医学专题：外科休克的监测与小容量复苏新概念.ppt

外科休克的监测与外科休克的监测与小容量复苏新概念小容量复苏新概念华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊创伤外科同济医院急诊创伤外科同济医院急诊创伤外科同济医院急诊创伤外科 白祥军白祥军白祥军白祥军休克常发生于休克常发生于休克常发生于休克常发生于ØØ严重创伤患者严重创伤患者严重创伤患者严重创伤患者ØØ高危手术患者高危手术患者高危手术患者高危手术患者ØØ心脏手术心脏手术心脏手术心脏手术ØØ中等大小以上的手术中等大小以上的手术中等大小以上的手术中等大小以上的手术ØØ急性胃肠道液体的丢失或消化道出血急性胃肠道液体的丢失或消化道出血急性胃肠道液体的丢失或消化道出血急性胃肠道液体的丢失或消化道出血ØØ严重的感染严重的感染严重的感染严重的感染( ( ( (脓毒症）等等脓毒症）等等脓毒症）等等脓毒症）等等在美国在美国在美国在美国* * * *每年每年每年每年2400240024002400万次手术，万次手术，万次手术，万次手术， 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 死亡率死亡率死亡率死亡率* * * *80%80%80%80%的死亡是由于休克的死亡是由于休克的死亡是由于休克的死亡是由于休克 不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗* * * *大多数是可以通过无大多数是可以通过无大多数是可以通过无大多数是可以通过无 创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗 从而早期发现，避免从而早期发现，避免从而早期发现，避免从而早期发现，避免 死亡。

死亡 在我国在我国在我国在我国 临床上我们经常可临床上我们经常可临床上我们经常可临床上我们经常可以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血体治疗所造成的毛细血体治疗所造成的毛细血体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、管渗漏、呼衰、肾衰、管渗漏、呼衰、肾衰、管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人或衰竭的病人或衰竭的病人或衰竭的病人发病机理发病机理各种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少ØØ应激反应应激反应应激反应应激反应ØØ神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常ØØ微循环功能障碍微循环功能障碍微循环功能障碍微循环功能障碍ØØ细胞损伤细胞损伤细胞损伤细胞损伤ØØ代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常ØØ血管活性物质作用血管活性物质作用血管活性物质作用血管活性物质作用休克的诊断休克的诊断早期发现（早期发现（早期发现（早期发现（不准确不准确不准确不准确））））ØØ体征及主观症状体征及主观症状体征及主观症状体征及主观症状• •脉搏细数脉搏细数脉搏细数脉搏细数• •皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷• •神志改变、晕厥神志改变、晕厥神志改变、晕厥神志改变、晕厥• •生命体征不稳定生命体征不稳定生命体征不稳定生命体征不稳定• •紫绀紫绀紫绀紫绀• •口渴、心慌、头晕口渴、心慌、头晕口渴、心慌、头晕口渴、心慌、头晕病理生理诊断病理生理诊断病理生理诊断病理生理诊断ØØ客观血流动力学标准客观血流动力学标准客观血流动力学标准客观血流动力学标准• •低血压低血压低血压低血压• •酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒• •少尿少尿少尿少尿• •氧输送下降氧输送下降氧输送下降氧输送下降难题：难题：早期发现的标准与诊断标准不同早期发现的标准与诊断标准不同出血或有效容量丢失的估计出血或有效容量丢失的估计ØØ人人人人体体体体总总总总血血血血容容容容量量量量约约约约占占占占体体体体重重重重的的的的10%10%10%10%。

患患患患者者者者脉脉脉脉搏搏搏搏增增增增快快快快、、、、血血血血压压压压和和和和呼呼呼呼吸正常，失血量约为总血容量的吸正常，失血量约为总血容量的吸正常，失血量约为总血容量的吸正常，失血量约为总血容量的15%15%15%15%；；；；ØØ患患患患者者者者焦焦焦焦虑虑虑虑不不不不安安安安，，，，脉脉脉脉率率率率>100>100>100>100次次次次/ / / /分分分分，，，，呼呼呼呼吸吸吸吸20202020～～～～30303030次次次次/ / / /分分分分，，，，收收收收缩缩缩缩压压压压下下下下降降降降，，，，脉脉脉脉压压压压减减减减小小小小，，，，尿尿尿尿量量量量尚尚尚尚可可可可，，，，失失失失血血血血量量量量约约约约为为为为15%15%15%15%～～～～30%30%30%30%；；；；ØØ收收收收缩缩缩缩压压压压降降降降至至至至75mmHg75mmHg75mmHg75mmHg，，，，且且且且有有有有精精精精神神神神淡淡淡淡漠漠漠漠和和和和少少少少尿尿尿尿，，，，失失失失血血血血量量量量大大大大于于于于30%30%30%30%～～～～40%40%40%40%；；；；ØØ精精精精神神神神萎萎萎萎靡靡靡靡或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷，，，，收收收收缩缩缩缩压压压压降降降降至至至至75mmHg75mmHg75mmHg75mmHg以以以以下下下下或或或或难难难难以以以以测测测测到到到到，，，，无尿，则失血量往往超过无尿，则失血量往往超过无尿，则失血量往往超过无尿，则失血量往往超过40%40%40%40%。

对复杂问题的简单解决方法对复杂问题的简单解决方法ØØ如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液ØØ如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺ØØ如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿ØØ如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物ØØ如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因ØØ如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，“ “保证患者干燥保证患者干燥保证患者干燥保证患者干燥” ”ØØ保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于10101010或或或或12 mmHg12 mmHg12 mmHg12 mmHgØØ如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3进行纠正进行纠正进行纠正进行纠正ØØ如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿推荐的治疗方法推荐的治疗方法传统方法传统方法传统方法传统方法ØØ每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标ØØ发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正ØØ目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法ØØ心脏功能：最佳心脏功能：最佳心脏功能：最佳心脏功能：最佳ØØ呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳ØØ组织灌注：最佳组织灌注：最佳组织灌注：最佳组织灌注：最佳PtcOPtcOPtcOPtcO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2ØØ目标：使上述指标最佳化目标：使上述指标最佳化目标：使上述指标最佳化目标：使上述指标最佳化休克病理生理学综合分析休克病理生理学综合分析ØØ心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强ØØ肺功能：肺功能：肺功能：肺功能：• •动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低ØØ组织灌注（氧合）组织灌注（氧合）组织灌注（氧合）组织灌注（氧合）• •全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低• •微循环血流分布不均微循环血流分布不均微循环血流分布不均微循环血流分布不均• •局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡休克的监测休克的监测休克的监测休克的监测ØØ临床监测临床监测临床监测临床监测ØØ实验室监测实验室监测实验室监测实验室监测ØØ血液动力学监测血液动力学监测血液动力学监测血液动力学监测ØØ微循环监测微循环监测微循环监测微循环监测ØØ呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测ØØ心电监测心电监测心电监测心电监测临床监测临床监测Ø意识状态意识状态Ø脉搏脉搏Ø呼吸呼吸Ø体温体温Ø尿量尿量Ø皮肤的色泽及温度皮肤的色泽及温度Ø颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度实验室监测实验室监测Ø血常规检查血常规检查Ø血细胞比容血细胞比容Ø尿液及肾功能尿液及肾功能Ø肝脏功能监测肝脏功能监测Ø出血凝血监测出血凝血监测Ø乳酸盐监测乳酸盐监测Ø胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH监测监测血液动力学监测血液动力学监测Ø动脉血压动脉血压Ø中心静脉压中心静脉压Ø肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压Ø心脏排出量监测心脏排出量监测Ø血管阻力监测血管阻力监测Ø休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测 早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后微循环监测微循环监测Ø常规微循环监测常规微循环监测Ø氧运输功能监测氧运输功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测Ø动脉血气监测动脉血气监测Ø脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测Ø经皮氧分压经皮氧分压/ /二氧化碳分压监测二氧化碳分压监测Ø呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测Ø休克患者呼吸功能的变化特征休克患者呼吸功能的变化特征心电监测心电监测Ø常规心电监测常规心电监测Ø动态心电监测动态心电监测 休克的无创监测休克的无创监测 常用监测常用监测常用监测常用监测ØØ精神状况精神状况精神状况精神状况ØØ皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度ØØ血压：收缩压血压：收缩压血压：收缩压血压：收缩压<90mmHg, <90mmHg, <90mmHg, <90mmHg, 脉压脉压脉压脉压<20mmHg<20mmHg<20mmHg<20mmHgØØ脉率：脉率脉率：脉率脉率：脉率脉率：脉率/ / / /收缩压收缩压收缩压收缩压= = = =休克指数休克指数休克指数休克指数 0.50.50.50.5正常正常正常正常,1.0-1.5,1.0-1.5,1.0-1.5,1.0-1.5休克休克休克休克,>2.0,>2.0,>2.0,>2.0严重休克严重休克严重休克严重休克ØØ尿量：尿量：尿量：尿量：<25ml<25ml<25ml<25ml肾灌注不够肾灌注不够肾灌注不够肾灌注不够, >30ml,, >30ml,, >30ml,, >30ml,休克纠正休克纠正休克纠正休克纠正ØØVOVOVOVO2 2 2 2-DO-DO-DO-DO2 2 2 2监测：监测：监测：监测：DODODODO2 2 2 2=CO=CO=CO=CO   Hb Hb Hb Hb     13.8 13.8 13.8 13.8     SaO SaO SaO SaO2 2 2 2 VO VO VO VO2 2 2 2=CO =CO =CO =CO    Hb Hb Hb Hb    13.8 13.8 13.8 13.8    ( ( ( (SaOSaOSaOSaO2 2 2 2-SvO-SvO-SvO-SvO2 2 2 2) ) ) )休克有创监测休克有创监测 常用常用常用常用监测监测监测监测ØØCVP: CVP: CVP: CVP: 正常正常正常正常5-10cmH5-10cmH5-10cmH5-10cmH2 2 2 2O, >15cmHO, >15cmHO, >15cmHO, >15cmH2 2 2 2O O O O心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高床收缩或肺循环阻力增高床收缩或肺循环阻力增高床收缩或肺循环阻力增高ØØPCWP: PCWP: PCWP: PCWP: 正常正常正常正常6-15mmHg,6-15mmHg,6-15mmHg,6-15mmHg,反应容量与循环反应容量与循环反应容量与循环反应容量与循环, , , ,进行混合静脉血进行混合静脉血进行混合静脉血进行混合静脉血气分析气分析气分析气分析ØØCO.CICO.CICO.CICO.CI和和和和SVR: CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.mSVR: CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.mSVR: CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.mSVR: CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2,2,2,2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/LSVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/LSVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/LSVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/LØØ其它其它其它其它: : : : 动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析, , , ,动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐,DIC,,DIC,,DIC,,DIC,胃肠黏膜胃肠黏膜胃肠黏膜胃肠黏膜PHPHPHPH值值值值肺动脉导管的优点肺动脉导管的优点ØØ在在在在ICUICUICUICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料床旁提供基本的心脏导管实验室资料床旁提供基本的心脏导管实验室资料床旁提供基本的心脏导管实验室资料ØØ永久性改变了永久性改变了永久性改变了永久性改变了ICUICUICUICU患者的治疗患者的治疗患者的治疗患者的治疗ØØ评价心肌功能；评价心肌功能；评价心肌功能；评价心肌功能；StarlingStarlingStarlingStarling曲线曲线曲线曲线ØØ本质上为诊断方法，并非监测本质上为诊断方法，并非监测本质上为诊断方法，并非监测本质上为诊断方法，并非监测ØØ通过通过通过通过DO2DO2DO2DO2和和和和VO2VO2VO2VO2评价组织灌注功能评价组织灌注功能评价组织灌注功能评价组织灌注功能ØØ早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果效果效果效果缺点：大多数单位不能实施缺点：大多数单位不能实施缺点：大多数单位不能实施缺点：大多数单位不能实施问题：有创监测问题：有创监测Ø有效的监测开始过晚有效的监测开始过晚Ø在器官功能衰竭后再监测无效在器官功能衰竭后再监测无效Ø常常不能进行常常不能进行DODO2 2和和VOVO2 2监测监测Ø很少监测组织灌注功能很少监测组织灌注功能Ø有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力Ø诊断方法而非监测手段诊断方法而非监测手段假假 设设ØØ如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这些患者能否存活？些患者能否存活？些患者能否存活？些患者能否存活？ØØ早期积极治疗使得早期积极治疗使得早期积极治疗使得早期积极治疗使得CI, DOCI, DOCI, DOCI, DO2 2 2 2和和和和VOVOVOVO2 2 2 2达到最佳指标，能否降低达到最佳指标，能否降低达到最佳指标，能否降低达到最佳指标，能否降低死亡率和器官功能的发生率。

死亡率和器官功能的发生率死亡率和器官功能的发生率死亡率和器官功能的发生率各组患者临床资料的总结各组患者临床资料的总结Summary of Clinical Data of the GroupsRandomizedRandomized（（（（N=45N=45））））CVP-ControlCVP-Control（（（（N=30N=30））））PA-ControlPA-Control（（（（N=30N=30））））PA-ProtocolPA-Protocol（（（（N=28N=28））））AgeAge，，，，yearsyears56.9±2.556.9±2.555.2±3.055.2±3.053.4±2.553.4±2.556.4±3.156.4±3.1Hospital daysHospital days21.9±1.721.9±1.722.2±2.822.2±2.825.2±3.425.2±3.419.3±2.419.3±2.4ICU daysICU days14.0±1.714.0±1.711.5±1.711.5±1.715.8±3.115.8±3.110.2±1.610.2±1.6Ventilator daysVentilator days6.5±1.36.5±1.34.6±1.44.6±1.49.4±3.49.4±3.42.3±0.52.3±0.5Intraoperative deathIntraoperative death0 00 00 00 0Postoperative deathsPostoperative deaths1717（（（（38%38%））））7 7（（（（23%23%））））1010（（（（33%33%））））1 1（（（（4%4%））））NoNo。

术后重要器官的衰竭术后重要器官的衰竭Postoperative Vital Organ FailureNon-Non-RandomizedRandomizedSeriesSeries（（（（N=45N=45））））CVPCVPControlControl（（（（N=30N=30））））PA-CathPA-CathControlControl（（（（N=30N=30））））PA-CathPA-CathProtocolProtocol（（（（N=28N=28））））Respiratory failureRespiratory failure11117 79 91 1Renal failureRenal failure10107 77 7Sepsis and septic shock Sepsis and septic shock 11116 69 9Acute myocardial infarction/failureAcute myocardial infarction/failure6 62 2Hepatic failureHepatic failure2 22 22 2Disseminated intravascular Disseminated intravascular 2 22 2CoagulationCoagulationTotalTotal4242222231311 1问问 题题ØØICUICUICUICU进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始过晚过晚过晚过晚ØØ能否进行早期的无创监测而达到目的能否进行早期的无创监测而达到目的能否进行早期的无创监测而达到目的能否进行早期的无创监测而达到目的无创血流动力学监测无创血流动力学监测ØØ传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现ØØ这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患者并不适用者并不适用者并不适用者并不适用ØØ当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角“ “低温低温低温低温- -酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒- -凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍” ”时，常常突发致死性时，常常突发致死性时，常常突发致死性时，常常突发致死性循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭ØØ我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当被针对所有变量的综合分析所取代被针对所有变量的综合分析所取代被针对所有变量的综合分析所取代被针对所有变量的综合分析所取代无创血流动力学监测无创血流动力学监测ØØ无创监测还应包括全面生理指标的监测：无创监测还应包括全面生理指标的监测：无创监测还应包括全面生理指标的监测：无创监测还应包括全面生理指标的监测：• •心脏功能：心脏功能：心脏功能：心脏功能：MAPMAPMAPMAP和心指数和心指数和心指数和心指数• •肺功能：肺功能：肺功能：肺功能：PaOPaOPaOPaO2 2 2 2的变化的变化的变化的变化• •组织灌注功能：组织灌注功能：组织灌注功能：组织灌注功能：PtcCOPtcCOPtcCOPtcCO2 2 2 2和和和和PtcOPtcOPtcOPtcO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2需要需要需要需要--------动态监测动态监测动态监测动态监测总结：无创监测的目标总结：无创监测的目标Ø发现早期的心脏、肺和组织灌注不足发现早期的心脏、肺和组织灌注不足Ø早期判断预后早期判断预后Ø进行滴定式治疗以达到最佳指标进行滴定式治疗以达到最佳指标Ø改善预后改善预后休克的容量治疗休克的容量治疗（创伤、手术、感染）（创伤、手术、感染）TRAUMA/ICUTRAUMA/ICU      SURGERYSURGERY volume deficit 容量不足immune suppression　　　　免疫抑制免疫抑制ARDSaltered endothelium　血管内皮改变　血管内皮改变disturbed hemostasis　　　　凝血机制紊乱凝血机制紊乱Inflammation　　　　炎症炎症MOFaltered hemodynamics　　血液动力学改变血液动力学改变 volume deficit 容量不足容量不足 容量替代治疗容量替代治疗 人工合成胶体人工合成胶体 供应充足供应充足 增加血容量增加血容量适用于不同血型适用于不同血型 改善血流动力学指标改善血流动力学指标 减少血液减少血液/ /白蛋白用量白蛋白用量 增加氧输送增加氧输送可随时应用可随时应用 增加组织氧合增加组织氧合 储存方便储存方便/ /有效期长有效期长 加强器官加强器官/ /系统功能系统功能无感染危险无感染危险 缩短机械通气缩短机械通气/ /ICUICU停留时间停留时间/ /住院天数住院天数费用最低费用最低 降低死亡率降低死亡率/ /费用费用 胶体液的优点胶体液的优点胶体液的优点胶体液的优点 　　代血浆发展历史代血浆发展历史 　　　　　　　　　　　　 分分 类类年年 代代生产商生产商早期明胶早期明胶 1915早期右旋糖苷早期右旋糖苷1945血定安（血定安（Gelofusine））1965B.Braun706代血浆代血浆1970血代血代(Haemaccel) 1972HoechstPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius贺斯贺斯(HAES-steril) 1982FreseniusHemohes(贺斯仿制品贺斯仿制品)1995B.Braun/AbottVoluven(HES130/0.4)2000FreseniusHyperHaes贺苏贺苏2000Fresenius复苏液体进展复苏液体进展 选用何种液体复苏低血容量休克以往争议较选用何种液体复苏低血容量休克以往争议较选用何种液体复苏低血容量休克以往争议较选用何种液体复苏低血容量休克以往争议较多，传统观点主张晶体液与胶体液两者兼补为宜。

多，传统观点主张晶体液与胶体液两者兼补为宜多，传统观点主张晶体液与胶体液两者兼补为宜多，传统观点主张晶体液与胶体液两者兼补为宜新近的看法是：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为新近的看法是：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为新近的看法是：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为新近的看法是：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导致高氯血症，加重酸中毒致高氯血症，加重酸中毒致高氯血症，加重酸中毒致高氯血症，加重酸中毒. .晶体溶液晶体溶液 平衡盐液（乳酸林格液）平衡盐液（乳酸林格液） 其配方为氯化钠其配方为氯化钠其配方为氯化钠其配方为氯化钠6g6g6g6g，氯化钾，氯化钾，氯化钾，氯化钾0.3g0.3g0.3g0.3g，氯化钙，氯化钙，氯化钙，氯化钙0.2g0.2g0.2g0.2g，乳酸钠，乳酸钠，乳酸钠，乳酸钠3.1g3.1g3.1g3.1g，加注射用水，加注射用水，加注射用水，加注射用水1000ml1000ml1000ml1000ml。

由于其渗透压、电解质、缓冲由于其渗透压、电解质、缓冲由于其渗透压、电解质、缓冲由于其渗透压、电解质、缓冲碱含量及碱含量及碱含量及碱含量及PHPHPHPH与血浆相似，因此是一种有效的维持循环血量、与血浆相似，因此是一种有效的维持循环血量、与血浆相似，因此是一种有效的维持循环血量、与血浆相似，因此是一种有效的维持循环血量、提高血压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环和防止提高血压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环和防止提高血压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环和防止提高血压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环和防止不可逆休克的复苏液体但其并不能替代输血血浆半衰期不可逆休克的复苏液体但其并不能替代输血血浆半衰期不可逆休克的复苏液体但其并不能替代输血血浆半衰期不可逆休克的复苏液体但其并不能替代输血血浆半衰期短，约短，约短，约短，约45454545分钟、迅速分布到全部细胞外间隙单纯输注大量分钟、迅速分布到全部细胞外间隙单纯输注大量分钟、迅速分布到全部细胞外间隙单纯输注大量分钟、迅速分布到全部细胞外间隙单纯输注大量平衡盐液抗休克，最后可导致血红蛋白急剧下降，对危重患平衡盐液抗休克，最后可导致血红蛋白急剧下降，对危重患平衡盐液抗休克，最后可导致血红蛋白急剧下降，对危重患平衡盐液抗休克，最后可导致血红蛋白急剧下降，对危重患者不利，必需及时输血。

者不利，必需及时输血者不利，必需及时输血者不利，必需及时输血高渗盐溶液高渗盐溶液 高渗氯化钠（高渗氯化钠（高渗氯化钠（高渗氯化钠（7.27.27.27.2～～～～7.5%NaCl7.5%NaCl7.5%NaCl7.5%NaCl）溶液）溶液）溶液）溶液 特点特点特点特点: : : :是输注量少，仅是输注量少，仅是输注量少，仅是输注量少，仅4ml/kg4ml/kg4ml/kg4ml/kg，升高血压的速度快效果确切，升高血压的速度快效果确切，升高血压的速度快效果确切，升高血压的速度快效果确切且对肾功能无不良影响，小剂量有提高肾血流量，改善肾功能且对肾功能无不良影响，小剂量有提高肾血流量，改善肾功能且对肾功能无不良影响，小剂量有提高肾血流量，改善肾功能且对肾功能无不良影响，小剂量有提高肾血流量，改善肾功能作用作用作用作用 机理机理机理机理: : : :快速输注快速输注快速输注快速输注, , , ,血浆渗透压迅速上升，在血管内外空间和血浆渗透压迅速上升，在血管内外空间和血浆渗透压迅速上升，在血管内外空间和血浆渗透压迅速上升，在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯度，从而使液体从血管内皮细胞、细胞膜内外形成了渗透压梯度，从而使液体从血管内皮细胞、细胞膜内外形成了渗透压梯度，从而使液体从血管内皮细胞、细胞膜内外形成了渗透压梯度，从而使液体从血管内皮细胞、红细胞和组织间隙进入血液循环。

这种内生流体在快速输注高红细胞和组织间隙进入血液循环这种内生流体在快速输注高红细胞和组织间隙进入血液循环这种内生流体在快速输注高红细胞和组织间隙进入血液循环这种内生流体在快速输注高渗盐溶液后几秒内开始，在机体失血渗盐溶液后几秒内开始，在机体失血渗盐溶液后几秒内开始，在机体失血渗盐溶液后几秒内开始，在机体失血20%20%20%20%的情况下，小容量复的情况下，小容量复的情况下，小容量复的情况下，小容量复苏可以在苏可以在苏可以在苏可以在1 1 1 1分钟内使循环血容量完全恢复分钟内使循环血容量完全恢复分钟内使循环血容量完全恢复分钟内使循环血容量完全恢复, , , ,但这种液体的转移是但这种液体的转移是但这种液体的转移是但这种液体的转移是非常短暂的非常短暂的非常短暂的非常短暂的胶体溶液胶体溶液 全血、血浆和白蛋白全血、血浆和白蛋白 严重低血容量休克患者在容量复苏的基础上必须输注严重低血容量休克患者在容量复苏的基础上必须输注严重低血容量休克患者在容量复苏的基础上必须输注严重低血容量休克患者在容量复苏的基础上必须输注一定量的全血以提供红细胞、白细胞、血浆蛋白等以满足携一定量的全血以提供红细胞、白细胞、血浆蛋白等以满足携一定量的全血以提供红细胞、白细胞、血浆蛋白等以满足携一定量的全血以提供红细胞、白细胞、血浆蛋白等以满足携氧和恢复凝血功能等需要。

氧和恢复凝血功能等需要氧和恢复凝血功能等需要氧和恢复凝血功能等需要 成分输血因其具有疗效好、副作用少及节约血液资源等成分输血因其具有疗效好、副作用少及节约血液资源等成分输血因其具有疗效好、副作用少及节约血液资源等成分输血因其具有疗效好、副作用少及节约血液资源等优点，目前应用越来越广泛白蛋白所提供的胶体渗透压对优点，目前应用越来越广泛白蛋白所提供的胶体渗透压对优点，目前应用越来越广泛白蛋白所提供的胶体渗透压对优点，目前应用越来越广泛白蛋白所提供的胶体渗透压对维持血管内容量和防止水肿疗效较好，但因其价格昂贵且与维持血管内容量和防止水肿疗效较好，但因其价格昂贵且与维持血管内容量和防止水肿疗效较好，但因其价格昂贵且与维持血管内容量和防止水肿疗效较好，但因其价格昂贵且与后来的人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉）相比扩容作用差后来的人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉）相比扩容作用差后来的人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉）相比扩容作用差后来的人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉）相比扩容作用差而较少用于扩容治疗而较少用于扩容治疗而较少用于扩容治疗而较少用于扩容治疗血液代用品血液代用品 分为血浆代用品和血红蛋白代用品两种分为血浆代用品和血红蛋白代用品两种 血浆代用品血浆代用品  目前常用的为右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶衍生物目前常用的为右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶衍生物目前常用的为右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶衍生物目前常用的为右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶衍生物三种，主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，用于低三种，主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，用于低三种，主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，用于低三种，主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，用于低血容量休克效果明显，但它们没有携氧能力，不能替代血容量休克效果明显，但它们没有携氧能力，不能替代血容量休克效果明显，但它们没有携氧能力，不能替代血容量休克效果明显，但它们没有携氧能力，不能替代必要的输血。

必要的输血必要的输血必要的输血右旋糖酐右旋糖酐  右旋糖酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，右旋糖酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，右旋糖酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，右旋糖酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，有右旋糖酐有右旋糖酐有右旋糖酐有右旋糖酐70707070、右旋糖酐、右旋糖酐、右旋糖酐、右旋糖酐40404040和右旋糖酐和右旋糖酐和右旋糖酐和右旋糖酐10101010三种剂型，目前三种剂型，目前三种剂型，目前三种剂型，目前常用于低血容量休克治疗的为右旋糖酐常用于低血容量休克治疗的为右旋糖酐常用于低血容量休克治疗的为右旋糖酐常用于低血容量休克治疗的为右旋糖酐70707070（相对分子质量（相对分子质量（相对分子质量（相对分子质量约约约约7 7 7 7万～万～万～万～8 8 8 8万）每输注万）每输注万）每输注万）每输注1g1g1g1g右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐70707070可使可使可使可使20202020～～～～25ml25ml25ml25ml的组织的组织的组织的组织间液渗入血管内，并能较长时间维持其胶体渗透压，其半间液渗入血管内，并能较长时间维持其胶体渗透压，其半间液渗入血管内，并能较长时间维持其胶体渗透压，其半间液渗入血管内，并能较长时间维持其胶体渗透压，其半衰期为衰期为衰期为衰期为12121212～～～～24h24h24h24h，因此有良好的扩容效果并且输注后可降低，因此有良好的扩容效果并且输注后可降低，因此有良好的扩容效果并且输注后可降低，因此有良好的扩容效果并且输注后可降低血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环。

血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环右旋糖酐右旋糖酐 右旋糖酐输注的缺点是少数病人可出现过敏反应，输注右旋糖酐输注的缺点是少数病人可出现过敏反应，输注右旋糖酐输注的缺点是少数病人可出现过敏反应，输注右旋糖酐输注的缺点是少数病人可出现过敏反应，输注后在血循环内可改变凝血因子后在血循环内可改变凝血因子后在血循环内可改变凝血因子后在血循环内可改变凝血因子ⅧⅧⅧⅧ和血小板的特性而影响血和血小板的特性而影响血和血小板的特性而影响血和血小板的特性而影响血凝，使部分患者出现出血倾向但随着对右旋糖酐不良反凝，使部分患者出现出血倾向但随着对右旋糖酐不良反凝，使部分患者出现出血倾向但随着对右旋糖酐不良反凝，使部分患者出现出血倾向但随着对右旋糖酐不良反应的逐渐了解，将其作为扩容剂的应用已逐渐减少应的逐渐了解，将其作为扩容剂的应用已逐渐减少应的逐渐了解，将其作为扩容剂的应用已逐渐减少应的逐渐了解，将其作为扩容剂的应用已逐渐减少 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（HESHES））  由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加工处理后制成。

一般而言，工处理后制成一般而言，工处理后制成一般而言，工处理后制成一般而言，HESHESHESHES的扩容强度主要决定于分的扩容强度主要决定于分的扩容强度主要决定于分的扩容强度主要决定于分子量大小体内停留时间则主要由子量大小体内停留时间则主要由子量大小体内停留时间则主要由子量大小体内停留时间则主要由HESHESHESHES的羟乙基化程度大的羟乙基化程度大的羟乙基化程度大的羟乙基化程度大小小小小( ( ( (以平均克分子取代级以平均克分子取代级以平均克分子取代级以平均克分子取代级MsMsMsMs表示表示表示表示) ) ) )决定低分子量决定低分子量决定低分子量决定低分子量HESHESHESHES扩容扩容扩容扩容强度小，而高取代级强度小，而高取代级强度小，而高取代级强度小，而高取代级HESHESHESHES因体内停留时间过长可能会发生因体内停留时间过长可能会发生因体内停留时间过长可能会发生因体内停留时间过长可能会发生凝血机制障碍和体内蓄积所以凝血机制障碍和体内蓄积所以凝血机制障碍和体内蓄积所以凝血机制障碍和体内蓄积所以, , , ,适当的分子量和羟乙基适当的分子量和羟乙基适当的分子量和羟乙基适当的分子量和羟乙基化程度是化程度是化程度是化程度是HESHESHESHES溶液有效性和安全性的关键因素。

溶液有效性和安全性的关键因素溶液有效性和安全性的关键因素溶液有效性和安全性的关键因素 贺斯贺斯(HAES-steril./Fresenius AG, Germany)(HAES-steril./Fresenius AG, Germany) 即是中分子量低取代级即是中分子量低取代级即是中分子量低取代级即是中分子量低取代级HESHESHESHES的代表药物，是目前国内外的代表药物，是目前国内外的代表药物，是目前国内外的代表药物，是目前国内外应用最广泛的一种血浆代用品其平均分子量为应用最广泛的一种血浆代用品其平均分子量为应用最广泛的一种血浆代用品其平均分子量为应用最广泛的一种血浆代用品其平均分子量为200000 D200000 D200000 D200000 D，，，，平均克分子取代级为平均克分子取代级为平均克分子取代级为平均克分子取代级为0.50.50.50.5，其半衰期为，其半衰期为，其半衰期为，其半衰期为4 4 4 4小时，有效维持血容小时，有效维持血容小时，有效维持血容小时，有效维持血容量量量量4 4 4 4～～～～8 8 8 8小时，能迅速改善血流动力学及组织氧供，提高器官小时，能迅速改善血流动力学及组织氧供，提高器官小时，能迅速改善血流动力学及组织氧供，提高器官小时，能迅速改善血流动力学及组织氧供，提高器官灌注压，降低血液黏滞度，防止毛细血管渗漏，减少休克时灌注压，降低血液黏滞度，防止毛细血管渗漏，减少休克时灌注压，降低血液黏滞度，防止毛细血管渗漏，减少休克时灌注压，降低血液黏滞度，防止毛细血管渗漏，减少休克时血浆和白蛋白的渗出，对肾功能无损害，对凝血机制无明显血浆和白蛋白的渗出，对肾功能无损害，对凝血机制无明显血浆和白蛋白的渗出，对肾功能无损害，对凝血机制无明显血浆和白蛋白的渗出，对肾功能无损害，对凝血机制无明显影响，在低血容量休克救治中较右旋糖酐和明胶类代血浆相影响，在低血容量休克救治中较右旋糖酐和明胶类代血浆相影响，在低血容量休克救治中较右旋糖酐和明胶类代血浆相影响，在低血容量休克救治中较右旋糖酐和明胶类代血浆相比有更多的优点。

比有更多的优点比有更多的优点比有更多的优点 万汶（万汶（Voluven/ Fresenius AG, Voluven/ Fresenius AG, Germany)Germany) 系新上市的第三代系新上市的第三代系新上市的第三代系新上市的第三代HESHESHESHES溶液，其平均相对分子质量为溶液，其平均相对分子质量为溶液，其平均相对分子质量为溶液，其平均相对分子质量为130000D,130000D,130000D,130000D,取代级为取代级为取代级为取代级为0.4,0.4,0.4,0.4,取代方式约为取代方式约为取代方式约为取代方式约为9 /1,9 /1,9 /1,9 /1,分布容积为分布容积为分布容积为分布容积为5.9L,5.9L,5.9L,5.9L,血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期1.41.41.41.4小时上述特点使其更容易从肾脏排小时上述特点使其更容易从肾脏排小时上述特点使其更容易从肾脏排小时上述特点使其更容易从肾脏排泄泄泄泄, , , ,从而在血浆和组织内蓄积明显降低从而在血浆和组织内蓄积明显降低从而在血浆和组织内蓄积明显降低从而在血浆和组织内蓄积明显降低, , , ,患者不良反应少患者不良反应少患者不良反应少患者不良反应少, , , ,过过过过敏反应低敏反应低敏反应低敏反应低, , , ,对凝血功能的影响优于贺斯对凝血功能的影响优于贺斯对凝血功能的影响优于贺斯对凝血功能的影响优于贺斯, , , ,并具有独特的毛细并具有独特的毛细并具有独特的毛细并具有独特的毛细血管渗漏封闭效应。

血管渗漏封闭效应血管渗漏封闭效应血管渗漏封闭效应 明胶衍生物明胶衍生物  明胶衍生物为牛骨胶原的降解产物明胶衍生物为牛骨胶原的降解产物明胶衍生物为牛骨胶原的降解产物明胶衍生物为牛骨胶原的降解产物 血定安（血定安（血定安（血定安（B.Braun GermanyB.Braun GermanyB.Braun GermanyB.Braun Germany）含）含）含）含4 4 4 4％琥珀酰明胶的血浆代％琥珀酰明胶的血浆代％琥珀酰明胶的血浆代％琥珀酰明胶的血浆代用品，由牛胶原经水解和琥珀酰化配制而成半衰期用品，由牛胶原经水解和琥珀酰化配制而成半衰期用品，由牛胶原经水解和琥珀酰化配制而成半衰期用品，由牛胶原经水解和琥珀酰化配制而成半衰期5h5h5h5h，可，可，可，可增加血容量，使静脉血流及心输出量增加，加快血流速度，增加血容量，使静脉血流及心输出量增加，加快血流速度，增加血容量，使静脉血流及心输出量增加，加快血流速度，增加血容量，使静脉血流及心输出量增加，加快血流速度，改善微循环，增加血液运氧能力，也能减轻组织水肿，有利改善微循环，增加血液运氧能力，也能减轻组织水肿，有利改善微循环，增加血液运氧能力，也能减轻组织水肿，有利改善微循环，增加血液运氧能力，也能减轻组织水肿，有利于组织对氧的利用，其渗透性利尿作用也有助于维持休克病于组织对氧的利用，其渗透性利尿作用也有助于维持休克病于组织对氧的利用，其渗透性利尿作用也有助于维持休克病于组织对氧的利用，其渗透性利尿作用也有助于维持休克病人的肾功能。

在降低血液黏度、改善微循环方面可能优于血人的肾功能在降低血液黏度、改善微循环方面可能优于血人的肾功能在降低血液黏度、改善微循环方面可能优于血人的肾功能在降低血液黏度、改善微循环方面可能优于血浆但因其原料多取自牛骨，疯牛病传播问题使人们对明胶浆但因其原料多取自牛骨，疯牛病传播问题使人们对明胶浆但因其原料多取自牛骨，疯牛病传播问题使人们对明胶浆但因其原料多取自牛骨，疯牛病传播问题使人们对明胶的使用很谨慎，目前几乎已经被羟乙基淀粉所取代的使用很谨慎，目前几乎已经被羟乙基淀粉所取代的使用很谨慎，目前几乎已经被羟乙基淀粉所取代的使用很谨慎，目前几乎已经被羟乙基淀粉所取代 血红蛋白代用品血红蛋白代用品  由于晶体液、血浆和血浆代用品均无携氧能力，而输血由于晶体液、血浆和血浆代用品均无携氧能力，而输血由于晶体液、血浆和血浆代用品均无携氧能力，而输血由于晶体液、血浆和血浆代用品均无携氧能力，而输血可能传播疾病，因此能运输和释放氧到组织的非细胞液、容可能传播疾病，因此能运输和释放氧到组织的非细胞液、容可能传播疾病，因此能运输和释放氧到组织的非细胞液、容可能传播疾病，因此能运输和释放氧到组织的非细胞液、容易获得、无须配血、无病毒和细菌污染、无血液免疫抑制作易获得、无须配血、无病毒和细菌污染、无血液免疫抑制作易获得、无须配血、无病毒和细菌污染、无血液免疫抑制作易获得、无须配血、无病毒和细菌污染、无血液免疫抑制作用和保存时间长等优点的血红蛋白代用品应运而生。

血红蛋用和保存时间长等优点的血红蛋白代用品应运而生血红蛋用和保存时间长等优点的血红蛋白代用品应运而生血红蛋用和保存时间长等优点的血红蛋白代用品应运而生血红蛋白代用品近年发展较快的有全氟化碳溶液、无基质血红蛋白白代用品近年发展较快的有全氟化碳溶液、无基质血红蛋白白代用品近年发展较快的有全氟化碳溶液、无基质血红蛋白白代用品近年发展较快的有全氟化碳溶液、无基质血红蛋白溶液和人工红细胞溶液等但目前还没有理想的血红蛋白代溶液和人工红细胞溶液等但目前还没有理想的血红蛋白代溶液和人工红细胞溶液等但目前还没有理想的血红蛋白代溶液和人工红细胞溶液等但目前还没有理想的血红蛋白代用品应用于低血容量休克的临床治疗用品应用于低血容量休克的临床治疗用品应用于低血容量休克的临床治疗用品应用于低血容量休克的临床治疗 晶晶- -胶混合溶液胶混合溶液  应用高渗氯化钠溶液小容量复苏低血容量休克效果确应用高渗氯化钠溶液小容量复苏低血容量休克效果确应用高渗氯化钠溶液小容量复苏低血容量休克效果确应用高渗氯化钠溶液小容量复苏低血容量休克效果确切，由于切，由于切，由于切，由于Na+ Na+ Na+ Na+ 进入机体后很快渗透到组织间隙进入机体后很快渗透到组织间隙进入机体后很快渗透到组织间隙进入机体后很快渗透到组织间隙, , , ,因而高渗氯因而高渗氯因而高渗氯因而高渗氯化钠溶液输注后扩容持续时间较短。

单用晶体液时由于其易化钠溶液输注后扩容持续时间较短单用晶体液时由于其易化钠溶液输注后扩容持续时间较短单用晶体液时由于其易化钠溶液输注后扩容持续时间较短单用晶体液时由于其易于透过毛细血管屏障于透过毛细血管屏障于透过毛细血管屏障于透过毛细血管屏障, , , ,有约有约有约有约79 %79 %79 %79 %的晶体液渗入组织间隙的晶体液渗入组织间隙的晶体液渗入组织间隙的晶体液渗入组织间隙, , , ,有效有效有效有效循环中仅保留约循环中仅保留约循环中仅保留约循环中仅保留约21 %21 %21 %21 %易致组织水肿在用高渗盐溶液复苏低易致组织水肿在用高渗盐溶液复苏低易致组织水肿在用高渗盐溶液复苏低易致组织水肿在用高渗盐溶液复苏低血容量休克患者同时伴随着胶体给药，可增加高渗盐溶液对血容量休克患者同时伴随着胶体给药，可增加高渗盐溶液对血容量休克患者同时伴随着胶体给药，可增加高渗盐溶液对血容量休克患者同时伴随着胶体给药，可增加高渗盐溶液对血液循环的作用、提高存活率目前应用于低血容量休克治血液循环的作用、提高存活率目前应用于低血容量休克治血液循环的作用、提高存活率目前应用于低血容量休克治血液循环的作用、提高存活率。

目前应用于低血容量休克治疗的晶疗的晶疗的晶疗的晶- - - -胶混合溶液主要有贺苏胶混合溶液主要有贺苏胶混合溶液主要有贺苏胶混合溶液主要有贺苏  贺贺 苏苏  为为为为7.2%7.2%7.2%7.2%氯化钠和氯化钠和氯化钠和氯化钠和6%6%6%6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5200/0.5200/0.5200/0.5的高渗晶体等渗的高渗晶体等渗的高渗晶体等渗的高渗晶体等渗胶体混合溶液，在欧洲广泛应用，国内完成胶体混合溶液，在欧洲广泛应用，国内完成胶体混合溶液，在欧洲广泛应用，国内完成胶体混合溶液，在欧洲广泛应用，国内完成ⅢⅢⅢⅢ期临床试验并期临床试验并期临床试验并期临床试验并且已经上市贺苏因含有高渗电解质溶液更适合用于小容量且已经上市贺苏因含有高渗电解质溶液更适合用于小容量且已经上市贺苏因含有高渗电解质溶液更适合用于小容量且已经上市贺苏因含有高渗电解质溶液更适合用于小容量液体复苏快速输注贺苏后，在血管内外空间和细胞膜内外液体复苏快速输注贺苏后，在血管内外空间和细胞膜内外液体复苏快速输注贺苏后，在血管内外空间和细胞膜内外液体复苏。

快速输注贺苏后，在血管内外空间和细胞膜内外形成渗透压梯度，促使液体从血管内皮细胞、红细胞和组织形成渗透压梯度，促使液体从血管内皮细胞、红细胞和组织形成渗透压梯度，促使液体从血管内皮细胞、红细胞和组织形成渗透压梯度，促使液体从血管内皮细胞、红细胞和组织间隙进入血管内，因此促使循环血容量快速恢复间隙进入血管内，因此促使循环血容量快速恢复间隙进入血管内，因此促使循环血容量快速恢复间隙进入血管内，因此促使循环血容量快速恢复贺贺 苏苏 来自微血管内皮细胞的液体迅速流入血管，使得休克来自微血管内皮细胞的液体迅速流入血管，使得休克来自微血管内皮细胞的液体迅速流入血管，使得休克来自微血管内皮细胞的液体迅速流入血管，使得休克期间由于水肿导致体积增加的内皮细胞体积迅速减小内期间由于水肿导致体积增加的内皮细胞体积迅速减小内期间由于水肿导致体积增加的内皮细胞体积迅速减小内期间由于水肿导致体积增加的内皮细胞体积迅速减小内皮细胞体积减小使毛细血管阻力减弱从而引起毛细血管血皮细胞体积减小使毛细血管阻力减弱从而引起毛细血管血皮细胞体积减小使毛细血管阻力减弱从而引起毛细血管血皮细胞体积减小使毛细血管阻力减弱从而引起毛细血管血流加快。

高渗内皮细胞细胞膜两侧的最大渗透压梯度形成流加快高渗内皮细胞细胞膜两侧的最大渗透压梯度形成流加快高渗内皮细胞细胞膜两侧的最大渗透压梯度形成流加快高渗内皮细胞细胞膜两侧的最大渗透压梯度形成后，内皮细胞水肿越明显，这种微循环疗效的改善也越明后，内皮细胞水肿越明显，这种微循环疗效的改善也越明后，内皮细胞水肿越明显，这种微循环疗效的改善也越明后，内皮细胞水肿越明显，这种微循环疗效的改善也越明显 各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比较各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比较胶体可预防和堵塞毛细血管渗漏胶体可预防和堵塞毛细血管渗漏降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率可预防和堵塞毛细血管渗漏可预防和堵塞毛细血管渗漏胶体相对白蛋白的优点胶体相对白蛋白的优点不易增加肺水不易增加肺水不易增加肺水不易增加肺水 （（（（BoldtBoldt））））改善肺换气改善肺换气改善肺换气改善肺换气 （（（（BoldtBoldt））））对对对对ARDSARDS患者有利患者有利患者有利患者有利 （（（（LaggnerLaggner））））防止并堵塞防止并堵塞防止并堵塞防止并堵塞ARDSARDS血管渗漏血管渗漏血管渗漏血管渗漏 （（（（ShoemakerShoemaker））））不丢失于组织间隙不丢失于组织间隙不丢失于组织间隙不丢失于组织间隙 （（（（GuidetGuidet）））） 适用人工胶体的情况适用人工胶体的情况 适用白蛋白的情况适用白蛋白的情况- -　　　　低血容量低血容量低血容量低血容量- - 手术、创伤手术、创伤手术、创伤手术、创伤- - - - 脓毒血症、烧伤脓毒血症、烧伤脓毒血症、烧伤脓毒血症、烧伤- - 心脏手术心脏手术心脏手术心脏手术( ( ( (冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术) ) ) )- - - - 器官器官器官器官/ / / /系统衰竭系统衰竭系统衰竭系统衰竭- - ARDS ARDS ARDS ARDS- - 毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏- - 儿童儿童儿童儿童- -　　　　急性肝脏衰竭急性肝脏衰竭急性肝脏衰竭急性肝脏衰竭- - - - 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化- - - - 肾病肾病肾病肾病/ / / / 透析透析透析透析- - 血浆交换血浆交换血浆交换血浆交换- - 血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换- -　　　　低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症- - 高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症- - 新生儿新生儿新生儿新生儿胶体的适应症胶体的适应症治疗和预防低血容量和休克治疗和预防低血容量和休克1. 1. 容量替代治疗：容量替代治疗： 以下原因引起的低血容量和休克：以下原因引起的低血容量和休克： - -出血出血 - -急性创伤急性创伤 - -感染感染 - -烧伤烧伤 - -脱水和电解质丢失脱水和电解质丢失2. 2. 节约异体输血节约异体输血 择期手术择期手术3. 3. 治疗性血液稀释治疗性血液稀释 （如脑卒中、眼（如脑卒中、眼/ /耳梗塞）耳梗塞）4. 4. 脊麻的扩容脊麻的扩容结结 论论晶晶 体体: : 不适合不适合, , 扩容时间短暂有器官衰竭的危险扩容时间短暂有器官衰竭的危险 白白 蛋蛋 白白: : 有效，价格贵有效，价格贵, , use < 25 g/dL右旋糖苷右旋糖苷: : 有效，过敏反应有效，过敏反应, , 出血倾向出血倾向, , 肾损伤肾损伤 明明 胶胶: : 扩容效果短暂扩容效果短暂羟乙基淀粉：有效、扩容时间长、稳定羟乙基淀粉：有效、扩容时间长、稳定, ,也过敏提高也过敏提高 BV,CI,DOBV,CI,DO2 2,VO,VO2 2，，改善结局改善结局, , 降低成本降低成本 推荐：早期抗休克治疗应首选胶体推荐：早期抗休克治疗应首选胶体急诊低血容量患者的输液选择急诊低血容量患者的输液选择§生理盐水生理盐水§林格氏液林格氏液§贺斯万汶贺斯万汶 ( (羟乙基淀粉羟乙基淀粉) )§明胶明胶§右旋糖酐右旋糖酐 晶晶晶晶 体体体体§ 全血全血§ 红细胞红细胞§ 血浆血浆血及血制品血及血制品血及血制品血及血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体§白蛋白白蛋白ØØ 血制品需求量不断上升血制品需求量不断上升Ø 捐血量处于平台或正在减少捐血量处于平台或正在减少Ø 血制品带来的风险也在激增血制品带来的风险也在激增Ø 必须有协商一致的成分输血标准必须有协商一致的成分输血标准血血 制制 品品 手术出血和大量输血手术出血和大量输血手术出血和大量输血手术出血和大量输血       在治疗大量失血的病人时，是否使用在治疗大量失血的病人时，是否使用在治疗大量失血的病人时，是否使用在治疗大量失血的病人时，是否使用 FFPFFPFFPFFP和使用多少和使用多少和使用多少和使用多少 FFPFFPFFPFFP，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的指导下进行。

指导下进行指导下进行指导下进行 FFPFFP、冷沉淀和冷上清临床使用适应证、冷沉淀和冷上清临床使用适应证 --------------英国血液学标准委员会输血工作组英国血液学标准委员会输血工作组英国血液学标准委员会输血工作组英国血液学标准委员会输血工作组Br. J. Haematol (2004,126 - 11)FFP FFP 决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用新鲜冷冻血浆（新鲜冷冻血浆（FFPFFP）） FFPFFPFFPFFP是全血采集后是全血采集后是全血采集后是全血采集后6 6 6 6小时内分离，于小时内分离，于小时内分离，于小时内分离，于-20-20-20-20至至至至-30℃-30℃-30℃-30℃保存保存保存保存的血浆含各种凝血因子失血性休克可预防性的应用的血浆含各种凝血因子失血性休克可预防性的应用的血浆含各种凝血因子失血性休克可预防性的应用的血浆含各种凝血因子失血性休克可预防性的应用FFPFFPFFPFFPPTPTPTPT或或或或APTTAPTTAPTTAPTT大于正常值的大于正常值的大于正常值的大于正常值的1.51.51.51.5倍时，应输入倍时，应输入倍时，应输入倍时，应输入FFPFFPFFPFFP纠正纠正纠正纠正凝血紊乱，凝血紊乱，凝血紊乱，凝血紊乱，FFPFFPFFPFFP输入量输入量输入量输入量10-15mL/kg10-15mL/kg10-15mL/kg10-15mL/kg。

大量输血，红细胞大量输血，红细胞大量输血，红细胞大量输血，红细胞输入量小于输入量小于输入量小于输入量小于6 6 6 6个单位时不需补充个单位时不需补充个单位时不需补充个单位时不需补充FFPFFPFFPFFP；大于；大于；大于；大于6 6 6 6个单位，若个单位，若个单位，若个单位，若继续出血，则补充继续出血，则补充继续出血，则补充继续出血，则补充FFP2FFP2FFP2FFP2个单位，以后每个单位，以后每个单位，以后每个单位，以后每5 5 5 5个单位红细胞个单位红细胞个单位红细胞个单位红细胞对应对应对应对应2 2 2 2单位单位单位单位FFPFFPFFPFFP 血液制品不可单纯用于扩充血容量血液制品不可单纯用于扩充血容量U 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%U 单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南卫生部输血指南”扩容效果不理想：扩容效果不理想：S 全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld 1965)S 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大并发危险性大：：S 病原体传播：病原体传播：HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS 免疫抑制免疫抑制 并发危险性大并发危险性大：：S 病原体传播：病原体传播：HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS 免疫抑制免疫抑制 小容量复苏新概念小容量复苏新概念 容量复苏的观念在不断变化容量复苏的观念在不断变化即刻复苏与延迟（控制）复苏即刻复苏与延迟（控制）复苏 对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。

过早地使用血管要，在手术彻底处理后再进行大量复苏过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压（即活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压（即刻复苏）刻复苏）, ,并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险和并发症的危险  BickellBickell，，MartinMartin等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况 即刻复苏组液体即刻复苏组液体2478ml2478ml 延迟复苏组平均输注液体延迟复苏组平均输注液体375ml375ml 但两组在到达手术室时的血压却基本相同但两组在到达手术室时的血压却基本相同 延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率情况较即刻复苏组为优即刻复苏组情况较即刻复苏组为优即刻复苏组20h20h成活率成活率50%50%，延迟复苏组，延迟复苏组20h20h成活率为成活率为65%65%。

但即刻复苏组发生但即刻复苏组发生ARDSARDS、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏组发生并发症（组发生并发症（p=0.003p=0.003）低温复苏低温复苏 指中心体温低于指中心体温低于35 ℃35 ℃轻度3232～～35 ℃, 35 ℃, 中度中度2828～～32 ℃, 32 ℃, 重度重度28 ℃28 ℃以下 研究表明研究表明, , 低温能降低脑组织氧需要量低温能降低脑组织氧需要量, , 抑制抑制ATPATP的减少和的减少和白三烯、自由基的生成白三烯、自由基的生成, ,调控神经递质的释放调控神经递质的释放, , 降低脑水肿和缺降低脑水肿和缺血血- -再灌注损伤再灌注损伤 低温对最易受损伤的脑都有保护作用低温对最易受损伤的脑都有保护作用, , 对脏器乃至整个机体对脏器乃至整个机体可能也具有保护作用可能也具有保护作用低温复苏低温复苏 Steizemann 等对创伤低体温进行的研究显示等对创伤低体温进行的研究显示, 创伤后低创伤后低体温并不增加临床病死率体温并不增加临床病死率, 入院时入院时21% 患者体温低于患者体温低于35℃。

我们认为我们认为, 宜采用中度低温复苏宜采用中度低温复苏(亚低温亚低温) , 既能降低组织的代既能降低组织的代谢和氧耗谢和氧耗, 节约能量节约能量, 又能避免重度低温对心血管系统的抑制又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措施和诱发心律失常结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措施, 还可避免寒颤和血液黏稠度增加还可避免寒颤和血液黏稠度增加 小容量复苏小容量复苏 对于非控制性出血的低血容量休克，给患者大量快速液对于非控制性出血的低血容量休克，给患者大量快速液对于非控制性出血的低血容量休克，给患者大量快速液对于非控制性出血的低血容量休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒织氧供，从而引起代谢性酸中毒织氧供，从而引起代谢性酸中毒织氧供，从而引起代谢性酸中毒 同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，可以造成血同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，可以造成血同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，可以造成血同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，可以造成血栓移位，进而导致出血量增加。

栓移位，进而导致出血量增加栓移位，进而导致出血量增加栓移位，进而导致出血量增加 短期内输注大量液体也存在加重组织水肿：消化道黏膜短期内输注大量液体也存在加重组织水肿：消化道黏膜短期内输注大量液体也存在加重组织水肿：消化道黏膜短期内输注大量液体也存在加重组织水肿：消化道黏膜和肺组织，加剧了与休克有关的微循环障碍和肺组织，加剧了与休克有关的微循环障碍和肺组织，加剧了与休克有关的微循环障碍和肺组织，加剧了与休克有关的微循环障碍小容量复苏小容量复苏 即静脉快速输注小容量的高渗盐溶液（即静脉快速输注小容量的高渗盐溶液（7.2～～7.5%）以快）以快速纠正休克这种策略的目标是尽可能快速地使宏观和微观血速纠正休克这种策略的目标是尽可能快速地使宏观和微观血液动力学恢复正常液动力学恢复正常 动物实验表明，当失血量为动物实验表明，当失血量为50% 时，仅用剂量为时，仅用剂量为4ml/kg体体重的高渗氯化钠溶液，就足以使心输出量正常，使机体血压显重的高渗氯化钠溶液，就足以使心输出量正常，使机体血压显著升高。

著升高 同时伴随着胶体（同时伴随着胶体（6～～10%的右旋糖酐的右旋糖酐60或或70；；6～～10%的羟乙基淀粉的羟乙基淀粉200/0.5或或200/0.62）给药可增加高渗盐溶液）给药可增加高渗盐溶液对血液循环的作用提高存活率对血液循环的作用提高存活率小容量复苏小容量复苏 小容量复苏对血液循环的快速效应源自血浆渗透压的迅小容量复苏对血液循环的快速效应源自血浆渗透压的迅速上升，从而在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯速上升，从而在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯度与标准的容量替换相比，小容量复苏的优越性在于其目度与标准的容量替换相比，小容量复苏的优越性在于其目标是微循环通过高渗作用使来自微血管内皮细胞的液体迅标是微循环通过高渗作用使来自微血管内皮细胞的液体迅速进入循环，使得休克期间由于水肿导致体积增加的内皮细速进入循环，使得休克期间由于水肿导致体积增加的内皮细胞体积迅速减小，使毛细血管阻力减弱，从而引起毛细血管胞体积迅速减小，使毛细血管阻力减弱，从而引起毛细血管血流加快，进而改善微循环与酸中毒血流加快，进而改善微循环与酸中毒 急性失血性休克急性失血性休克Ø由于大量的快速失血由于大量的快速失血, ,急性失血性休克快速进入机体失代急性失血性休克快速进入机体失代偿状态偿状态, ,死亡发生率高。

死亡发生率高Ø各类灾害事故统计显示，创伤伤员第一死亡高峰是创伤后各类灾害事故统计显示，创伤伤员第一死亡高峰是创伤后１小时内，死亡率占１小时内，死亡率占50%50%Ø而对急性失血性休克的抢救时间而对急性失血性休克的抢救时间: :急救黄金１小时是世界急救黄金１小时是世界公认的救治时间公认的救治时间急救黄金急救黄金1 1小时小时Ø早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的关键措施的关键措施Ø需要一个快速、有效的容量复苏的方法需要一个快速、有效的容量复苏的方法失血性休克病人液体治疗的主要目的失血性休克病人液体治疗的主要目的p恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；p改善器官和组织毛细血管灌注改善器官和组织毛细血管灌注; ;p恢复和维持正常的氧运输能力；恢复和维持正常的氧运输能力；p预防炎性介质的激活预防炎性介质的激活; ;p预防再灌注所引起的细胞损伤预防再灌注所引起的细胞损伤使用晶体液：生理盐水或乳酸林格液使用晶体液：生理盐水或乳酸林格液n问题：问题：•需要较大的剂量需要较大的剂量•短时间输注困难短时间输注困难•可以使血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降可以使血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降 •组织水肿组织水肿•含氯高含氯高, ,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 •大量输注乳酸林格液可能影响乳酸水平大量输注乳酸林格液可能影响乳酸水平目前临床急性失血性休克容量复苏方案目前临床急性失血性休克容量复苏方案目前临床急性失血性休克容量复苏方案目前临床急性失血性休克容量复苏方案使用等渗胶体液：使用等渗胶体液：n问题：问题：•需要较大的剂量需要较大的剂量•短时间输注困难短时间输注困难•对对未未控控制制出出血血的的失失血血性性休休克克病病人人进进行行复复苏苏，，可可能能导导致致凝血障碍和再出血凝血障碍和再出血急救黄金急救黄金1 1小时小时Ø早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的关键措施关键措施Ø需要一个快速、有效的容量复苏的方法需要一个快速、有效的容量复苏的方法Ø小容量复苏（小容量复苏（Small Volume Resuscitation））小容量复苏（小容量复苏（SVRSVR）） 小容量复苏为快速输注小容量高渗盐溶液（小容量复苏为快速输注小容量高渗盐溶液（7.2%-7.5%Nacl），以恢复急性失血性休克患者血液动力学，），以恢复急性失血性休克患者血液动力学，由于其临床用量较小，仅需由于其临床用量较小，仅需3--4ml/kg ，故称为，故称为“ 小容量小容量复苏复苏”。

 因能够迅速恢复循环血容量、因能够迅速恢复循环血容量、 改善心脏循环功能、减改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供，以轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供，以及减少休克后并发症的发生，临床上主要用于急性失血性及减少休克后并发症的发生，临床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量复苏治疗休克病人的早期容量复苏治疗小容量复苏（小容量复苏（SVRSVR））小容量复苏的作用机制小容量复苏的作用机制内皮细胞内皮细胞组织间隙 小容量复苏时，高渗盐溶液使渗透压升高，使内源性液体从细胞和组织小容量复苏时，高渗盐溶液使渗透压升高，使内源性液体从细胞和组织间隙进入血管内，从而快速恢复有效血容量在机体失血间隙进入血管内，从而快速恢复有效血容量在机体失血20%的情况下，小的情况下，小容量复苏可以在容量复苏可以在1分钟内使循环血容量完全恢复分钟内使循环血容量完全恢复小容量复苏（小容量复苏（SVRSVR）的优势）的优势Ø获得血液动力学稳定所需的容量更小获得血液动力学稳定所需的容量更小 ➜➜节省时间节省时间Ø减少休克导致的内皮细胞水肿和白细胞内皮贴附减少休克导致的内皮细胞水肿和白细胞内皮贴附 ➜➜优化微循环优化微循环Ø减少缺血再灌注损伤减少缺血再灌注损伤➜➜改善预后改善预后小容量复苏的突破小容量复苏的突破ØSVR中高渗盐溶液的问题：中高渗盐溶液的问题：•由于由于NaCl被迅速分布到全身并被排泌，因此则仅能获被迅速分布到全身并被排泌，因此则仅能获得非常短期的血流动力学稳定得非常短期的血流动力学稳定Ø加入羟乙基淀粉是加入羟乙基淀粉是SVR概念的发展中的突破：概念的发展中的突破：•羟乙基淀粉极大延长了容量效果的时间羟乙基淀粉极大延长了容量效果的时间Ø小容量复苏后，立即进行足量的标准容量治疗（晶体和胶小容量复苏后，立即进行足量的标准容量治疗（晶体和胶体），以继续稳定血管内容量体），以继续稳定血管内容量贺苏贺苏®（（ HyperHAES®）即可用于）即可用于SVRØ7.2 % NaCl（高渗）通过渗透梯度的途径（内源性（高渗）通过渗透梯度的途径（内源性液体的转移）迅速增加血管内容量。

液体的转移）迅速增加血管内容量Ø依靠依靠6 % HES 200/0.5（等渗）稳定容量复苏的效果（等渗）稳定容量复苏的效果 因此，贺苏可以通过小容量复苏快速产生强大的因此，贺苏可以通过小容量复苏快速产生强大的效果贺苏贺苏(HyperHAES®)能够能够……贺苏作用机制贺苏作用机制血管内血管内 间隙间隙 细胞内细胞内Na+ATPNa+NaNa+ +K K+ +7.2%Nacl注射液注射液产生了渗透梯度促进体产生了渗透梯度促进体液进入血管内液进入血管内6%HES200/0.5 延长体液在血管内的维延长体液在血管内的维持时间，产生扩容效力持时间，产生扩容效力+Ø 容量效力：容量效果是所输容量的容量效力：容量效果是所输容量的3-73-7倍倍Ø 效力平台期：效力平台期：30-6030-60分钟分钟Ø 后续治疗：立即进行继续的容量治疗（晶体和胶体），后续治疗：立即进行继续的容量治疗（晶体和胶体），以继续稳定血管内容量以继续稳定血管内容量贺苏的作用机制贺苏的作用机制贺苏的临床应用贺苏的临床应用----------院前急救院前急救ØØ目的：观察院前复苏和转移到急诊室途中使用目的：观察院前复苏和转移到急诊室途中使用目的：观察院前复苏和转移到急诊室途中使用目的：观察院前复苏和转移到急诊室途中使用HyperHAES®HyperHAES®进行ＳＶＲ的可行性和血流动力学效果。

进行ＳＶＲ的可行性和血流动力学效果进行ＳＶＲ的可行性和血流动力学效果进行ＳＶＲ的可行性和血流动力学效果ØØ研究设计：研究设计：研究设计：研究设计：• •采用前瞻、随机、对照的临床试验采用前瞻、随机、对照的临床试验采用前瞻、随机、对照的临床试验采用前瞻、随机、对照的临床试验• •3535名出血性休克患者名出血性休克患者名出血性休克患者名出血性休克患者• •院前和转移途中初始输注院前和转移途中初始输注院前和转移途中初始输注院前和转移途中初始输注250ml250ml贺苏贺苏贺苏贺苏®®或或或或250ml250ml贺斯贺斯贺斯贺斯®®• •随即使用胶体和／或晶体进行传统的容量替代治疗随即使用胶体和／或晶体进行传统的容量替代治疗随即使用胶体和／或晶体进行传统的容量替代治疗随即使用胶体和／或晶体进行传统的容量替代治疗 Mols et al. JEUR 1999; 3: 99–104.使用使用 HyperHAES®获得血流动力学稳定需要的额外容量较少获得血流动力学稳定需要的额外容量较少结结 果果结结 果果更快地向医院转运：时间就是生命更快地向医院转运：时间就是生命 高渗羟乙基淀粉高渗羟乙基淀粉高渗羟乙基淀粉高渗羟乙基淀粉200/0.5200/0.5氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液 （（（（HyperHAESHyperHAES，，，，7.2%7.2%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠/6%/6%羟乙基淀粉注射液）羟乙基淀粉注射液）羟乙基淀粉注射液）羟乙基淀粉注射液） 用于创伤失血性低血液容量患者液体复苏治疗时的用于创伤失血性低血液容量患者液体复苏治疗时的用于创伤失血性低血液容量患者液体复苏治疗时的用于创伤失血性低血液容量患者液体复苏治疗时的安全性与有效性评价安全性与有效性评价安全性与有效性评价安全性与有效性评价————前瞻性、随机、双盲、对照、前瞻性、随机、双盲、对照、前瞻性、随机、双盲、对照、前瞻性、随机、双盲、对照、多中心临床试验多中心临床试验多中心临床试验多中心临床试验临床试验结果临床试验结果20062006年年8 8月月观察指标观察指标ØØ首要有效性指标首要有效性指标首要有效性指标首要有效性指标• •生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：SBP/DBP, P, HR.R SBP/DBP, P, HR.R 每每每每5 5分钟测定至用药结束分钟测定至用药结束分钟测定至用药结束分钟测定至用药结束3030分钟分钟分钟分钟• •血压上升幅度血压上升幅度血压上升幅度血压上升幅度ØØ次要有效性指标次要有效性指标次要有效性指标次要有效性指标• •血液容量扩充量（血液容量扩充量（血液容量扩充量（血液容量扩充量（%%）：）：）：）：= =（（（（ALB0-ALB1ALB0-ALB1））））/ALB1/ALB1SBP变化趋势图变化趋势图**************1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯血收缩压水平研究组用药后在各观测时点显著比对照组高，血收缩压水平研究组用药后在各观测时点显著比对照组高，血收缩压升高幅度研究组也显著高于对照组血收缩压升高幅度研究组也显著高于对照组。

DBPDBP变化趋势变化趋势********1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯血舒张压水平研究组在用药后的前血舒张压水平研究组在用药后的前1515分钟内，均显著高于对照组，升高幅度也高于对照组；分钟内，均显著高于对照组，升高幅度也高于对照组；用药后第用药后第20-3020-30分钟，研究组与对照组舒张压水平无差异分钟，研究组与对照组舒张压水平无差异休克指数变化趋势图休克指数变化趋势图************1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯休克指数研究组用药后在各观测时点均显著低于对照组休克指数研究组用药后在各观测时点均显著低于对照组血浆容量变化量组间比较血浆容量变化量组间比较分组分组N N均值均值标准差标准差最小值最小值最大值最大值中位数中位数Z ZP PA A组组1051050.100.100.420.42-3.26-3.260.510.510.150.15B B组组1051050.130.130.200.20-0.82-0.820.610.610.140.140.7480.7480.4540.454用药后计算所得的血浆容量变化，研究组与对照组无差异用药后计算所得的血浆容量变化，研究组与对照组无差异小小 结结 与用药前相比，研究组与对照组用药后血压显与用药前相比，研究组与对照组用药后血压显著升高；心率、呼吸频率、休克指数显著下降，并著升高；心率、呼吸频率、休克指数显著下降，并保持这些指标在用药后保持这些指标在用药后3030分钟内维持稳定。

分钟内维持稳定贺苏、万汶的贺苏、万汶的“续灌续灌”治疗治疗Ø贺苏是针对急性失血性休克病人抢救用药贺苏是针对急性失血性休克病人抢救用药•为为“小容量复苏小容量复苏”•快速、小量快速、小量•黄金一小时内紧急抢救用药黄金一小时内紧急抢救用药Ø贺苏与万汶的贺苏与万汶的“续灌续灌”治疗治疗•单剂量贺苏单剂量贺苏+ +万汶万汶+ +晶体晶体贺苏贺苏(HyperHAES(HyperHAES®) )临床利益点临床利益点ØØ迅速恢复有效循环血容量迅速恢复有效循环血容量迅速恢复有效循环血容量迅速恢复有效循环血容量ØØ改善心脏循环功能改善心脏循环功能改善心脏循环功能改善心脏循环功能ØØ预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( ( ( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) ) ) )精品课件资料分享 SL出品精品课件资料分享 SL出品精品课件资料分享 SL出品。