高位截瘫骨科个案护理3100字.docx

    高位截瘫骨科个案护理3100字    骨科个案护理医院：华侨医院学生：朴敏镐指导老师：巢杏慧护理内容：24床 高州诊断：1.头颈部挫伤 2.C4/5脊髓挫伤 3.高位截瘫一、病情介绍：患者高州，男性，50岁，于2014-1-9急诊收入院患者工地不慎被起重机的铁钩撞伤头颈部致晕厥跌倒，晕厥大约10min，即发觉颈背侧和头颅疼痛，头颅前上侧出血，无明显视物模糊，无口吐白沫，无呼吸困难，无四肢抽搐，无大小便失禁遂由工友送至我院急诊就诊，后患者出现四肢麻痹无力、活动困难并尿潴留，急查颈胸椎MR考虑C4/5颈髓挫伤，拟“1.头颈部外伤;2.颈髓损伤并高位截瘫”收住我科入院以来，患者精神、食欲、睡眠差，未解大小便入院体检：T：37.2℃ P：75次/分 R：20次/分 Bp：161/82mmHg被动体位，神志清楚，表情痛苦全身皮肤、粘膜无黄染，头颅前上侧、左侧鼻唇沟和左颧骨部分皮肤破损、出血头颅五官无畸形双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏鼻腔及外耳道无异常分泌物副鼻窦无压痛唇无发绀，咽不红，扁桃体无充血肿大颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。

心界无扩大，HR：75 bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音下腹饱满，可触及膨胀的膀胱，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张未见胃型，肠型及蠕动波腹肌无强直，全腹未触及肿块无压痛和反跳痛肝脾肋下未触及Murphy征（-），下腹部叩诊呈浊音移动性浊音（-）肝区肾区无叩击痛肠鸣音正常专科体检：C7水平面可见明显软组织肿胀，压痛（+），颈胸椎生理弯曲存在，四肢肌力约I级，双下肢肌张力稍偏高，四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱睾丸感觉存在，提睾反射、腹壁反射、肱二头肌和肱三头肌反射、双膝反射未引出，病理征未引出急查颈胸椎MR考虑C4/5颈髓挫伤医师考虑诊断：1.头颈部挫伤；2.C4/5脊髓挫伤；3.高位截瘫，二、护理评估呼吸系统：R：20次/分，颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音循环系统：心界无扩大，HR：75 bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音 消化系统：患者食欲差，下腹饱满，可触及膨胀的膀胱，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。

未见胃型，肠型及蠕动波腹肌无强直，全腹未触及肿块，无大便失禁 泌尿系统：无小便失禁，但不能自行小便，需人帮助,留置导尿管生殖系统：睾丸感觉存在，神经系统：C7水平面可见明显软组织肿胀，压痛（+），颈胸椎生理弯曲存在，四肢肌力约I级，双下肢肌张力稍偏高，四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱患者C4/5颈髓挫伤，容易发生隔神经麻痹而发生窒息心理系统：患者是家庭的支柱，对家庭经济来源有一定影响极及患者愈后情况差家人有轻度焦虑三、护理诊断1、窒息：患者C4/5颈髓挫伤，容易发生隔神经麻痹而发生窒息措施：床边备气管切开包，氧气筒，必要时使用呼吸机，出现异常情况立即切开气管或呼吸机辅助2、压疮：患者四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱措施：（1）保持床铺清洁 松软 清洁 干燥 对于骨隆突处加以保护，有气垫床等，间歇性压迫，两到三小时翻身一次（2）搬动病人时要轻柔（3）保持皮肤清洁米诶天有清水清洁皮肤两次。

4）受压部位要经常按摩，改善局部血液循环 误吸：于术后麻醉及进食措施：患者术毕回病房，去枕平卧位，头颈两侧分别用两个沙袋固定，禁食禁饮六小时观察病人呼吸情况，如有不适及时通知医生，床边备气管切开包几吸痰机协助并病人吸痰3、有营养失调的危险：低于机体需要量，吞咽困难造成进食减少有关措施：向患者饮食宣教患者，可进食清淡营养温冷的流质饮食，提供每日足够热量，术后六小时进食流质食物，进食要小量，吞咽慢，避免流入气管引起呛咳术后两天开始提供高蛋白，高维生素的食物，补充患者身体所需4、便秘、尿潴留：病人脊髓神经损伤 体液摄入不足、饮食及不活动有关 措施：观察病人有无腹、胀肠蠕动减少，帮病人按摩腹部刺激肠蠕动，鼓励病人多饮水，进食些水果及蔬菜少食多餐，并向病人进行排便训练，餐后30分钟作腹部按摩，根据医嘱给予灌肠及泻药观察膀胱情况有无膨胀，尿潴留要留置尿倒管，鼓励病人多饮水每天2000~4000ml，以稀释尿液，预防尿道感染，每日膀胱冲洗1~2次及会阴部的抹洗四、护理措施1、保持有效的气体交换:给予低效性呼吸 床边准备好气管插管既气管切开包1)呼吸：观察病人有无呼吸费力 张口状急速呼吸或发绀2）手术局部：观察有无肿胀，切口敷料有无渗透，3）引流：观察引流管是否通畅，引流物的量和色泽，若有大量血性液体或有脑脊液流出，应及时通知医生，采取有效措施预防。

2、脊髓损伤1）观察病人皮肤的颜色、温度和有无体温调节障碍2）搬运病人时应避免脊髓损伤3）失用性肌萎缩和关节僵硬：康复护理和功能锻炼是预防脊损伤后病人因长期制动可导致失用综合征，故尽量促使病人早期活动和功能锻炼4)保持适当体位，预防畸形：瘫痪肢体保持关节功能位，防止关节屈曲，过伸或过展，可用矫正鞋或支足板预防足下垂5）病情允许者可予以翻身，注意采取轴式翻身，避免颈部扭曲3、促进病人感觉和运动功能的恢复1）采取合适体位，定时进行全身所用关节的全范围被动活动和按摩，每日数次，以促进循环，预防关节僵硬和挛缩2）颈部制动：用沙袋固定在颈两侧3）加强锻炼：指导病人捏橡皮球4）肺部感染等并发症的预防和护理1）深呼吸训练2）雾化吸入：以利起到分泌物的排除及抗菌4、基础护理1）定期帮助病人翻身2）保持床单的整洁和干燥3）保持尿道通畅，维持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能4）保持病人大便通畅五、护理评价1）病人皮肤是否完整，有无压疮或感染的发生2）病人能否维持正常 有效呼吸3）病人是否摄入足够的液体和饮食，保持理想体重，维持正常大便形态4）病人四肢感觉 活动能力是否逐渐恢复正常，5）病人的并发症要几时发现并处理。

6）患者掌握足够的功能锻炼和康复知识7）病人有无脊髓损伤 失用性肌萎缩 关节僵硬等并发症，六、健康教育1、安全指导 指导病人及家属评估家庭环境的安全性、有无影响病人活动的障碍物等2、选择高低适当的枕头，保持颈部及脊柱正常的生理弯曲，避免颈部长期悬空 屈曲或仰伸3、加强功能锻炼 进行颈部及上肢活动或体操锻炼，以使颈部肩部肌放松，改善局部血液循环4、定期复查 告知病人如何识别并发症若病人患肢肿胀或疼痛明显加重等应立即到医院复查病评估功能恢复情况5、向病人指导颈部运动功能恢复，指导颈箍的使用，颈箍固定2~3个月，制动颈部，防止颈部扭曲6、指导病人进食高蛋白及高维生素食物，少量多餐，鼓励病人多喝水，多食蔬果7、指导病人练习床上起坐、轮椅、助行器等上下床和行走方法第二篇：骨科护理病历 3000字骨科护理病历入院病历姓名：袁立民性别：男年龄：33岁入院时间：2011-7-3 23：00婚否：已主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍现病史患者于20xx年7月3日号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。

伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适近日来包含、大小便均如常，经本院争诊室医师检查并报X线后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院 过去史平素身体健康20岁时曾串过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈无其他传染病史外科护理病历丁某，男性，18岁，高三学生咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流溢伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴发乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少约1000ML/D，到医院检查，发现血压升高（160/100㎜HG）.尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质＋＋＋为进一步诊治，收入院病人发病以来，常感乏力近2日感恶心，头晕视力模糊，并伴有采区酸胀，小便 量减少，大便尚正常即往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母健康生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑基多身体主体：T36.8C P:76次minR：20 次/分，BP20/13kPa(160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体们。

面部明显吸双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁挑体二度肿大，无脓性分泌物，微软未及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音，腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块四肢及脊柱发育正常，活动好无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常，未引出病理反射，余无无异常出现实验室检查：血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L; 尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500; C3:0.6g /L;肾功能：BUN6.22mmol/L,scr130umol/L; 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性心电图：正常胸片：正常入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎治疗过程：入院后予卧麻雀柞，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴，每日一次并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退，1周后，尿量达2500ML/d查尿常规：BBC2-3/HP,蛋白质阴性，抗O:1:50.护理病历一、 一般资料二、 科别：心血管内科姓名：李梅 性别：女 年龄：70岁 职业;无 文化程度：小学 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2012-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山医过敏史：否认食物药物过敏史。

二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发生性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排池等主诉：偶感心前区憋闷，包含：入院前：3餐/日 ，1两/餐，喜面食，较爱吃肉 入院后：3餐/日，2两/餐，喜面食饮水：入院前：爱喝白开水，2000ml/日入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯入院后：因环境变化，昨夜醒3-4次，今晨感疲乏排泄：入院前大便：1次/日，为黄色成形软便，排便不费力 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400 ml/次 入院后同于入院前，小便次数2-3次300-400/次三）既往身体状。