急性缺血性脑卒中诊治课件.pptx

急性缺血性脑卒中诊治急性缺血性脑卒中诊治急性缺血性脑卒中诊治急性缺血性脑卒中诊治2流行病学流行病学n卒中已经成为我国居民的第一位卒中已经成为我国居民的第一位死亡死亡原因原因!n每年死于卒中患者约每年死于卒中患者约130万万 n每每21秒就有一人死于卒中秒就有一人死于卒中n每每12秒钟就有一人发生卒中秒钟就有一人发生卒中n每年新发卒中患者约每年新发卒中患者约270万万n每年每年8.7%的速度增加的速度增加n占财政支出最高的医保慢病占财政支出最高的医保慢病中国中国中国中国脑脑卒中防治卒中防治卒中防治卒中防治报报告（告（告（告（20152015）中国卒中大会中国卒中大会中国卒中大会中国卒中大会2015.52015.5中国卒中中国卒中中国卒中中国卒中协协会会会会2015.102015.10首次首次首次首次发发布布布布中国卒中流行中国卒中流行中国卒中流行中国卒中流行报报告告告告死亡率死亡率3房颤抗凝率高血压降脂治疗率高血压患病知晓高血压患病知晓率率40%管理率管理率25%欧美欧美38.7%我国我国0.8%欧洲欧洲84%我国我国4%诊治现状诊治现状n发病率全球最高，缺血性卒中占到病率全球最高，缺血性卒中占到约70%卒中卒中卒中卒中诊诊治和治和治和治和预预防面防面防面防面临严临严重的挑重的挑重的挑重的挑战战 亟待开展卒中的亟待开展卒中的亟待开展卒中的亟待开展卒中的规规范范范范诊诊治与防控治与防控治与防控治与防控4院前处理院前处理急诊科处理急诊科处理急性期急性期诊断治疗诊断治疗Text主要内容主要内容5患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：(1)一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。

意识障碍或抽搐对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐，C级证据）院前院前处理理6急急诊科科处理流程理流程对疑似患者依次快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（级推荐）是否是否 卒中卒中？溶栓指征溶栓指征缺血性？缺血性？出血性？出血性？无溶栓无溶栓指征指征7 病史采集（问诊、查体）病史采集（问诊、查体）适应症、禁忌症适应症、禁忌症头颅头颅CT或或MRI是否为脑卒中是否为脑卒中脑卒中严重程度脑卒中严重程度是否为缺血性脑是否为缺血性脑卒中卒中 病因分型病因分型?院内院内诊断流程断流程能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗 美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)TOAST分型分型1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)3、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)指南指南推荐推荐？81、脑CT或或MRI；2、血糖、血脂肝、血糖、血脂肝肾功能和功能和电解解质；3、心、心电图和心肌缺血和心肌缺血标志物；志物；4、血常、血常规、凝血；、凝血；5、血氧、血氧饱和度和度血管血管检查：颈动脉双功超声、脉双功超声、TCD、MRA、CTA、DSA -起病起病6h内者可酌情推后内者可酌情推后检查时间避免延避免延误溶栓溶栓时机机 1、毒毒理理学学筛筛查查；2、血血液液酒酒精精水水平平；3、妊妊娠娠试试验验；4、动动脉脉血血气分析气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)5、腰腰穿穿(怀疑疑蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血而而CT未未显示示或或怀疑疑脑卒卒中中继发于于感染性疾病感染性疾病)；6、脑电图(怀疑疑痫性性发作作)；7、胸部、胸部X线检查院内院内检查选择选做选做选做选做必做必做必做必做9急性缺血性卒中急性缺血性卒中诊断断标准准局灶神经功能缺损局灶神经功能缺损 过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖症状、体征出现的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。

目前国际上已经达成共识，目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1H溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行急性起病急性起病症状或体征持续时间不限（当影像症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或学显示有责任缺血性病灶时），或持续持续24H以上（当缺乏影像学责任以上（当缺乏影像学责任病灶时）病灶时）排除非血管性病因排除非血管性病因脑脑CT/MRI排除脑出血排除脑出血10急性缺血性卒中的治急性缺血性卒中的治疗11必要必要时吸氧，吸氧，应维持持氧氧饱和度和度94%气道功能气道功能严重障碍重障碍着着应给予予气道支持气道支持（气管插管或切开）（气管插管或切开）及及辅助呼吸助呼吸呼吸与吸氧呼吸与吸氧.心心脏检测与心与心脏病病变处理理体温控制体温控制 一般一般处理（一）理（一）24H应常常规进行心行心电图检查，有条件有条件时进行持行持续心心电监护24H或以上或以上；避免或慎用增加心避免或慎用增加心脏负担的担的药物物对体温升高的患者体温升高的患者应寻找和找和处理理发热原因，原因，如存在感染如存在感染应给予抗予抗生素治生素治疗。

体温体温38的患者的患者应给予退予退热措施12一般一般处理（二）理（二）123卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗病前服用的降压药物或开始启动降压治疗血压控制中国急性缺血性中国急性缺血性脑卒中降压实验脑卒中降压实验观察了4071例48H内发病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受强化降压治疗对14D内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降强化降压组无明显获益，压组无明显获益，但可能是安全的但可能是安全的准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应谨慎处后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况压登高等情况卒中后低血卒中后低血压的患者的患者应积极极寻找和找和处理原理原因，必要因，必要时可采用可采用扩容升容升压措施可静脉措施可静脉输注注0.9%氯化化钠溶液溶液纠正低血容量，正低血容量，处理理可能引起心可能引起心输出量减少的心出量减少的心脏问题13一般一般处理（三）理（三）血糖控制血糖控制营养支持营养支持1、血糖、血糖超过超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。

应时可给予胰岛素治疗应加强血糖监测，血糖值可控制在加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖、血糖低于低于3.3mmol/L时，可给予时，可给予10-20%葡萄葡萄糖口服或注射治疗目标是达到糖口服或注射治疗目标是达到正常血糖正常血糖卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢应重视养不良，可导致神经功能恢复减慢应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持液和营养支持14 指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预特异性治特异性治疗神神经保保护中医中医中中药其他其他疗法法改善改善脑血循血循环15改善改善脑血循血循环降纤降纤其他其他抗凝抗凝扩血管扩血管抗血抗血小板小板静脉溶栓静脉溶栓血管血管内内介入介入扩容扩容特异性治特异性治疗（一）（一）16.特异性治特异性治疗-静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓17尿激酶 对缺血性脑卒中发病3 h内(I(I级推荐，级推荐，A A级证据级证据)和345 h(Ih(I级推荐，级推荐，B B级证据级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。

rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者级推荐级推荐,B B级证据级证据)使用方法使用方法指南推荐指南推荐 目前认为静脉溶栓是血管再通的首选方法目前认为静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，级推荐，A级证据级证据)rtPA和尿激酶是我国目和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或内或6 h内特异性治特异性治疗-静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓rt-PArt-PA指南推荐指南推荐使用方法使用方法18特异性治特异性治疗-轻型卒中的静脉脉溶栓轻型卒中的静脉脉溶栓轻型卒中的静脉脉溶栓轻型卒中的静脉脉溶栓SteffenhagenSteffenhagen等回顾分析发现轻型卒中溶栓等回顾分析发现轻型卒中溶栓（NIHSSNIHSS评分评分 5 5）较其他卒中（）较其他卒中（NIHSS NIHSS 5 5）患者相比，其症状性颅内出血的发生率、）患者相比，其症状性颅内出血的发生率、90 90 天良好结局率、死亡率天良好结局率、死亡率 都有显著差异。

都有显著差异研究发现轻型卒中患者可研究发现轻型卒中患者可以像重型卒中一样获益于以像重型卒中一样获益于溶栓治疗溶栓治疗NINDSNINDS（20052005）常因NIHSS评分低、症状轻微，多不选择溶栓事实上预后并不如想象的那么好，90 d累积复发率很高，约 20%，且多引起永久性残疾12治疗现状治疗现状 轻型卒中的概念，至今仍没有一致的定义，轻型卒中的概念，至今仍没有一致的定义，目前轻型卒中较为广泛接受的目前轻型卒中较为广泛接受的定义为定义为“基线基线NIHSS NIHSS 评分评分3 3 分的急性缺血性脑卒中分的急性缺血性脑卒中溶栓？溶栓？2013天坛会议：“轻型卒中患者静脉溶栓出轻型卒中患者静脉溶栓出血风险小，神经功能结局良好，对于症状较血风险小，神经功能结局良好，对于症状较轻但合并重要功能障碍的患者，无论基线轻但合并重要功能障碍的患者，无论基线NIHSSNIHSS评分多少，应给予溶栓治疗评分多少，应给予溶栓治疗CASES（2009）19改善改善脑血循血循环降纤降纤它它其其扩血管扩血管抗血抗血小板小板静脉静脉溶栓溶栓血管内介入血管内介入扩容扩容动脉溶栓脉溶栓桥接接机械取栓机械取栓血管成型血管成型支架术支架术特异性治特异性治疗（一）（一）2058%14%15%14%动脉溶栓组再通率安慰剂组再通率动脉溶栓组颅内症状性出血发生率安慰剂组颅内症状性出血发生率特异性治特异性治疗-动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓uPROACT试验：试验：随机、双盲大脑中动脉闭塞6h内脑梗死经动脉局部注射6mg重组尿激酶原（r-proUK）或安慰剂21AB 对于发病对于发病624h内由后循环动脉闭塞引起的严重脑内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓（/C）动脉溶栓药物可选用动脉溶栓药物可选用rt-PA或尿激酶（或尿激酶（/C）特异性治特异性治疗-动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展（神经。