正常CT报告书写模板.doc

正常CT报告书写模板 1、头颅CT扫描 ：平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小﹑形态如常，脑沟、裂不宽，脑中线构造居中骨窗观测颅骨骨质未见异常 意见：头颅CT扫描未见异常2、胸部CT扫描 ：平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管畅通，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常 意见：胸部CT扫描未见异常3、腰椎椎间盘CT扫描 ：平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀骨窗观测L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常定位片见腰椎生理弯曲存在 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常 4、上腹部CT扫描 ：平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常脾不大，质均匀腹膜后未见肿大淋巴结增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常 5、垂体CT扫描：增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表面光滑，垂体柄居中，两侧海绵窦对称，鞍上池无受压，骨窗观测蝶鞍及邻近骨质构造完整。

意见：垂体CT扫描未见异常 6、眼眶CT扫描：平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及异常变细，视神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰，骨窗观测眼 眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大意见：眼眶CT扫描未见异常7、鼻窦部CT扫描（冠状面）：平扫显示双侧鼻腔对称，鼻中隔居中无偏移，双侧上、中、下鼻甲无肥厚，鼻道畅通，双侧上颌窦开口畅通，双侧窦口鼻道复合体构造对称无变，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦气化良好，粘膜无增厚，未见异常局灶性密度异常骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质构造完整意见：鼻窦CT扫描未见异常 8、中耳乳突CT扫描：平扫骨窗显示双侧乳突气化良好，密度无增高，小房间隙清晰，双侧内听道对称无扩大，中耳骨质构造完整，鼓室无增大，听小骨未见破坏意见：双侧中耳乳突 CT扫描未见异常9、男性盆腔CT扫描：平扫显示前列腺无增大，表面光滑，密度均匀增强后前列腺强化均匀膀胱充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶膀胱精囊角呈锐角盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结意见：盆腔 CT扫描未见异常 10、女性盆腔CT扫描：平扫显示子宫表面光滑无增大，宫体密度均匀， 膀胱充盈良好，壁无增厚，内未见高密度灶。

盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结增强后子宫强化均匀意见：盆腔 CT扫描未见异常 11、肾区CT扫描：平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常两肾轮廓清晰、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常 12、正常膝关节：膝关节扫描示双侧关节间隙正常，无明显狭窄及增宽，关节面光滑，关节腔内无积液，双侧内、外侧前后半月板形态正常，边沿规整，周边肌肉无异常，矢状面示前后交叉韧带形态未见异常影像报告书写6大要素：1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第1要素，是定位诊断的基本2、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的，病变的大小、多少往往和诊断有密切关系，同步对于手术是至关重要的3、病灶的形态：病灶的形态和病变的性质关系较密切，良、恶性病变病灶形态不同病灶的形态与病理基本有关，如：渗出---片状、云雾状等；增殖---结节状，斑点状；肿瘤---肿块等......4、病灶的密度（回声、信号）：密度或回声、信号的基本是病变组织成分，因此病灶的密度或回声、信号反映的是组织构造的重要信息。

5、病灶的边沿：病灶边沿的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关6、病灶周边状况：病灶周边状况是十分重要的要素，对于病变的定位、定性诊断很故意义，同步为评估病变范畴起到核心作用左/右/双侧肾结石平扫于左/右/双侧肾盂内可见斑块状致密高密度影，大小约为 XX cm ，边界清晰，表面光滑/毛糙，左/右/双侧肾盂轻/中/重度扩张积水，双侧输尿管未见明显扩张积水双侧肾脏未见明显异常扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质辨别清晰，肾实质内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清晰，肾旁构造未见明显异常腹膜后未见明显肿大淋巴结双侧肾脏及输尿管、膀胱未见明显异常扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质辨别清晰，肾实质内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清晰，肾旁构造未见明显异常双侧输尿管未见扩张及异常密度影，膀胱充盈良好，壁无增厚，膀胱外脂肪间隙正常，盆腔内示见明显肿大淋巴结左/右/双侧输尿管上/中/下段结石并肾盂输尿管积水平扫示左/右/双侧输尿管上/中/下段平面可见一类圆形致密高密度影，直径约为cm，此平面以上左/右/双侧输尿管及肾盂轻/中/重度扩张积水。

双肾实质未见异常密度影，腹膜后未见肿大淋巴结膀胱内占位性病变，性质考虑为膀胱癌膀胱充盈良好/欠佳，膀胱左/右/后壁局灶性增厚，并可见菜花状软组织密度影突入膀胱内，平扫肿块呈等密度，可见斑点状致密钙化灶，增强扫描后病灶轻中度强化，延迟增强扫扫描肿块体现为膀胱内造影剂充盈缺损，膀胱壁外缘尚光滑/不光滑，周边脂肪间隙清晰/不清晰，膀胱精囊三角区正常/消失盆腔内未见明显肿大淋巴结盆腔内其他构造未见明显侵犯左/右侧肾上极占位性病变，性质考虑为错构瘤于左/右侧肾上极见一不规则形/类圆形病灶，大小约为cmXcm ，CT值为Hu，边界尚清，增强扫描后病灶无明显/轻度强化，正常肾脏明显强化，对比明显，肾周及腹膜后未见明显异常左/右肾实质内巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞癌并腹膜后淋巴结转移左/右侧肾体积明显增大，外形不规则，内可见一较大不规则型占位性病变，边界欠清，大小约为 XXcm，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，正常肾实质受压变薄，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显环强化病灶突破肾脂肪囊腹积极脉周边可见直径约为1cm肿大淋巴结左/右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。

左/右侧肾体积增大，表面不规则隆起，内可见一类圆形占位性病变，边界欠清，大小约为 XXcm，病灶不规则，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病灶与正常肾脏对比增强病灶未突破肾脂肪囊肾筋膜尚正常腹膜后未见明显肿大淋巴结左/右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌并腹膜后淋巴结转移左/右侧肾体积明显增大，外形不规则隆起，内可见一较大不规则型占位性病变，边界欠清，大小约为 XXcm，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病灶与正常肾脏对比增强病灶突破肾脂肪囊,肾盂肾盏变形腹积极脉周边可见直径约为1cm肿大淋巴结左/右肾肾囊肿于左/右侧肾上/中/下极肾实质内可见一类圆形小病灶，直径约为 cm，边界清晰锐利，平扫呈水样均匀低密度，增强扫描病灶无强化，正常肾脏明显强化，对比明显，病灶边界更清晰肾盂肾盏无异常左/右/双侧肾脏多发肾囊肿于左/右/双侧肾实质内可见多发大小不等类圆形病灶，部分突出肾外，最大者约为 X X cm，平扫呈水样均匀低密度，边界清晰，增强扫描后病灶无强化，正常肾实质明显强化，对比明显，病灶边界更清晰，肾旁及肾周组织未见明显异常。

左/右/双侧肾及输尿管变化，符合肾、输尿管结核扫描示左/右/双侧肾盏扩张呈水样低密度，肾盂不扩张，在扩张积水的肾盏内可见散在点、块状高密度钙化，肾皮质变薄，增强扫描后正常肾实质呈明显强化，左/右/双侧输尿管轻度扩张，管壁明显增厚腹膜后未见肿大淋巴结左/右/双侧肾盂积水扫描示左/右/双侧肾体积增大，肾盂明显扩张积水，呈水样低密度，肾实质变薄，但肾实质内未见明显高密度结石影及其他异常密度影，输尿管无/亦扩张输尿管行程中未见明显高密度结石影1. 左/右侧附件区囊实性占位性病变，性质考虑为卵巢癌2..腹水及盆腔积液于左/右侧附件区可见一不规则形病灶，大小约为XXcm，其内密度不均匀，大部分呈囊性低密度，部分呈实性等密度，增强扫描后病灶实性部分呈不均匀强化，囊壁强化，病灶与周边组织分界不清晰，子宫、膀胱明显受压移位，盆腔内及下腹部可见少/大量积液左/右侧附件区囊性占位性病变，性质考虑为卵巢囊腺瘤于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为XXcm，平扫呈低密度/等密度，其内密度尚均匀/欠均匀，可见分隔，增强扫描后包膜及其内分隔有强化，边界尚光滑，与周边组织分界清晰，对侧附件区未见异常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其他构造未见明显异常。

左/右侧附件区囊性病灶，性质考虑为卵巢囊肿于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为XXcm，平扫呈低密度，CT值为Hu,增强扫描后病灶无明显强化，密度均匀，边界光滑，与周边组织分界清晰，对侧附件区未见异常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其他构造未见明显异常1.前列腺形状不规则，其外周带小结节影，性质考虑为前列腺癌2.盆腔淋巴结及髂骨转移扫描示前列腺形态不规则，局部隆起，于前列腺外周带见一小结节影，大小约为 X X cm，增扫呈等/略低密度，增强扫描后结节呈中度强化，左/右侧膀胱精囊角变浅/消失，盆腔内可见始终径约为1cm左右的淋巴结，左/右侧髂骨骨质破坏前列腺体积增大，考虑为良性前列腺增生扫描示前腺列体积增大，大小为：左右径 cm,上下径 cm,前后径 cm, 耻骨联合上10cm处仍可见前列腺，部分突入膀胱内，前列腺外形尚正常，边界清晰，呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧膀胱精囊角对称、正常，盆腔内未见肿大淋巴结盆腔各脏器未见明显异常扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，前列腺大小形态属于正常范畴，呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧精囊腺对称，大小形态正常，膀胱精囊角对称，直肠内造影剂充盈良好，直肠周边脂肪间隙正常。

盆壁构造正常，未见肿大淋巴结盆腔各构造未见异常扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，子宫大小形态正常，宫腔内膜厚度正常，呈均匀等密度，宫颈大小形态及密度正常，子宫直肠窝未见异常密度影，盆壁构造正常，盆腔内未见肿大淋巴结子宫颈所见，结合临床符合宫颈癌变化扫描示子宫颈体积增大，超过3.5cm，呈不规则低密度变化/局部软组织肿块隆起，与宫颈肌层密度相比，平扫呈等密度/低密度，宫颈内膜增厚，浆膜面不光滑，子宫未见受累/受累，双侧附件区未见明显异常，盆腔内可见一1cm直径小淋巴结子宫内占位性病变，性质考虑为子宫肌瘤子宫体积增大，外形不规则，局部隆起，于子宫前壁/后壁可见一/多发类圆形影，大小约为X cm,边界清晰，与子宫肌层相比，平扫呈等/略低密度，增强扫描后轻度/明显强化，与子宫肌层强化限度接近，双侧卵巢附件区未见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，盆腔内其他构造未见异常子宫内膜增厚，结合临床考虑为子宫内膜腺癌扫描示子宫体积稍增大，平扫子宫内膜增厚，约为 cm，呈低密度，不均匀，子宫浆膜层界线尚清晰/不清晰，双侧卵巢附件区示见明显异常，膀胱充盈良。