临床5心电图的历史现状困难与展望.ppt

2005.2.15,1,1.第五届名医论坛 6 100 3000 中国医师协会“B型WPW的孤立δ 波：附2例” 2.第三届全国心电信息学术交流会学术指导委员会成员 3.心律失常的药物治疗暨无创性诊疗技术学术研讨会学术委员会暨大会主席团成员 4.北京国际心血管病论坛2005本次会议主席团成员临床心电图学的 历史、困难、现状、前景,第一军医大学心电研究中心 尹炳生 张 暋 李本富 喻德旷 农德斌 严启贤 510515 广州,2005.2.15,3,一、历 史,2005.2.15,4,四个阶段,第一阶段： 19世纪后叶到20世纪初电流计记录阶段 两项成就： 1.认识心电活动：建立“心电流”的基本概念，记录出心（动）电（流）图 2.理论认识萌发：在此基础上，提出偶极学说1887 Waller正三角形学说1903 Einthoven2005.2.15,5,毛细管静电计 capillary electrometer,是一种透明毛细管中的水银柱组成的压敏指示器，毛细管中悬浮着酸性的小滴，当电压加到水银柱与水银槽的两端，酸性液滴向着低电位端移动，移动距离与电压的成正比。

毛细管静电计核心部分,,2005.2.15,6,弦线静电计 String electrometer,又称双线静电计（Tililar electrometer），是一种静电计，它的敏感部分是由两根等长的镀铂石英丝组成，当施加电压，显示铂石英分开距离与电压成正比2005.2.15,7,Einthoven 绘制的弦线电流计草图,,2005.2.15,8,Einthoven 研制的一种弦线电流计式心电图仪,,2005.2.15,9,弦线电流计式心电图仪,它用弦线电计检测心电流弦线放在两块磁钢中间，当心电流从镀铂石英丝流过,在磁力线的作用下该丝会向左、右扭动； 用光学系统将检测到的扭动信号放大通过狭窄缝隙投影到转动的感光纸上，记录出心电图2005.2.15,10,Waller 1909年7月9日,在英国皇家科学院大厅演示心电图时采用改进了的弦线电流计式心电图仪，在镀铂石英丝上嵌上小型反光镜，一旦有电流通过石英丝产生扭动，成角度入射在反光镜上的光束产生大幅度摆动，投影在白布上让厅内的学者们看提十分清楚2005.2.15,11,Waller在英国皇家科学院大厅演示心电图,,伦敦时报1909/5/22,2005.2.15,12,前辈卓有成效,自发现心电活动后，在 Waller、 Einthoven、 Wenckebach 、Lewis、Purkinje、His、Aschoff、Tawra、Keith、Flack、White、Wolff-Parkinson-White、Wenckeback、Bragada等一大批先辈科学家努力，为临床心电学打下解剖与电生理的基础。

在早期的70年间不断改进静电计记录出心动电流图并开始应用于临床2005.2.15,13,1911年科学仪器公司产品1950,,2005.2.15,14,心电流基本概念牢固,半个多世纪记录心动电流，《心电流》的基本概念，深深扎根于心电学之中 此后心电学全部理论都是在心电流概念的基础上化生 《心电流》的功与过：推动着心电学的早期发展21世纪仍处经验学科阶段，就不得不从基 础理论底层去重新思索2005.2.15,15,第二阶段：,20世纪早期，电流计式心电仪与电子管电压式心电仪记录阶段 20世纪上叶电子管问世，阴极跟随器电路出现，为制造电压式心电仪创造了条件心电图由检测心电流变化进步为检测心电压的变化 心电图记录质量大大提高掀起导联系统研究高潮2005.2.15,16,1.12导联形成,1、Wilson设计单极胸导 2、Goldbeger将单极肢体导联改进为单极加压肢体导联 3、与标准ⅠⅡⅢ导联一起组成常规12导联系统由美国心电脏学会推广流传至今2005.2.15,17,Frank’s实验室,,在容积导体概念基础上，建立人体躯干模型； 1.FrankVCG导联体系； 2.心电立体向量环概念； 3.向量环概念二次投影学说。

2005.2.15,18,Nahum体表偶极分布标测,,J Appl Physiol 3:454.1951,2005.2.15,19,Wilson 中心电站 实验现场,,,2005.2.15,20,2、流行理论认识系统化,进入电子管技术、示波器技术时代，引入李沙育图技术创立心电向量图 1.建立心电向量基本概念，包括瞬间综合向量概念； 提出心电向量投影等基本概念，使常规理论体系日渐完善，在世界范围内推广2005.2.15,21,第三阶段：,20世纪中叶，电子技术发展很快 晶体管技术、 场效应管技术、 厚膜电路技术相继出现各类心电图仪质量不断提高 心电记录新法不断涌现2005.2.15,22,（一）心电检测技术在腾飞（1）,1952年Zoll首创经食管电极剌激心脏后经我国学者发展为食管心房调搏术 1952年Langner应用阴极射线示波器快速扫描和快速摄影技术，发现冠心病患者高频成分，后发展为高频宽带心电图 1961年Durrer首先发现心肌缺血犬心室肌存在延迟电位，后发展为心室晚电位法2005.2.15,23,（一）心电检测技术在腾飞（2）,1967年Durrer首先开展心外膜标测1968年Scherlag创立希氏束电图法。

1976年Sayers与Akselrod率先提出心率变异性问题 1978年Cramer首次在心脏手术患者的心内膜记录到人类窦房结电图 心电检测技术大放异彩2005.2.15,24,（二）理论逐渐走向下坡（1）,国外动态：以心电立体向量环二次投影学说为核心，将常规12导联心电图学系统化，理性化，走向更加自圆其说为了理论的完整，创立一些非科学概念结果临床正确诊断率难以提高美国Eugene Blaunwald主编的心血管医学教科书著名的《心脏病学》 1. 1997年第5版介绍心电图时，只讲在部分实验资料基础上提出“内部转折”心肌条理论模型近年再版时取销该理论模型的介绍2005.2.15,25,（二）理论逐渐走向下坡（2）,实验证明“内部转折”心肌条理论模型的失误后述)差动放大原理规定：负输入端本来与正输入端具有等效放大与反相放大的作用 2.人为地将负输入端定义为“无关电极”（无干电极），否定了负输入端的放大作用这是违反差动放大原理的后述）,,2005.2.15,26,（二）理论逐渐走向下坡（3）,3. 中心电端电势不为零单极导联理论上要求它为0 它是左、右手与左脚3处电势的共同综合，左脚电势高、左手电势偏高、右手电势偏低，推导中心电站电势不可能为零，亦不会接近±0.3mV。

我们试验中记录到1mv者2005.2.15,27,（二）理论逐渐走向下坡（3）,4. 假设: 3 个肢体方位分布夹角等分为120º; ∴ cosθº+cos(θº+120º)+cos(θº+240º) ≌ 0恒等于零的初等三角函数式，用来推理中心电站为零，显得过于牵强 ∵这3 个肢体方位分布，不是夹角等分为120º. ∴ 黄宛主教授编的《临床心电图学》第5版上,也取消了该书第4 版上的论证2005.2.15,28,（二）理论逐渐走向下坡（4）,5.Kirchhoff定律的应用： 有人用Kirchhoff定律为依据,对R、L、F 3支路来分析，该节点电压为0,亦未满足该定律要求的条件还有6条从节点进入心电仪V1-6负端的支路没计算在内2005.2.15,29,（二）理论逐渐走向下坡（5）,6. 标量变向量：电流是个标量，只有数量大小，没有方向这是近200年电学历史一再证实的但是从心电向量概念引出心电投影概念时,以及在讲述心电轴时，却给心电流付以方向的特性 将标量特性的电流人为地变成向量特性的电流，是违反电学基本原理的2005.2.15,30,第四阶段：,数字化时代 70年代至今，在常规理论指导下用数字化技术进行广泛探索。

临床诊断进展快：QT间期延长综合症、早期复极综合征、epsilon波、Osborn波、Brugada综合征、QT离散度、P波离散度、心率变异性、心室复极变异时间变异性的研究与临床观察为分析心电图提供大量新信息2005.2.15,31,PDP&8F微机分析3立交导联ECG,,1971Glasgow Royal Infirmary,2005.2.15,32,（一）心电图诊断能力分级（1）,为了比较需要共同遵守的规则 无数经验证明的未成文规矩： 一级：诊断能力最强---- Ⅱ V456 （4个） 二级：诊断能力次之----ⅠⅢ aVR aVL aVF V123、 V789、V3R（12个） 三级：诊断能力最差---- V4R-9R （6个）,,2005.2.15,33,（一）心电图诊断能力分级及比较（2）,1级诊断能力图形：典型心电图 Ⅱ V456 P波T波正相、无宽深Q、均有R或r波 2级诊断能力图形：变动心电图ⅠⅢ 、aVR aVL aVF 、V123、 V789、V3R时有典型ECG或假性改变：倒T倒P宽深Q,QS 3级诊断能力图形：反常心电图 V4R-9R * 理论规定它们为向量负端,倒T倒P宽深Q,QS为正常,仅ST段有诊断学意义。

头胸导联心电图，一级形态者23/24 、1个因平时振幅低矮实定为2级 （AR3）,,2005.2.15,34,二、现 状,2005.2.15,35,21世纪临床心电图学走向在哪里？实验学科！,临床心电图应用百年，在基础医学、临床诊治、生物学、运动医学、保健医学等领域中，有很大的实用价值同时，也发现它存在很大的弱点，至今成为现代医学众多学科中唯一的“经验学科”2005.2.15,36,临床心电图的实用性强，凭借它自身图形在诊断中的强大生命力而是依靠经验走上发展之路 12导联心电图学建筑在《心电流》概念之上，从开始就把心脏当成心电流源，它生成心电流，并启遍布全身，经体表流进心电仪，来后修改为在体表形成心电势，近年提出各向异性心电势 但是，国内外关于心脏是个什么源？同一电流源怎能生成各向异性心电势？心动的能量是怎样传至体表的？尚未弄清于是对已观察到的心电现象，有的解释了、有的迥避了、有的没答案 ∴称之为经验学科,20世纪临床心电图学的发展！,,2005.2.15,37,“常规12导心电图的不同导联，甚至同一导联，存在同一异常形态的图形，仍不一定能下同样诊断”的状态，不应该继续下去 作为学科发展趋势而言，它总是要从“经验学科”向“实验学科”进步的。

升华临床心电图学的艰巨任务任务历史地基落在21世纪心电学科工作者的肩上临床心电图学向“实验学科”迈进,,2005.2.15,38,国外临床心电图学的研究现状： 规范临床心电检测； 扩大检测范围； 采用现代高新技术； 记录仪器换代更新； 理论体系尚无突破，国内在跟进中心电图学进展,,2005.2.15,39,1996年中华心电学组召开专家会议建议：全国采用12导联心电图仪同步记录，统一操作，统一标准，统一病名； 优点： 增强心电图的可比性； 利于正确诊断与交流； 在一定程度上提高了临床心电检测水平规范临床心电检测 ①,,国外心电图学进展,2005.2.15,40,90年代中期，国内外都有人想通过增加V4R—V6R和V3R 、V7—V9将常规12导联心电图演化为常规18导联心电图，以提高常规临床心电图对右心室和左室正后壁心肌缺血、梗死等的诊断能力未被接受 新的导联系统仍在被探索 ：以Phillips公司为代表的ESIA导联第一军医大学为代表的头胸导联,扩大检测范围 ②,,国外心电图学进展,2005.2.15,41,采用超导技术 ； 采用精细电极制作技术 ； 采用高精天线制作技术 采用现代高新技术 ③,。