手术同意书模版.doc

武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名 性别—年龄—科别 病区 床号—住院病历号 术前诊断：拟行手术名称：患者因患 疾病，需行手术治疗本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点经向患方充分告知，医患达成 一致，选择上述治疗方案由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施 行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和庚疗风险本医师已充分向患者（授 权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚 至危及生命，医务人员将按医疗原则了以尽力抢救，但仍可能产生不良后果是否同意手术, 请书面表明意愿并签字手术医师签名：年 月 日 时 分木人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患 疾病，在贵院治疗经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗对医师 以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手 术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理因系本人意愿，目前及以 后不再对上述问题提出异议患者签名：代理人或授权委托人签名：年 月 日 吋 分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患 疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本 页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议患者签名：代理人或授权委托人签名：年 月 日 时 分手术同意书姓名：余文秀 科别：眼整形 病室：11T3 床号：34 住院号：225259患者 因患 疾病，需行手术治疗，本医生针对患 者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点经向患者及其相关人充分告知, 医患达成_致，选择 治疗方案由于病情的关 系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范 的不良后果和医疗风险本医师已向患者 、关系人 （与患者关 系 ）等充分告知并说明一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损 害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果是否同 意手术，请书面表明意愿并签字手术医师签名:经治医生签名：年 月 日 时 分医生已和我（们）详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效 果，我（们）对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，已充分理解。

我愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情 判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理 因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议我特别授权 （系 关系）在我因病情需要无法签字时代理我作出与治疗相关的选择决定签名： （与患者的关系 ）签名： （与患者的关系 ）被授权人签名： 年 月 日 吋 分本人因患疾病需治疗经医师向我（们）说明了各种治疗方案的优、缺点后，我己充 分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒 绝接受上述手术治疗并承担相应后果因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议签名： （与患者的关系 ）签名： （与患者的关系 ）武汉爱尔眼科医院瓠晶手术同意书附告知内容A1BR OPHTHALMOLOGY姓名：余文秀 科别：眼整形 病室：11-13 床号：34 住院号：225259一、 术前诊断：双上睑下垂 双眼内眦赘皮 双眼内眦赘皮二、 拟施手术名称：双上睑下垂 双眼内眦赘皮矫正+双内眦赘皮矫正术三、 拟施麻醉方式：（全）麻四、 手术主要目的：显露视轴，改善外观五、 术中及术后可能发生的并发症、手术风险及其处理：1. 麻醉意外、药物过敏、眼心反射等致心跳骤停，甚至危及生命安全2. 手术出血：结膜下出血、皮下淤血，术后二次出血3. 感染4. 组织损伤：损伤眼睑皮肤血管眼轮匝肌、提上睑肌致睑缘畸形；睑内.外翻；术后穹窿 结膜脱垂；可能损伤泪道致术后溢泪5. 手术一般不影响视力，若发生暴露性角膜炎则可能彫响视力；术后需长期甚至终生涂 眼膏保护角膜6. 近期可见性瘢痕，术后重睑形成7. 疾病复发，再次手术治疗8. 术后双眼人小对称性欠满意；术后欠矫或过矫，可能再次手术调整上脸位置9. 术后上睑迟滞现彖无改善：即向下看时露出上方白色巩膜现彖10. 术后眼睑闭合不全，可能并发暴露性角膜炎，愈后延迟11. 术后无法耐受，可能再次手术松解复位12. 其他不可预知意外情况及并发症手术医师签名： 经治医生签名：年 月 日 时 分接受告知人签名： （与患者的关系 ）接受告知人签名： （与患者的关系 ）。