fǔzhù)检查检查n免疫球蛋白、补体、ANA、ANCA等自身抗体正常；n乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病抗体、抗结核抗体阴性；n血肿瘤标记(biāojì)物正常n2011-06-27 胸部CTn肝胆脾及泌尿系超声，心脏超声，心电图均正常n全身浅表淋巴结、腹膜后超声均正常第七页，共四十六页n诊断(zhěnduàn)？ 肺炎？ 侵袭性肺真菌病？ 肺结核？ 韦格纳肉芽肿？ 第八页，共四十六页n下一步的检查？ 气管镜BAL（细胞(xìbāo)分类，CD4/CD8 , 细菌、真菌涂片，培养）、TBLB、刷检 经皮肺穿刺检查 第九页，共四十六页初步治疗方案？ 首先(shǒuxiān)考虑肺部感染性疾病，予以抗感染：哌拉西林/他唑巴坦针 4.5 ivgtt Q8h；希舒美针 0.5 ivgtt QD 第十页，共四十六页。

入院(rù yuàn)第2天经皮肺穿刺 第十一页，共四十六页左下肺肺组织慢性炎，局灶纤维化左下肺肺组织慢性炎，局灶纤维化穿刺穿刺(chuāncì)组织涂片未见细菌、真组织涂片未见细菌、真菌菌第十二页，共四十六页入院第3天气管镜检查 肺泡灌洗液细胞分类：N 5%，L 85%；灌洗液培养阴性； 刷检涂片未找到细菌(xìjūn)、真菌及抗酸杆菌； TBLBTBLB极少许极少许支气管黏膜支气管黏膜组织组织(zǔzhī)(zǔzhī)伴伴退变及坏死退变及坏死第十三页，共四十六页抗感染治疗(zhìliáo)4天患者仍持续高热 诊断诊断(zhěnduàn)？？ 下一步检查及治疗下一步检查及治疗？第十四页，共四十六页n2011-07-01入院第4天复查(fùchá)胸部HRCT 两肺结节短期内较前明显(míngxiǎn)增多06-27 07-01第十五页，共四十六页n复查血常规、CRP、血沉较前无明显改变n痰培养见白色念珠菌，痰涂片见革兰氏阳性球菌 目前诊断及治疗(zhìliáo)？ —— 侵袭性肺曲菌病？ —— 肺炎（G-杆菌、金黄色葡萄球菌？） —— 抗生素更改为美罗培南+利奈唑胺 +伏立康唑第十六页，共四十六页。

 抗生素调整后患者抗生素调整后患者(huànzhě)仍持续高热，下仍持续高热，下一步如何治疗？一步如何治疗？第十七页，共四十六页加用甲强龙针后体温复常，由于大便隐血(yǐnxuè)，停用甲强龙针体温再度升高，遂再予以甲强龙针治疗第十八页，共四十六页 患者出现(chūxiàn)便血，大便隐血++++，停用甲强龙针后体温再度升高第十九页，共四十六页 诊断？诊断？ 下一步检查下一步检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)及治疗及治疗？第二十页，共四十六页n强力抗感染治疗（细菌+真菌(zhēnjūn)）已经12天n患者对激素治疗敏感 ——下一步治疗方案？下一步治疗方案？ 第二十一页，共四十六页——非感染性肺部疾病？非感染性肺部疾病？n停用抗生素；n再次(zài cì)复查胸部HRCT第二十二页，共四十六页n2011-07-12 再次复查(fùchá)胸部HRCT 07-01 07-12第二十三页，共四十六页。

 07-01 07-12第二十四页，共四十六页 07-01 07-12第二十五页，共四十六页n患者持续高热(gāorè)；n持续便血； ——诊断及下一步如何治疗？诊断及下一步如何治疗？第二十六页，共四十六页n2011-07-12再次经皮肺穿刺(chuāncì)检查 病理初步病理初步(chūbù)报告：淋巴瘤样肉芽肿报告：淋巴瘤样肉芽肿第二十七页，共四十六页第二十八页，共四十六页n免疫组化结果： CD20-, CD30+, CD15++, EBV+, CD3+++, CD4-, CD8+++, ALK-, T1A1+++, Granzyme-B+++, CD56-； 原位杂交示EBER1/2阴性(yīnxìng)；n 病理诊断：考虑病理诊断：考虑T T细胞淋巴瘤，非特指细胞淋巴瘤，非特指 第二十九页，共四十六页美国加州大学洛杉矶分校（ UCLA）远程会诊n显微镜下检查是肺组织内浸润异性淋巴样细胞，这些细胞包括大的多形性细胞，具有开放(kāifàng)的染色质、明显的核仁和中等量的细胞质，异型细胞浸润并破坏血管壁，呈血管中心性和血管破坏性生长模式，可见纤维素性坏死和大量的细胞凋亡碎屑。

n诊断：节外诊断：节外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型 第三十页，共四十六页n骨髓穿刺及骨髓活检：嗜血细胞综合征n患者持续高热，便血(biàn xiě)进行性加重，血小板进行性下降，出现休克，转入ICU对症支持治疗n患者消化道出血进行性进一步恶化，相继出现心、肺、肝、肾和胃肠道等多个脏器功能衰竭，于2011-7-25临床死亡 第三十一页，共四十六页最终最终(zuì zhōnɡ)(zuì zhōnɡ)诊断诊断n原发性肺鼻原发性肺鼻NK/TNK/T细胞细胞(xìbāo)(xìbāo)淋巴瘤淋巴瘤n 消化道大出血 失血性休克 DICn 白塞氏病第三十二页，共四十六页讨讨 论论n患者为中年男性，“发热1周”入院n有白塞氏病基础，肺部结节短期内迅速进展n患者经过2次经皮肺穿刺才确诊：两肺多发结节需多次穿刺，条件(tiáojiàn)允许需开胸方能确诊n原发性肺淋巴瘤临床罕见，原发性肺鼻NK/T细胞淋巴瘤非常罕见 第三十三页，共四十六页原发性肺淋巴瘤原发性肺淋巴瘤n起源于肺或仅侵犯肺及其区域性淋巴结的淋巴瘤；n占全部淋巴瘤0. 4%，占结外淋巴瘤1% ～3. 6% ；n原发性肺淋巴瘤绝大多数为NHL，其中(qízhōng)约85%来自成熟B细胞，小部分来源于T细胞，而结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤非常罕见。

第三十四页，共四十六页肺淋巴瘤影像学表现肺淋巴瘤影像学表现(biǎoxiàn)(biǎoxiàn)n 结节、肿块型：此型最常见；n 肺炎(fèiyán)或肺泡型；n 间质型：最少见，表现为弥漫性网状影或小结节影，或呈磨玻璃样变；n 粟粒型第三十五页，共四十六页该病例病理学初步结果(jiē guǒ)提示淋巴瘤样肉芽肿：n肺淋巴瘤样肉芽肿更为罕见，与原发性肺淋巴瘤同属于系统性肉芽肿性疾病n由血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起，介于良性淋巴增生和恶性淋巴瘤之间与原发性肺淋巴瘤的病理特征不同n预后极差，确诊之日起平均存活期14个月第三十六页，共四十六页鼻型鼻型NK/TNK/T细胞细胞(xìbāo)(xìbāo)淋巴瘤的发病机制淋巴瘤的发病机制nEB病毒与该病密切相关；n所有鼻型NK/T细胞淋巴瘤EB病毒检测均呈阳性，可通过(tōngguò)原位杂交检测到病灶部位存在EB病毒核抗原1/2;n本例患者原位杂交示EBER1/2阴性 第三十七页，共四十六页鼻型鼻型NK/TNK/T细胞细胞(xìbāo)(xìbāo)淋巴瘤的临床特点淋巴瘤的临床特点n鼻型NK/T细胞淋巴瘤好发于中年男性，男女之比4∶1；n病变部位以鼻腔(bíqiāng)及面部中线多见，可伴全身发热，血细胞减少或肝脾肿大等症状；n鼻外NK/T淋巴瘤可见于皮肤、胃肠道、上腭、扁桃体、睾丸、肺和其他软组织；n原发于肺部时常出现咳嗽、呼吸困难、发热或者无明显症状。

第三十八页，共四十六页鼻型鼻型NK/TNK/T细胞细胞(xìbāo)(xìbāo)淋巴瘤的诊断淋巴瘤的诊断n 病变发生在鼻腔、面部中线、皮肤、胃肠道、睾丸、肺和其他软组织；n 原位杂交检测EBER阳性;；n 病变部位弥漫性异型淋巴细胞浸润,伴有血管中心浸润性生长和显著(xiǎnzhù)的坏死是重要的组织学特征;；n 免疫表型: CD56+、CD3+、TIA1+或颗粒酶B + , CD20-第三十九页，共四十六页原发性肺鼻原发性肺鼻NK/TNK/T细胞细胞(xìbāo)(xìbāo)淋巴瘤的诊断淋巴瘤的诊断n根据上述四点即可诊断鼻型NK/T细胞淋巴瘤；n病理组织学和免疫表型是主要诊断依据；n病变仅限于肺部，排除(páichú)肺及支气管外其它部位淋巴瘤即可诊断为原发性肺鼻型NK/T细胞淋巴瘤第四十页，共四十六页原发性肺鼻原发性肺鼻NK/TNK/T细胞细胞(xìbāo)(xìbāo)淋巴瘤的诊断淋巴瘤的诊断n由于病变部位常存在大片坏死(huài sǐ)灶，易造成诊断困难；n疾病早期，病理上不易与炎症或感染性疾病鉴别，故活检需要多点取材或必要时重复取材；n本患者CT引导下经皮肺穿刺2次，第1次标本量极少，支气管镜TBLB结果示肺组织慢性炎症。

第四十一页，共四十六页原发性肺鼻原发性肺鼻NK/TNK/T细胞细胞(xìbāo)(xìbāo)淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗n 病灶野局部放射治疗为主，但复发率高；n 常用化疗为CHOP方案，但该型淋巴瘤不敏感；n 多个随机前瞻性研究：局部放疗联合化疗对局限性病变能改善预后(yùhòu)，标准治疗为联合3个周期CHOP方案和受累区域35～40 Gy放疗；n少数报告应用造血干细胞移植治疗有一定疗效，但病例数太少，需进一步评价 第四十二页，共四十六页原发性肺鼻原发性肺鼻NK/TNK/T细胞细胞(xìbāo)(xìbāo)淋巴瘤的预后淋巴瘤的预后n此病进展快，对化疗不敏感，可能与耐多药基因的表达有关；n复发率很高，皮肤和皮下组织是最常见(chánɡ jiàn)的复发部位；n平均生存期小于1年，如果出现远处转移则预后更差 第四十三页，共四十六页经验总结经验总结n原发性肺NK/T细胞淋巴瘤漏诊(lòu zhěn)率和误诊率较高，需要临床和病理科医师提高认识、密切协作才能获得正确诊断第四十四页，共四十六页Thank you！！第四十五页，共四十六页内容(nèiróng)总结白塞氏病发热伴肺部结节进行性恶化。

痰培养见白色念珠菌，痰涂片见革兰氏阳性球菌患者经过2次经皮肺穿刺才确诊：两肺多发结节需多次穿刺，条件允许需开胸方能确诊由血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起，介于良性淋巴增生和恶性淋巴瘤之间所有(suǒyǒu)鼻型NK/T细胞淋巴瘤EB病毒检测均呈阳性，可通过原位杂交检测到病灶部位存在EB病毒核抗原1/2Thank you第四十六页，共四十六页。