急性心力衰竭患者课件.ppt

急性心力衰竭诊断和治疗急性心力衰竭诊断和治疗*医院心内科*1 1急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿2 2急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类1.急性左心衰竭：常由慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎和严重心律失常所致2.急性右心衰竭：常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞、右心室瓣膜病所致3.非心源性急性心衰：常由严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压所致3 3急性心衰竭严重程度分级急性心衰竭严重程度分级主要有主要有Killip法、法、Forrester法、临床程度分级法、临床程度分级Killip 法 主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态分级4 4表1 急性心肌梗死的Killip 法分级分级症状与体征I级无心衰II级有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，胸片有肺淤血III级严重心衰，有肺水肿，湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2）IV级心源性休克、低血压（收缩压90mmHg），紫绀、出汗、少尿5 5急性左心衰的临床表现急性左心衰的临床表现1基础心血管疾病的病史大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。

6 62诱发因素各种诱发因素如严重感染、急性心律失常、心肌缺血等3早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音，提示有左心功能障碍4急性肺水肿5心源性休克7 7实验室辅助检查实验室辅助检查1.心电图2.胸部X线检查3.超声心动图4.动脉血气分析5.常规实验室检查血常规，hs-CRP和血生化检查6.心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度损伤或坏死及其严重程度 8 87.BNP及NT-proBNP心衰标志物心衰标志物BNPBNP及及NT-proBNPNT-proBNP的浓度增高已成为公认诊的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标断心衰的客观指标1）心衰的诊断和鉴别诊断如BNP100ng/L 或NT-proBNP400ng/L 或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP 水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。

2）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良9 9急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克等疾病相鉴别1010急性右心衰竭的临床表现、诊断急性右心衰竭的临床表现、诊断1.右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症2.急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭3.右心瓣膜病伴急性右心衰竭1111急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗基本处理1.体位:半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷2.吸氧:高流量鼻导管吸氧严重者可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗1212急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗3.镇静 吗啡3-5mg 静脉注射，不仅可使患者镇静，减少躁动带来额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能面减轻心脏负荷必要时可间隔15分钟重复1次伴明显和持续低血压、休克、意识障碍,COPD等患者禁忌使用1313急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗4.利尿剂 常用呋塞米，静脉注射20-40 mg，2-4小时后可重复，24 h不超过160 mg。

5.洋地黄类药物 伴快速心室率的房颤患者可应用毛花甙C 0.4-0.6mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2-0.4mg6.氨茶碱 不宜用于冠心病如急性心肌死或不稳定性不宜用于冠心病如急性心肌死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者心绞痛所致的急性心衰患者1414急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗血管扩张药物血管扩张药物 应用指征:此类药可用于急性心衰早期阶段收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110 mmHg，应谨慎使用;收缩压 10 min)，继以0.375-0.750g kg-1min-1静脉滴注常见不良反应有低血压和心律失常OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率1919急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗左西孟旦左西孟旦 钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C C 促进心肌收缩，还通过介导促进心肌收缩，还通过介导ATP ATP 敏感的钾通道而发敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应用法：首剂12-24ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug/kg.min 静脉滴注，可酌情减半或加倍。

对于收缩压100mmHg 的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压2020急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰1.扩容治疗如存在心源性休克，在检测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用706 代血浆或生理盐水 静脉滴注，直至PCWP 上升至15-18mmHg，血压回升和低灌注症状改善24h 的输液量大约在3500-5000ml对于充分扩容血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液若血压不低，可小心给予血管扩张药2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压3.右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗2121（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：吗啡或哌替啶2.吸氧：鼻导管或面罩給氧6-8L/min3.溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）停药后应继续肝素治疗用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5-2.0 倍之后继续华法林口服数月。

4.介入治疗:经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子2222非非药药物物治治疗疗（一）IABP是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO 的治疗手段1.IABP的适应证（类、B级）（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿2、IABP的禁忌证（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏2323（二）机械通气急性心衰患者行机械通气的指征：（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；（2）合并型或型呼吸衰竭三）血液净化治疗适应证：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血500umol/L 或负荷急性血液透析指征的其他情况四）心室机械辅助装置 （五）外科手术2424（一）疑似急性心力衰竭的处理 急性左心衰的处理流程急性左心衰的处理流程2525（二）急性心力衰竭处理流程（二）急性心力衰竭处理流程2626血管活性药物的使用血管活性药物的使用2727急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据2828。