申办社会医疗机构可行性.docx

肇庆市设置医疗机构申请表申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章章）申办人(负负责人))　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章章）居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期　　　　　　　　年年　　月月　　日日肇庆市卫生生局印制制设置医疗机机构申请请书申请机关：： 设置单位（人人）：地 址址：申请核定项项目类 别名 称选 址所有制形式式床位（牙椅椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资资本）其他 可行性研究究报告之之一申办单位（企企事业单单位、社社团、公公司）情情况单位名称地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府府批文备注：说明：1、此表由由申请办办医的企企事业单单位或社社团填写写，个体体办医不不填；2、“单位位性质”填：国国营、集集体、私私营、外外资、中中外合资资、个体体其中的的一项；； 3、“执执照或政政府批文文”填企业业法人营营业执照照注册号号或政府府批文号号。

（验验证后交交复印件件）　　　　　　　　　　　　　　　可行性研究究报告之之二医疗机构负负责人情情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级级别类别医师资格证证书编码码户口所在地地身份证号居住地址简历：提交证件：：（验原原件后交交复印件件）1、身份证证；2、毕毕业证；；3、技技术职称称证；4、中华人人民共和和国医师师资格证证书及医医师执业业证书5、非在职职证明（如如待业证证、退休休证）；；　　　　　　　　　　　　　　　可行性研究究报告之之三拟设医疗机机构简况况名称：　　　　　　　　　　　　　　　：：地址：　　　　　　　　　　　　　　　邮编：：所有制形式式：（11）国营营（2）集集体（33）私营营（4）私私人联合合　　　　　　　（55）外资资（6）中中外合资资（7）其其他（　　）主管单位名名称或申申请人姓姓名：服务对象：：服务方式：：　□门诊□急诊□住院□家庭病病床□巡诊□其它诊疗时间：：病床数：　　　　　　　　　　　牙椅椅数：占地面积：：　　　　　　　　　　　　建筑面面积：　　　　建筑面积中中业务用用房面积积：资金总计：：　　万万元；固固定资产产：　　　万元；；流动资资金：　　万元科室设置：：备注：说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；　　 2、“服务方式”在□中划√；　　 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一一级科目目；医院院按“医疗机机构诊疗疗科目申申请表”说明填填 写(见见后页))可行性研究究报告之之四 医疗疗机构诊诊疗科目目申请表表 请请在□中划√代码 诊疗科科目 代码码 诊疗科科目 □01.预预防保健健科 □□30.医医学检验验科□02.全全科医疗疗科 □□31.病病理科□03.内内科 □□32.医医学影像像科 □04.外外科 □□50..中医科科□05.妇妇产科 □50..01..内科专专业 □06.妇妇女保健健科 □□50..02外外科专业业□07.儿儿科 □□50..03..妇产科科专业□08.小小儿外科科 □50..04儿儿科专业业□09.儿儿童保健健科 □□50..05..皮肤科科专业□10.眼眼科 □□50..06..眼科专专业 □11.耳耳鼻咽喉喉科 □□50..07耳耳鼻咽喉喉科□12.口口腔科 □50..08口口腔科专专业□13.皮皮肤科 □50..09肿肿瘤科专专业□14.医医疗美容容科 □□50..10骨骨伤科专专业□15.精精神科 □50..11肛肛肠科专专业□16.传传染科 □50..12老老年病科科专业□17.结结核病科科 □50..13..针炙科科专业□18.地地方病科科 □50..14推推拿科专专业□□19.肿肿瘤科 □50..15康康复医学学专业□20.急急诊医学学科 □50..16急急诊科专专业□21.康康复医学学科 □□50..17预预防保健健科专业业□□22.运运动医学学科 □□50..18其其它□23.职职业病科科 □51..民族医医学科□24.临临终关怀怀科 □□52、中中西医结结合科□25.特特种医学学与军事事医学科科 □26.麻麻醉科 可行性研究究报告之之五人员情况总总表职工总数：：其中卫生技技术人员员数：行政后勤人人员数：：医生主任医师副主任医师师主治医师住院医师医士医师资 格格 执业医师执业助理医医师药剂 人员主任药剂师师副主任药剂剂师主管药剂师师药剂师药剂士检验人员主任检验师师副主任检验验师主管检验师师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师师.主管护师师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师师主管技师技师技士 工程人员高级工程师师工程师助理工程师师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员员实习研究员员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师师会计师助理会计师师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人人员助产士其它人员可行性研究究报告之之六聘用人员名名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级级别　可行性研究究报告之之七聘用人员情情况表姓名 性别 年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级级别 证书编码户口所在地地身份证号现在住址电 话简历：提交证件（验验原件后后交复印印件）：：1、身份证证； 22、毕业业证； 3、技技术职称称证；4、中国人人民共和和国医师师资格证证书及医医师执业业证书；；5、非在职职证明（如如离职证证、退休休证、待待业证等等）。

（每位位聘用人人员填写写一份，不不够自行行加页）可行性研究究报告之之八仪器设备情情况名 称数量名 称数量大型仪器设设备（1）伽玛玛刀（10）rr-照相相机（2）核磁磁共振成成像仪（MMRI）（11）体体外循环环机（3）全身身CT（12）腹腹腔镜（手手术用）（4）头部部CT（13）碎碎石机（5）钴--60治治疗机（14）彩彩色多普普勒成像像仪（6）加速速器（15）自自动生化化分析仪仪（100万元以以上）（7）5000 mmA XX光机（16）血血液透析析机（8）8000 mmA XX光机（17）环环氧乙烷烷消毒设设备（9）10000 mA 以上XX光机普通设备注：普通设设备栏按按“医疗机机构基本本标准”逐项填填写，如如纸不够够，请自自行另附附页　　　　　　　　　　　　　　　　 　可行性研究究报告之之九 选址依据、所所在地区区医疗资资源分布布及医疗疗服务需需求分析析： 　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：门诊诊部以下下规模只只填选址址依据　　可行性研究究报告之之十所在地区人人口分布布，人群群健康状状况和疾疾病流行行及有关关疾病患患病率。

　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：门诊诊部以下下规模不不填 可行性研究究报告之之十一 。