耳鸣辨治-干祖望.doc

耳鸣辨治干祖望东风吹摘自《现代中医内科学-何绍奇》虽然文理欠佳，但为已知最权威、最全面的耳鸣辨治论著耳鸣，在临床上有截然不同的2种：一为妄闻性耳鸣，我们古今中医文献中所谓的耳鸣，都是属于这种，现代名称为主观性耳鸣，或内在性耳鸣，或非震动性耳鸣；一为非妄闻性耳鸣，这是在耳内或耳周围确实有的声音传播所致，所以可用微音器或频谱分析仪记录下来，甚至用最简单的医械也能听到，现代名称为客观性耳鸣，或外在性耳鸣，或震动性耳鸣，对这种耳鸣，如果采取现有中医文献上的治疗方法，绝对没有疗效所以要提高疗效，非把这两者辨别得泾渭分清不可因为非妄闻性耳鸣比较少见，造成非妄闻性耳鸣的原因，大体上有4种：血管源性、肌源性、咽鼓管异常开放、颞颌关节病变对非妄闻者，大体上以辨病为主，辨证为辅；而对妄闻者，则应注重辨证一、非妄闻型耳鸣正因为此型耳鸣，主为辨病、次为辨证，所以局部检查就显得相当重要，脉诊、舌诊的参考价值不太高1．血管性耳鸣【临床表现】耳鸣大多为一侧，当然双侧的并非没有鸣声呈“哧”、“哧”声，音调不会太高，甚至是低沉的，音量有大有小其唯一特点是：有前奏且与本人心律同步一致也有以体位的姿势不同而改变其音响无全身症状。

诊断要点】要点只有一个，即鸣声与心律同步内中又分两型：一为血管本身的，一为血管周围性的所以一遇本证，首要任务是检查，方法：初步两者相同，用两头安有耳塞子的长约35～45厘米的塑料管或橡皮管，一端插入病耳，一端插入医生耳中，如属此病，则医生可以听到与病者相同的音响为了深入一些，医生用手指重重压迫病耳一侧的颈部，确属此病者，其鸣声可减弱甚至消失如系血管周围性者，再进一步检查颈部有无包块、韧硬、压痛…等等，必要时可借助于现代的各种检查，达到确诊目的(论述不甚明白且前面的一些语句中，亦有不少病句者)病机分析】属血管本身性的，属颈动脉或椎动脉系统的血管病变，包括颅内和颈部的动脉静脉瘘和动脉瘤诚如刘完素所谓：“随其脉气微甚而作诸声也”内中除动静脉瘘以手术处置为宜之外，以中医理论权衡，一为血虚、一为血瘀属血管周围性的，血管本身无病，是它的周围病变，压迫血管，使其正常循环受阻我们在侧卧时，偶而尔也有“哧、哧”声出现，为同一原理主要为血管周围病变辩证论治】诊断为血管本身病变之属于血虚者，势必结合全身情况才能下此结论即明确诊断为血虚，当然以补血养营为事以四物汤(熟地、当归、白芍、川芎)为主方属瘀者，可用桃仁承气汤(桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝)，亦可选用血府逐瘀汤(当归尾、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草)。

血管周围病变所致者，切切提高警惕，是否恶性肿瘤的淋巴转移除此之外，不外乎淋巴组织，各种肌肉等炎症所导致，那末危害性就轻得多了但都属于外科、耳鼻喉科的范畴，这里不作讨论2．肌源性耳鸣【临床表现】患者一耳或双耳听到不规则的“卡哒”声，耳鸣声似有前奏但并无规律音调以低的居多，偶也有高的音量不会太大无全身症状，舌诊、脉诊，在辨证方面，很有参考价值诊断要点】这种耳鸣的前奏常与软腭痉挛性收缩同步因之每当耳鸣的同时，可见到软腭肌的挛缩，必要时可用间接鼻咽镜观察镫骨肌或鼓膜张肌痉挛性收缩也可产生无节奏的“卡哒”声用声阻抗仪进行检查，可以发现耳鸣的发生与中耳阻抗的改变是同步的病机分析】腭肌痉挛是本症最常见的原因，这些肌肉包括着腭帆挂肌、腭帆张肌、咽腭肌如咽鼓管咽肌少数为镫骨肌或鼓膜肌等其所以引起痉挛，是失于营血的濡养，当然少数病例，因气虚所致辩证论治】在辨病的基础上，更需要辨证辨证的重点在于血虚还是气虚，或者气血双亏，则自有常规，不作介绍血虚治以补血养营，常用方为四物汤，唯必须参用山药、白扁豆、肉苁蓉等营养肌肉的药品，也可佐以活血之品如落得打、红花、益母草等促使微循环改善的药品如需血气双补的，用八珍汤(党参、白术、茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川芎)，或十全大补汤(上方加黄芪、肉桂)。

但营养肌肉及活血之品，仍不能少3．咽鼓管异常开放【临床表现】有低音调、大音量的呼啸声与呼吸同步的轰响，出现于耳中，有一侧也有双侧的自声↗(是渐增的意思吗)，在咀嚼、说话、呼吸时更倍加严重因之，在讲话时感到耳内似有“空谷传声”的回响，甚至感有气源冲入鼓室少数病例，可以影响听力或产生钝痛有人认为《嵩崖尊生书》卷六：“睡着如打战鼓，如风入耳”的描写，是为本病但笔者不同意因为本病另外一个特点是坐位、立位时加重，平卧时减轻诊断要点】除上述症状之外，检查者可通过听诊管在外耳道听到上述呼吸声，并可观察到鼓膜随着呼吸而起伏病机分析】大多为咽鼓管周围脂肪组织消失，四面牵拉，使咽鼓管直径扩大，也有因周围肌肉紧张力减退，使咽鼓管开口处开放后无力关闭少数为周围组织疤痕形成，不论是咽部的放射、手术、炎症或外伤，都可使该处组织僵化成疤痕，牵制之下咽鼓即失去常态还有老年性的肌肉萎缩，事实上与上述的周围肌肉紧张力减退情况出于一辙平卧时，由于头部血管充血，故使耳鸣减轻，起立后失去充血而加重所以除疤疮形成的属于僵化之外，主要病机都是气滞血瘀，组织失去营养而然辩证论治】治疗大法，只有疏和气血，培土以营养肌肉，取方以天真丸(肉苁蓉、山药、天门冬，研细成粉，用瘦羊肉蒸烂作赋形剂，同时再加黄芪、红人参、白术粉。

杵成糯粉团，制成绿豆大小丸药)最为对证如为疤疮僵化者，在原方中加三棱、莪术、乳香、没药唯收效缓慢，丸药应长期进服毋辍4．颞颌关节病变【临床表现】在张口或闭口时，患者及旁人都能听到“卡哒”声其声音调高，音量有大有小不定无一切全身症状舌诊、脉诊，无参考价值诊断要点】诊断并不困难，只要明确地听到弹响出于关节的，即可作出诊断病机分析】这是牙齿咬合不平衡，或颞颌关节炎所引起的传播性耳鸣一般情况下，实证大多为风寒湿入侵关节所致，虚证为血不荣关节更有为弹响关节，这是“不是毛病的毛病”的疾病，可予观察，不必处理辩证论治】除弹响关节不须治疗外，最常用而少副作用的方剂，为独活寄生汤(独活、桑寄生、防风、秦艽、细辛、川芎、肉桂、当归、熟地、白芍、茯苓、杜仲、牛膝、党参、甘草)笔者用时，常将细辛、肉桂、牛膝删去，加油松节血虚明显者，加丹参、夜交藤二、妄闻型耳鸣自《素问》之脉解篇、六元正纪大论篇、至真要大论篇，《灵枢》之邪气脏腑病形篇、经筋篇、口问篇、海论篇中的耳鸣，《灵枢·口问篇》的“耳为之鸣”，《灵枢·决气篇》的“耳数鸣”起，到今天所有中医文献中的耳鸣，都是在讨论这个“妄闻”的耳鸣它是病人在耳中甚至扩散到头颅里的一种声音感觉，但外界并无相应的声源存在，事实上他所闻到的声音，都是幻听幻象，是典型的妄闻。

正常人在特殊条件下也可出现耳鸣，如在夜深沉静里，只要你凝神意到，谁都会有不同程度的耳鸣出现同时真正有病而耳鸣轻微者，也能被外在环境中的噪音掩蔽，不知不觉中耳鸣似乎消失了对耳鸣的音调，古代文献有许多记载，音调高低等这一点，正是中医对耳鸣辨证的一个重点张景岳认为“凡暴鸣声大者多实，渐鸣声细者多虚”(见《医述·杂证汇参·耳》)，确是大有指导意义之言但十分可惜，怎样是“大”、怎样是“细”？张氏没有指出因为大小、长短、粗细、佳劣，仅仅是一个相对而言的概念词，根本就没有绝对的标准而且鸣声2字也笼统得很，因为每一个声音，都内含着音调、音量、音色…等等，没有指出哪一个，所以还是没有给后人以权衡尺寸毋怪乎后人对这一点都没有好好注意及之我们要知道，耳鸣之声，仅仅为音调与音量二者组成，在辨证所用以作指导者，唯有音调音量参考价值不大，但不是说没有所以张氏的“大”，是指音调的高亢，“细”是指音调的低沉因之可以这样说：音调高的的实证、低的是虚证临床家必然提出了一个问题，“现在临床上，高音调的多于低音调，难道耳鸣症，实证的多吗”？可以毫不迟疑地回答“是的”，本来耳鸣症实证多于虚证，所以滥用六味地黄、左归、左慈者，因为虚实未分而迹近错误诊断。

总之，耳鸣的凭音调作诊断指导，比其它四诊，更有其可靠性临床症状】常有不同程度的幻响，轻者仅在极静环境里或平心静气时才能听到所以一般患者主诉，大多以夜间为最明显，故《世医得效方·耳病》强调“夜间睡着，如打战鼓”严重的，轰轰作响，甚至日夜大声鸣啸，终日不宁，异常痛苦，诚如《张氏医通·七窍门下·耳》所谓“无休止时，妨害耳闻”诊断要点】一般概念，认为只要在没有外来声源的情况下而产生各种声音都可称为耳鸣但严格地说起来，更要排除各种耳病如耵聍栓塞、外耳道及中耳的各种炎症病变，才能称为耳鸣再确切的，排除了“非妄闻也”的耳鸣，才可称为妄闻性耳鸣病机分析】耳为宗气所聚之处，还要得血而能听，可知耳能执行其功能与保持良好状态的正常健康，无法离开气血心寄窍于耳，肝胆之络附耳，脾胃一虚，五官皆病，肺穴笼葱在耳中，肾开窍于耳，可知五脏都与耳有直接的关系所以五脏之内伤，耳病虚证；外来的外伤，耳病实证兹详述之：1．六淫外感风、寒、暑、湿、燥、火谓之六气，是天地四时自然变化的生气，宇宙间一切生物，都赖之以成长生息但过盛之后，转为六淫，即就对一切生物有其危害性了一般急发性的以六淫外感为多，也即外因2．痰浊上蒙痰之为患，不论外因与内伤，根本上没有痰之一物，只有通过了内因的七情汩乱，脏气不行，致津液取津，浊化为痰。

外感六淫侵犯，玄腑不通，当汗不泄，蓄而为痰；不内外因则饮食不调，嗜欲无度，叫呼劳累，运动失宜，津液不行，聚而为痰这三者所致，因固不同，为病相似痰既形成，再经郁滞，于是化火为崇，痰本为火之标，火本是痰之本，以常而言，火可化痰，在某种情况下痰也能化火，在两者相因为果之下，势必上壅《济生方·痰饮》谓：“人身无倒上之痰，天下无逆行之水”，所以没有火的威逼，痰是不会上壅阻津而蒙蔽清窍的只要痰火结合，则一如《明医杂著·痰饮》所谓：“随气升降，遍身上下，无处不到”，上蒙清窍，则为耳鸣3．肝胆火旺肝为将军之官”，故禀性刚劲善怒幸而它更具备了升发的功能来取得“条达”以调节但在情绪上的激动、忿怒、忧郁等情况下，则即失去其条达的作用而肝火上亢了肝胆之络附耳，因之首当其冲4．心火上炽心居丙丁离位，所以心之有火，理所当然《医学源流论·面部·耳》认为“盖心所火，而位居于上，又纯阳而为一身之主”，所以在正常情况下，这种火是生命的动力但一旦有余妄动，动则起火，火盛则毁伤正气心寄窍于耳，肾开窍于耳，两者虽然“寄”、“开”的不同，但都同体于耳心主君火，肾寓相火，君火一炽，必然祸延相火君相同焚，头面诸窍首蒙其害，除心苗之舌以外，唯有两耳。

5．瘀滞清窍血一离经，即为瘀血，它与周围营血早已睽绝不合《血证论·瘀血》认为瘀血无处不到，所到之处，就可以把该处的正常功能破坏而代之以该脏腑、该器官所特有的病痛耳称听宫，所以瘀滞病至，非听力障碍之聋，即妄闻听之鸣了6．肾阳不足温养全身组织脏腑、百骸五官，维持生理功能和固卫体表的作用，完全依赖于阳气阳气充于周身，因散布部位不同，其作用和名称亦各异，但是最最主要的是阳气之元---肾阳，故而也称元阳一旦肾阳告匮，则全身阴霾笼罩，百病丛生了故《东医宝鉴·外形篇》谓：“耳目受阳气以聪明”所以肾阳不足，阳光不能温煦脏腑，火威不能上荣于窍，更谈不到泽及耳目7．肾虚精脱肾开窍于耳，经隶水脏，低音调的耳聋鸣，基本上都是虚证正因为《灵枢·决气篇》最早指出“精脱者，耳聋”、“液脱者，脑髓消，耳数鸣”还有《灵枢·口问篇》：“上气不足，耳为之苦鸣”《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣”以及《诸病源候论·耳病诸候》的耳鸣，一面倒地皆认为属虚、无一言涉实终于造成后世“耳鸣---肾虚”、“肾虚---耳鸣”形影相随概念的流弊当然，笔者并不否认耳鸣有肾虚证，但坚决反对把耳鸣症认为全属肾虚《张聿青医案耳鸣。