医学专题—深静脉静脉血栓形成及诊治.ppt

深静脉血栓形成的诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)及治疗普雪瑞普雪瑞普雪瑞普雪瑞弥勒市人民弥勒市人民(rénmín)医医院院第一页，共三十二页深静脉血栓形成深静脉血栓形成(xíngchéng)（（DVT））概念概念DVTDVT是血液在深静脉是血液在深静脉(jìngmài)(jìngmài)内不正常凝结引起的静脉内不正常凝结引起的静脉(jìngmài)(jìngmài)回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（可引起肺动脉栓塞（PEPE），两者合称为静脉血栓），两者合称为静脉血栓栓塞征第二页，共三十二页急急 性性 期：发病后期：发病后1414天以内天以内(yǐ nèi)(yǐ nèi)亚急性期：发病亚急性期：发病15—3015—30天天慢慢 性性 期：发病＞期：发病＞3030天天（一般所说的早期是指急性期和亚急性期）（一般所说的早期是指急性期和亚急性期）DVTDVT临床临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)分期分期第三页，共三十二页•DVT慢性期可发生慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿，主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间延长而变化），胀、疼痛（严重程度随时间延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉曲张、溃疡，严重者出现曲张、溃疡，严重者出现(chūxiàn)足靴区脂硬性足靴区脂硬性皮病和溃疡。

皮病和溃疡第四页，共三十二页DVTDVT病因和危险病因和危险(wēixiǎn)(wēixiǎn)因素因素 DVTDVT病因：病因： 静脉壁损伤静脉壁损伤 血流缓慢血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 DVTDVT危险危险(wēixiǎn)(wēixiǎn)因素：因素： 原发性因素原发性因素 继发性因素继发性因素第五页，共三十二页DVTDVT危险危险(wēixiǎn)(wēixiǎn)因素因素 原发性危险因素：原发性危险因素： 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常先天性异常(yìcháng)(yìcháng)纤维蛋白原血纤维蛋白原血症症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性 纤溶酶原激活物抑制剂过多纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异第六页，共三十二页。

DVTDVT危险危险(wēixiǎn)(wēixiǎn)因素因素继发性危险因素：继发性危险因素：髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症 维生素维生素C缺乏缺乏 心、肺功能不全心、肺功能不全损伤、骨折损伤、骨折(gǔzhé) Ⅴ因子缺乏因子缺乏 长时间坐位长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 口服避孕药口服避孕药高龄高龄 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 狼疮抗凝物狼疮抗凝物中心静脉置管中心静脉置管 蛋白蛋白S缺乏缺乏 人工血管人工血管 下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 Ⅻ因子缺乏因子缺乏 血管腔内移植物血管腔内移植物吸烟吸烟 血小板异常血小板异常 血栓病病史血栓病病史妊娠、产后妊娠、产后 手术与制动手术与制动 重症感染重症感染克罗恩病克罗恩病 长期使用雌激素长期使用雌激素肾病综合症肾病综合症 良性肿瘤良性肿瘤血液高凝血液高凝 肥胖肥胖第七页，共三十二页。

DVTDVT临床表现临床表现DVTDVT主要表现为患肢的突然肿胀主要表现为患肢的突然肿胀(zhǒngzhàng)(zhǒngzhàng)、疼痛、、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛静脉血栓部位常有压痛发病发病1-21-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张第八页，共三十二页DVTDVT临床表现临床表现严重的严重的DVTDVT可表现为可表现为股白肿股白肿，甚至是，甚至是股青肿股青肿股白肿：股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快高和心率增快股青肿：股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，下肢呈高度水肿，静脉回流受阻，组织张力高，下肢呈高度水肿，导致导致(dǎozhì)(dǎozhì)动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，广动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，广泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈青紫泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈青紫色。

色第九页，共三十二页预后预后(yùhòu)•肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型“三联征三联征”，常伴有动脉，常伴有动脉(dòngmài)缺血、下肢动脉缺血、下肢动脉(dòngmài)搏动或消失、皮温降低，截肢率高达搏动或消失、皮温降低，截肢率高达50%-55%第十页，共三十二页病理病理(bìnglǐ)分类分类•红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的初始红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的初始产物；产物；•白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维素及白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维素及少量红细胞组成，为血栓形成后的继发性变少量红细胞组成，为血栓形成后的继发性变化；化；•混合血栓：发病混合血栓：发病(fā bìng)数日后出现，原发部位数日后出现，原发部位为白血栓，其余部分为红血栓为白血栓，其余部分为红血栓第十一页，共三十二页病理病理(bìnglǐ)过程过程•血栓血栓(xuèshuān)的变化：血栓的变化：血栓(xuèshuān)形成形成——血血栓顺行、逆行及横向发展（从血栓形成到栓顺行、逆行及横向发展（从血栓形成到血栓繁衍至血流阻断约需血栓繁衍至血流阻断约需1周）周）——纤维蛋纤维蛋白附着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连，白附着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连，纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状（血栓形成后（血栓形成后8-14天）天）——血栓与静脉壁血栓与静脉壁紧密粘连（紧密粘连（2周后周后——血栓进一步收缩、溶血栓进一步收缩、溶解、吸收，血管部分或完全再通，解、吸收，血管部分或完全再通，第十二页，共三十二页。

•静脉的变化：血栓静脉的变化：血栓(xuèshuān)形成形成——非非细菌性炎症反应细菌性炎症反应——静脉壁增厚（静脉壁增厚（1-2周）周）——血管闭塞血管闭塞——再通再通——静静脉瓣膜破坏脉瓣膜破坏——侧支循环建立及浅静侧支循环建立及浅静脉扩张脉扩张第十三页，共三十二页分型分型周围型周围型•腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型；小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型；•血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合型；型；•症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限；限；•体征：体征：Homans征及腓肠肌压迫征及腓肠肌压迫(yāpò)试验阳性试验阳性第十四页，共三十二页中央型中央型•也称髂股静脉血栓形成；也称髂股静脉血栓形成；•臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛(yātòng)；；•血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型；个下肢深静脉，成为混合型；•血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命；血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命；第十五页，共三十二页。

混合型混合型•全下肢静脉全下肢静脉(jìngmài)内均有血栓形成；内均有血栓形成；•可由周围型或中央型扩展而来可由周围型或中央型扩展而来第十六页，共三十二页DVTDVT诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)DVTDVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实(zhèngshí)(zhèngshí)1.1.血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 诊断急性诊断急性DVTDVT灵敏度＞灵敏度＞99%99%，（＞，（＞500ug/L500ug/L））2.2.多普勒超生检查多普勒超生检查 灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选3.3.螺旋螺旋CTCT静脉成像静脉成像4.MRI4.MRI静脉成像静脉成像5.5.静脉造影静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况（金标准）（金标准）第十七页，共三十二页病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1双下肢水肿1与健侧相比，小腿周径＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（患肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2DVTDVT诊断的临床诊断的临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)特征评分特征评分≤0为低度；为低度；1-2分为中度分为中度(zhōnɡ dù)；；≥3为高度为高度第十八页，共三十二页。

DVTDVT诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)流程流程DVT可能性评估可能性评估(pínɡ ɡū)低度可能低度可能(kěnéng)中、高度可能中、高度可能D-二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断第十九页，共三十二页DVTDVT早期早期(zǎoqī)(zǎoqī)治疗治疗抗凝是抗凝是DVTDVT的基本治疗，可以抑制的基本治疗，可以抑制(yìzhì)(yìzhì)血栓蔓延，血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率肺栓塞发生率和病死率 普通肝素普通肝素一般采用静脉给药，起始剂量一般采用静脉给药，起始剂量(jìliàng)(jìliàng)为为80-80-100U/Kg,100U/Kg,之后以之后以10-20U/10-20U/（（Kg·hKg·h）静脉泵入，以后）静脉泵入，以后每每4-64-6小时根据小时根据APTTAPTT再做调整，使再做调整，使INRINR保持在保持在1.5-2.51.5-2.5。

在使用的第在使用的第3-63-6天复查血常规，若血小板减少症天复查血常规，若血小板减少症（（HITHIT）诊断成立，应停用诊断成立，应停用第二十页，共三十二页DVTDVT早期早期(zǎoqī)(zǎoqī)治疗治疗 低分子肝素低分子肝素出血性不良反应少，出血性不良反应少，HITHIT发生率较低于普通肝素，发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能使用时无需检测凝血功能(gōngnéng)(gōngnéng)每次每次100U/Kg100U/Kg，每，每12h12h一次，皮下注射，肾功能一次，皮下注射，肾功能不全者慎用不全者慎用 直接直接ⅡaⅡa因子抑制剂（阿加曲班）因子抑制剂（阿加曲班）相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素凝血酶的抑制能力强于普通肝素HITHIT及存在及存在HITHIT风险的患者风险的患者(huànzhě)(huànzhě)更适合应用更适合应用第二十一页，共三十二页DVTDVT早期早期(zǎoqī)(zǎoqī)治疗治疗 间接间接ⅩaⅩa因子因子(yīnzǐ)(yīnzǐ)抑制剂（磺达肝葵钠）抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。

对肾功能的影响小于低分子肝素对肾功能的影响小于低分子肝素 维生素维生素K K 拮抗剂（华法林）拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INRINR治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量2.5-2.5-6.0mg/d6.0mg/d，，2-32-3天后开始天后开始(kāishǐ)(kāishǐ)检测检测INRINR，使其稳定在，使其稳定在2.0-3.02.0-3.0，并持续，并持续24h24h后停低分子肝素或普通肝素，继后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗续华法林治疗第二十二页，共三十二页DVTDVT早期早期(zǎoqī)(zǎoqī)治疗治疗 直接直接ⅩaⅩa因子抑制剂（利伐沙班）因子抑制剂（利伐沙班）治疗剂量个体差异较小，无需检测治疗剂量个体差异较小，无需检测(jiǎn cè)(jiǎn cè)血凝单药治疗急性单药治疗急性DVTDVT与标准治疗（低分子肝素与标准治疗（低分子肝素+ +法华林）法华林）疗效相当。

疗效相当急性期急性期DVTDVT，建议使用维生素，建议使用维生素K K拮抗剂联合低分子肝素拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当或者普通肝素，当INRINR达标达标(dá biāo)(dá biāo)且稳定且稳定24h24h后，停用后，停用低分子肝素或者普通肝素低分子肝素或者普通肝素高度怀疑高度怀疑DVTDVT者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果期者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗凝间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗凝第二十三页，共三十二页DVTDVT早期早期(zǎoqī)(zǎoqī)治疗治疗溶栓药物首选溶栓药物首选尿激酶尿激酶，对急性期血栓起效快、，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见效果好，过敏反应少，常见(chánɡ jiàn)的不良反的不良反应是出血应是出血一般首次剂量一般首次剂量(jìliàng)(jìliàng)4000U/Kg,30min4000U/Kg,30min内静推；内静推；维持剂量：维持剂量：6060万万-120-120万万U/dU/d，持续，持续48-72h48-72h，必要时持续，必要时持续5-7d5-7d第二十四页，共三十二页。

DVTDVT早期早期(zǎoqī)(zǎoqī)治疗治疗溶栓的方法溶栓的方法(fāngfǎ)导管性溶栓：导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于将导管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗症的发生率，治疗血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少时间短，并发症少系统性溶栓：系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物血栓溶解经外周静脉全身应用溶栓药物血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的率较导管性溶栓低，但对早期的DVTDVT有一定疗效，减少有一定疗效，减少(jiǎnshǎo)(jiǎnshǎo)血栓栓塞综合征的发生血栓栓塞综合征的发生第二十五页，共三十二页DVTDVT早期早期(zǎoqī)(zǎoqī)治疗治疗溶栓过程中，必须溶栓过程中，必须(bìxū)(bìxū)检测血浆纤维蛋白原检测血浆纤维蛋白原（（FGFG）和凝血酶原时间（）和凝血酶原时间（TTTT），当），当FGFG＜＜1.5g/L1.5g/L应停药，应停药，INRINR应控制在应控制在2.0-3.0.2.0-3.0.对于急性期的对于急性期的DVTDVT，在全身情况好、预期生，在全身情况好、预期生存期存期≥≥1 1年、出血风险小的前提下，首选年、出血风险小的前提下，首选导管导管性溶栓性溶栓。

如不具备条件，在考虑系统性溶栓如不具备条件，在考虑系统性溶栓第二十六页，共三十二页DVTDVT早期早期(zǎoqī)(zǎoqī)手术手术治疗治疗对于急性期对于急性期DVTDVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓静脉血栓手术取栓常用手术取栓常用FogartyFogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉/ /腘静脉血栓腘静脉血栓对于多数对于多数DVTDVT患者，患者，不推荐不推荐常规应用下腔静脉滤器，但常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗对于抗凝治疗(zhìliáo)(zhìliáo)禁忌或有并发症，或在充分抗凝的禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器第二十七页，共三十二页DVTDVT长期长期(chángqī)(chángqī)治疗治疗DVTDVT患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓(xuèshuān)(xuèshuān)蔓延和（或）复发。

蔓延和（或）复发维生素维生素K K抑制剂、直接抑制剂、直接ⅩaⅩa因子抑制剂（利伐沙班）等因子抑制剂（利伐沙班）等对预防复发有效低标准对预防复发有效低标准(biāozhǔn)(biāozhǔn)强度治疗（强度治疗（INR1.5-INR1.5-1.91.9）疗效）疗效有限有限，而且，而且不能不能减少出血风险；高标准强度减少出血风险；高标准强度（（INR3.1-4.0INR3.1-4.0）并）并不能不能提供更好的抗血栓治疗效果，相提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险反出血的风险增加增加使用维生素使用维生素K K抑制剂，治疗过程使抑制剂，治疗过程使INRINR维持在维持在2.0-3.02.0-3.0，需定期检测需定期检测第二十八页，共三十二页DVTDVT长期治疗长期治疗疗程疗程(liáochéng)(liáochéng)评估评估对于继发于一过性危险因素的初发对于继发于一过性危险因素的初发DVTDVT患者，使用维患者，使用维生素生素K K拮抗剂拮抗剂3 3个月，足够个月，足够；；危险因素不明的初发危险因素不明的初发DVTDVT患者，使用维生素患者，使用维生素K K拮抗剂拮抗剂6-6-1212个月或更长；个月或更长；伴有癌症并首次发生伴有癌症并首次发生 的的DVTDVT患者，应用低分子肝素患者，应用低分子肝素3-63-6个月后，长期使用维生素个月后，长期使用维生素K K拮抗剂；拮抗剂；对于反复发作对于反复发作(fāzuò)(fāzuò)的的DVTDVT患者和易栓症患者，建议长期患者和易栓症患者，建议长期抗凝，需定期行风险效益评估。

抗凝，需定期行风险效益评估第二十九页，共三十二页DVTDVT其他其他(qítā)(qítā)治疗治疗静脉血管活性药物：静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进(cùjìn)静静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁管张力、改善血液循环、保护血管壁物理治疗：物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）两者均可以促进静脉回流，减少静脉血在下肢的停两者均可以促进静脉回流，减少静脉血在下肢的停留时间，减轻淤血和水肿留时间，减轻淤血和水肿(shuǐzhǒng)(shuǐzhǒng)，是预防，是预防DVTDVT发生发生和复发的重要措施和复发的重要措施第三十页，共三十二页第三十一页，共三十二页内容(nèiróng)总结深静脉血栓形成的诊断及治疗白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维素及少量红细胞组成，为血栓形成后的继发性变化可由周围型或中央型扩展(kuòzhǎn)而来。

诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L）HIT及存在HIT风险的患者更适合应用系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物维生素K抑制剂、直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）等对预防复发有效Thank You第三十二页，共三十二页。