重症治疗是病情导向抑或治疗目标导向.docx

重症治疗是病情导向抑或治疗目标导向重症，几乎是医学每个专业学科均可能遇到的临床问题由于发展的特点不同，涉及的知识范围不同，临床思维方式 不同，故不同学科对重症的临床治疗亦有所不同即使有着 同样的药物，使用同一种技术，应用的方式方法亦会不同 重症直接威胁患者生命，临床治疗有着明确的时间要求，且 经常在同一时间点表现出多种临床问题，可用于治疗的干预 方法亦会有多种选择，但治疗方法的实施却由不得半点的犹 豫或治疗策略的误入歧途由此，重症临床管理的思路及根 据思路所形成的治疗策略即表现出特殊性同样，因为重症 可以由任何疾病或损伤发展而来，临床过程有着明显的连续 性，故重症的临床管理思路对其他疾病的治疗亦有着借鉴的 意义对疾病的认识和理解是人类发展史的重要组成部分，伴随而生的是治疗方法，方法的增多则引出了治疗策略随着 对重症理解的不断深入，可作为治疗干预的位点亦相应增多， 更进一步展现出重症治疗的复杂性重症的治疗恰恰要在这 种复杂的情况中梳理出头绪，以合理的治疗思路，形成符合 个体化要求的临床治疗策略，才能真正做到准确排列治疗方 法的实施顺序，严格控制干预方法的作用方向和强度，精准 完整临床治疗过程。

此时，液体复苏应该停止如果液体复苏后心输出量并不相 应增加，提示这种干预方法中几乎不包括治疗作用，仍然要 增加心输出量即应选择其他方法若心输出量继续增加但血 乳酸水平一直高于正常参考值却不再下降，亦提示液体复苏 应该到此为止，需要选用其他方法治疗持续存在的组织灌注 不足目的指标就像是出行的最终目的地，目标指标正是公路 的站点提示牌目的指标与目标指标的相互结合，共同构成 了目标导向的完整旅程临床上，在对疾病损伤机制充分理 解的基础上，制定出目的指标和目标指标，主动采用相关的 干预方法，并根据目标确定干预方法，调整干预程度，从而 实现干预方法的个体化治疗效果，引导病程的整体发展这 里之所以强调干预，是因为几乎所有临床方法作用于患者， 即有不同程度的干预性，重症临床管理更是以干预性强为特 点所谓干预作用，不仅包括治疗作用，且亦有再损伤和副 作用目的指标与目标指标导向的治疗有效地选择了干预方 法中的治疗作用，并且确定了治疗作用的个体化最佳剂量， 主动实现目标导向的临床个体化治疗进而，目标指标的有序排列带来了不同治疗方法的有机 组合每一种治疗方法均为后一种方法的有效性创造了最佳 条件，为整体治疗方案的最佳结果提供了最大的可能性。

如 肺复张治疗为后续的呼吸机条件设置创造了执行肺保护策略的基础；液体复苏为正性肌力药物达到最佳效果创造了条 件经常，前一个目标的变化程度可用于后一项备选方法的 有效性预测，如液体反应性的存在强烈提示液体复苏可以增 加心输出量，混合静脉血氧饱和度增加提示继续采用提高氧 输送的方法无效，等等同时，一旦出现病程进展与治疗方 案的行程不符，亦会在治疗过程中的任何时间点出现相应指 标的提示从而提醒临床医生及时调整干预的方向或方法实 施的程度，精准地起到对整体病程走向的主动把控三种不同目标导向的临床治疗，看似只是认识程度的不 同、治疗角度的不同其实不仅如此试想，临床治疗是要 扭转病情的恶化，那么，病程的进展应该是由疾病导向抑或 治疗导向，已成为一个原则性的问题不只是在重症治疗, 应该看到，其实任何临床干预行为的实施均应具有明确的目 标导向因为不同专业临床治疗通常所依赖的可反馈性或定 量性指标的程度不同，逐渐由临床行为习惯形成了某种思维 定式，逐步接受了自己以为的合理性临床医疗经历着发展 的过程，人们对治疗认识、理解的演变亦在其中发展是现实的，但只有被理解、被掌握的知识，自己才能拿得住，才能真正用于临床。

是时候应该问问自己，临床 治疗目标导向的问题了！任何临床干预行为均需要有目标为导向，有了目标，才能确定作用方向，才能区分干预方法的治疗作用和副作用; 同样是有了目标，才能确定作用强度，才能知道干预方法的 治疗剂量和再损伤剂量不仅是重症医学，几乎所有的医学 专业学科所执行的临床行为，均不同程度地具有这样的特点只是在重症医学中表现得更为突出而已重症医学是研究任 何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律，并据 此对重症患者进行治疗的学科重症治疗是以连续与动态、 目标导向、定量干预为主要特点，其中目标导向首先确定了 干预的必要性和方向性，定量则进一步确定了实现目标的程 度和干预方法所需的实施强度，而连续与动态则通过对时间 的限定和干预效果的反馈对临床行为进行精准调整，从而真 正实现干预方法中的治疗作用，形成重症治疗的整体流程头痛医头，脚痛医脚”是古人对憋足郎中表现的典型描 述，今日看来，仍不免细思极恐头痛”“脚痛”至少是可作为 导向的目标，而无目标的临床行为何以成为治疗？！当然, 古人此话，或许当初不是针对医疗、不是针对医学专业人士 所为但是，自喻比古人看问题更深刻，那么今日临床治疗 的目标又是为何？临床上不时可以看到，将指南或共识的推 荐意见直接照搬到患者身上，并自以为是圆满的临床治疗; 对个体化治疗的实施，究竟是遵从患者的个体化还是医生自 己的个体化，仍是自觉或不自觉的问题，等等。

临床治疗，尤其是重症治疗，首先应了解病情机制深层 次的可干预位点，由此引导出干预方法，进行目标导向治疗 医学的临床行为，无非是要干预病程的走向走向病情痊愈 的行为称为治疗，导致病情恶化的行为被认为是副作用或再 损伤可见，临床治疗的目标与病程的进展应具有明确的一 致性目前常见的治疗目标大致包括三大类，即疾病作为目 标、病情作为目标、以治疗本身的作用点为目标一、疾病作为目标导向的治疗 疾病作为治疗的目标是医学经典的基础临床行为医学教科书通常是先明确疾病的诊断，之后根据诊断提出所需治 疗方法的合集疾病的诊断是临床治疗策略形成的依据，亦 是各项治疗方法实施的目标导向疾病作为目标导向的治疗，由于易学、易懂、易于应用，故在临床上有着广泛的普及性医学生刚走进临床，心里装 着教科书，面对患者，试图在首先建立诊断后，即有了一套 规范的治疗方法或许这种治疗思路会一直延续到成为高年 资医师但在临床实施过程中，疾病导向的治疗很快就面对 众多的问题首先，诊断难以在第一时间点得以明确患者 在临床上首先展示出的是症状、体征等临床表现，不是诊断 诊断的形成需要判断，需要时间而临床治疗，尤其是重症 治疗通常不能等到诊断明确后才付诸行动。

没有诊断，即等 于治疗没有目标或许有人会说可以先按照主观诊断进行治疗，但目标的少许偏差可以导致干预出现严重后果其次， 疾病诊断与治疗方法的脱节诊断与治疗方法之间的距离有 可能将治疗引入歧途有研究者曾经观察一组心源性休克患 者的死亡原因，发现其中约45%的患者不是死于心输出量下 降，而是心输出量正常或增加，正性肌力药物的治疗反而加 剧了病情的恶化临床治疗指南或共识，大多数是基于疾病导向的治疗策略目前建立治疗指南的国际惯例是以循证医学为基础，按 照一定的标准将患者分为不同的群组，再根据临床治疗的证据等级推荐出在指定群组中的最佳治疗方法其中，疾病或 方法，实际上仍是以诊断为主要目标导向脓毒症与感染性 休克临床管理国际指南多次改版，尽最大化地依据了循证医 学的证据支撑即便如此，临床上仍然有着尖锐的争议如 指南推荐：对脓毒症伴灌注不足或感染性休克的患者，在复 苏的最初3 h内最少应给予30 ml/kg的晶体液这个明确、 具体的液体复苏剂量和种类，引起了许多临床医生的不满， 认为临床面对的几乎每位个体患者均不会恰恰符合这个治 疗标准诸如此类的问题在类似指南中并不少见，引出对整 个指南或共识的怀疑或不屑一顾。

从而使指南所推荐的目标 难以在临床实际工作成为导向治疗的目标综合征的诊断是最常用的分组标准由此形成的治疗策略和应该强调的是，教科书和临床指南有着明确的临床必要 性疾病作为目标导向的策略为临床工作提供了重要的基础没有教科书从诊断到治疗的演绎思维流程的建立，即没有从 临床表现到诊断，以归纳思维方式形成的临床治疗策略；没 有指南按照循证医学提出的群体化治疗原则，即没有个体化 治疗的存在二、病情作为目标导向的治疗 将病情作为治疗目标，似乎比诊断作为目标更进了一步因为，诊断只是疾病发展过程中的一个具体位点，而不同病 程阶段的病情可以不同，多种病情亦可以出现在同一个诊断 之下以病情作为目标进行的治疗似乎更接近“对症下药”病情是指疾病发生发展变化的情况，通常由询问病史、 体检、实验室检查等中获得的信息表现于临床重症治疗中 的病情亦包括监测指标，监测指标是临床表现的组成部分, 是临床观察的延伸病情不仅可以反映出疾病的性质、程度, 且可以提示病理生理改变的具体位点，为临床干预提供更为 具体的目标血压下降是重症典型的临床表现，以血压为目 标导向是临床惯用的治疗方法即使血压下降的机制还可以 再分为许多不同的情况，但由于组织灌注不足的紧迫性，以 及血压与组织灌注的直接相互关联性，紧急情况下应用任何 可以升高血压的治疗方法似乎仍有一定的合理性。

正是因为 此类情况普遍存在，使得病情导向的治疗被广泛地接受和应用但是，病情导向的临床治疗依然有着潜在危险，甚至给临床治疗带来误导，带来严重的治疗偏差首先，病情位点 与治疗方法的作用点之间常存在距离如果作为向导的目标 与治疗方法并不直接相互关联，不难想象其中可能存在巨大 隐患针对肺水肿采用利尿脱水治疗，或者直接用血液净化 方法实现液体负平衡，是常见的临床行为肺水”与“脱水” 发生位点之间存在着明显的距离病情表现与治疗方法作用 点的偏差常导致病程的灾难性发展脱水导致循环容量不足, 血压下降，继而液体复苏有效，复苏后肺水肿继续加重，再 次进行脱水这个过程多次往复，逐渐不仅只是肺水肿，全身水肿亦开始加重最后，常被认为是病情过于严重，治疗方法难以奏效，出现了顽方法难以奏效，出现了顽性休克显而易见的是，脱水治疗减少了循环容量并不一定同步对肺水肿产生治疗作用治 疗方法不仅没有改善目标病情，反而由于自身的作用出现了 新的病情对新病情的治疗方法又加重了目标病情的恶化或许，有人认为这种情况的发生是因为对病情机制缺少判断, 但没有客观指标的判断仍然可使错误无限制地放大如，对 体温升高的判断可以是感染，感染似乎即与抗生素发生了相 互关联。

可是“发热就用抗生素‘不可谓是没有经过判断，虽 然已经是临床常用的反面教材，但仍时有发生其次，病情作为目标使治疗总是处于被动的位置严格 地讲，治疗方法的实施，一定要有目标；没有目标的干预方法，不能称之为治疗由此，将病情作为目标，使治疗一直 发生在病情之后，治疗方法的实施总是以被动的状态出现于 临床水肿之后才有的脱水治疗，感染之后才出现抗感染措 施的应用这种看似符合病情的治疗策略，让疾病的治疗过 程被病情发展所牵动，治疗策略仍然是按照疾病发展的行程 所决定，临床医务人员容易丧失主动权第三，病情作为治疗目标，可以促使医务人员对由此产 生的临床误导理解为合理性病情位点与治疗方法作用位点 之间的距离越大，其中的影响因素亦越多发现并应用这些 影响因素，通常需要更进一步的临床指标和更深层次的理解否则将可能导致严重的后果脓毒症引发急性肾损伤时，应 用连续性肾脏替代治疗（CRRT ）或许符合病情要求，但不 可忽略的是，CRRT对急性肾损伤并不具有直接治疗作用， 不能就此认为已经对急性肾损伤进行了治疗指南推荐，病 毒性肺炎时应用体外膜肺氧合技术（ECMO ）,并不能将ECMO的临床应用指征与病毒性肺炎直接相连，不能认为已经用了所谓“最高级”的方法就仁至义尽了。

因为，ECMO并 不直接治疗病毒性肺炎由此可见，病情作为目标导向的治疗，容易使临床思路 处于被动状态，影响治疗方法的实际效果，或许可以理解为 。