第36章 霍奇金淋巴瘤正式(精品).doc

第三十六章 霍奇金淋巴瘤第一节 概况恶性淋巴瘤分霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s Lymphoma， HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non- Hodgkin’s Lymphoma，NHL）两大类 HL在欧美国家较常见美国的年发病率为2.9/10万2001年新发病例约7500例，占所有恶性肿瘤的1%，占恶性淋巴瘤的30%HL在我国较少见，年发病率为0.6/10万，年新发病例约8000例根据对我国9828例恶性淋巴瘤的分析，HL占恶性淋巴瘤的4.3%HL对青壮年的影响大欧美国家的HL发病有两个明显的年龄高峰，第一高峰在20岁左右，第二高峰为50岁以后发展中国家的第一高峰不很明显儿童的HL以男孩多见，约占85%HL的发病原因不明，可能与EB病毒和HIV病毒感染有关，也有研究表明HL有遗传倾向HL的治疗效果较好，经过化疗，放疗或综合治疗，绝大多数病人能长期生存一、 病理学分类HL的病理学分类已达共识主要的诊断依据是在反应性非肿瘤性细胞的“适当背景”中有特征性的R-S细胞及其变型的恶性增生HL的肿瘤细胞起源自生长中心B细胞或其衍生细胞自从1965年Rye会议将HL分为四型即淋巴细胞为主型，结节硬化型，混合细胞型和淋巴细胞削减型以来，这种分类方法一直沿用了近30年。

随着对HL的临床，形态学，免疫表型以及基因研究的深入，近年来HL的病理学分类又有改进1994年REAL分类和2000年WHO分类将HL分为两大类，即结节性淋巴细胞为主型HL和典型HL （一）结节性淋巴细胞为主型HL（Nodular Lymphocyte Predominance Hodgkin’s Lymphoma， NLPHL） 此型较少见，约占所有HL的5%，发病高峰年龄为30-40岁，男性多见，诊断时大多数病人的病变较局限，生存期相对较长，晚期复发较其他类型多由于在NLPHL中见大量CD20+的淋巴细胞和组织细胞而缺乏典型的R-S细胞，有学者认为此种类型病变可能应属惰性B细胞NHL （二）典型HL（Classical Hodgkin’s Lymphoma） 典型HL可分四个亚型：1． 富于淋巴细胞典型HL：约占所有HL的5%发病高峰年龄在20-40岁，男性多见就诊时病变局限，大多数为I-IIIA期，较晚复发，可转化为高度恶性的B细胞NHL2． 结节硬化型：是最常见的HL类型，占65%-80%青年女性多见年龄为15-40岁常有锁骨上和纵隔的病变3． 混合细胞型：占HL总数的20%-35%。

好发于成年人男女比例为2：1较多累及腹膜后淋巴结，常有“B”症状4． 淋巴细胞削减型：此型较少见，占HL的5%以下发病的年龄较大，从40-80岁常有发热盗汗就诊时病期晚，大多数为III期，IVB病变，有肝脏，脾脏和骨髓的侵犯而浅表淋巴结的肿大不明显二、分期正确的分期对判断预后和选择治疗有重要意义长期来临床应用Ann Arbor的分期法（表36-1）1989年制订的Cotswalds分期对原分期进行了修改，反映了一些重要的因素，特别是纵隔大的病变以及受累淋巴结区的数目 表36-1. Ann Arbor- Cotswalds分期 I 累及一个淋巴结区或一个淋巴组织 II 累及横膈同侧的两个或两个以上淋巴结区标明受累的淋巴结区数，例如II3表示三个淋巴结区受累 III 累及横膈两侧的淋巴结区或淋巴组织III1 脾门，腹腔或门脉区淋巴结受累III2 腹主动脉旁，髂血管或肠系膜淋巴结受累 IV 淋巴结外的脏器侵犯，包括肺，肝脏，骨髓但除外原发结外的病变根据有无症状，分为A和B A 无全身症状 B 有以下一个或一个以上症状（1） 不明原因的发热，>380C连续3天以上（2） 盗汗（3） 不明原因的体重减轻X 巨大病变：肿块最大径>10cm；纵隔肿块的直径>T5/6水平胸腔横径的1/3E 累及结外的脏器CS 临床分期PS 病理分期（经过剖腹探查或活检）三、 预后预后不良因素有“B”症状，IV期，两个以上结外病变，纵隔巨块，乳酸脱氢酶（LDH）升高。

第二节 诊断与鉴別诊断一、症状和体征HL是一种主要累及淋巴结的疾病，可伴有全身症状一） 无痛性淋巴结肿大 浅表淋巴结肿大常常是HL病人就诊的主要原因80%以上的淋巴结肿大位于膈上常累及纵隔10%-20%病人单有膈下病变浅表淋巴结肿大最多见于颈部，锁骨上和腋下而咽淋巴环，枕部，滑车上，腹股沟，纵隔，以及肠系膜淋巴结较少累及左锁骨上淋巴结肿大者往往有腹腔的病变二） 全身症状 约40%的HL病人有全身症状包括发热，盗汗，体重减轻，即临床分期中的“B”症状各期HL都可有全身症状，但病期晚者发生率高瘙痒不作为全身症状来评价，但严重的瘙痒也有临床意义瘙痒在结节硬化型中多见瘙痒可早于诊断前数月到数年出现周期性发热（Pel-Ebstein Fever）是HL的特异性症状有些病人可有明显的乏力和虚弱三） 疼痛 HL病人饮酒后可出现病变部位的淋巴结疼痛脾肿大时可引起腹部胀痛，隐痛或不适腹膜后淋巴结肿大可有腰痛四） 结外病变 可直接由病变的淋巴结向临近的脏器侵犯，亦可由血道播散HL最常发生的结外病变的脏器是肺，肝，骨髓五） 播散方式 绝大多数HL首先发生在淋巴结，并遵循一定的规律播散，即病变呈连续性侵犯。

一个区域的淋巴结累及后沿淋巴道播散至相邻的淋巴结区例外的是结节硬化型，常常“跳跃”到纵隔淋巴细胞削减型在疾病的晚期特征性地表现为血道播散二、 检查方法（一） 临床检查 首先应仔细检查全身浅表淋巴结，包括颈部，锁骨上，腋下，腹股沟，枕部，滑车上，髂窝，腘窝注意淋巴结的数目，大小，质地，活动度，有无皮肤粘连同时应检查有无上腔静脉压迫综合征，胸腔积液，有无肝脾肿大，腹块，下肢水肿，脊髓压迫征还应彻底检查咽淋巴环即咽扁桃体，鼻咽，舌根，咽后壁和软腭二） X线检查 1．胸部正侧位片 HL初诊时65%-85%胸部的病变，胸片能显示纵隔有无肿大的淋巴结，肺门有无肿大的淋巴结，肺有无侵犯，有无胸腔积液治疗后的随访中可了解肿瘤有无复发，有无治疗相关的并发症，例如放射性肺炎，放射性心包炎，胸部第二原发恶性肿瘤2. 骨X片 原发骨的HL很罕见，病程中可有骨侵犯恶性程度高的淋巴细胞削减型，混合细胞型表现为浸润性骨破坏，而发展慢的淋巴细胞为主型，结节硬化型以硬化型骨破坏为主要表现 3. 下肢淋巴造影 此种检查方法始于二十世纪六十年代通过下肢淋巴造影可了解腹腔，盆腔淋巴结情况下肢淋巴造影只能显示盆腔，腹膜后乳糜池以下淋巴结，而不能显示肠系膜和腹腔的淋巴结。

而它又系创伤性手术，有肺、肾、脑的碘栓塞，感染等并发症因而目前下肢淋巴造影已很少应用代之以CT，MRI检查以及更多采用化疗三） CT检查CT是HL最主要的检查手段1． 颈部CT：对显示颈部各组肿大淋巴结，特别是临床上难以扪及的深部淋巴结很有价值2． 胸部CT：显示纵隔，肺门淋巴结，心包，胸膜，胸水，腋窝的病变，特别是X片难以显示的肺尖，心脏和大血管重叠部位的病变对需要放疗的病人，CT定位是设野的主要依据3． 腹腔，盆腔CT：HL中有25%累及腹膜后淋巴结，4%侵犯腹腔淋巴结增强扫描可以清晰地区别淋巴结和血管，还可以观察胃肠道壁的厚度，肝脾是否肿大，占位有无腹水. CT检查方便，安全，病人痛苦小对深部的病变显示好，对肿瘤检出和辅助分期，随访治疗后的疗效和监测复发都有帮助CT的缺点是不能显示淋巴结内部结构，是以淋巴结的大小，密度来作出判断的四） B超检查对HL的腹腔内病变的检测意义最大，对脾门淋巴结的检查优于CT也可观察肝脾的大小及有无占位病变，对区别实质性或囊性病变有独到之处五） 磁共振（MRI）检查可清晰显示HL的中枢神经系统病变对纵隔淋巴结检出的阳性率与CT相仿对肺门淋巴结，胸壁病变，放化疗后肿瘤有否残留以及对碘过敏者都优于常规的X线和CT。

六） 核素检查67GA常选作为纵隔淋巴结经治疗有无残留的检查方法67GA摄取强烈者提示有肿瘤残留，可排除纤维化或坏死但是对膈下病变意义不大，因受胃肠道，肝，脾吸收67GA而影响检查的正确性七） 正电子发射计算机断层显象（PET）利用恶性肿瘤摄取葡萄糖或氨基酸类物质高于周围正常组织或非肿瘤组织的原理，静脉推注半寿期短的阳性显象示踪剂，对病变部位扫描，计算机三维重建，对病变进行定性诊断，并可了解受累的范围，协助分期八） 实验室检查1． 血常规 包括白细胞计数，分类，血红蛋白，血小板计数治疗前了解骨髓功能治疗中起监测放化疗对造血系统的毒副反应的作用2． 肝肾功能 治疗前作为分期的辅助检查，肝功能有异常者应进一步做肝脏的影象学检查，必要时行活检同时，治疗前的肝肾功能能为制定治疗计划提供参数治疗中监测放化疗对肝肾的毒副反应3． 乳酸脱氢酶（LDH） 是重要的预后指标，LDH明显升高预后差4． 血沉（ESR） 是提供预后的另一有效信息随访ESR可作为判断疗效和有无复发的重要指标5． 骨髓检查 可了解骨髓有无侵犯以及骨髓的造血功能HL有骨髓侵犯时常伴有广泛的骨髓纤维化，容易“干抽”，涂片阳性率低，有骨髓侵犯时活检组织中可找见R-S细胞。

对容易有骨髓侵犯的淋巴细胞削减型，混合细胞型，晚期病变，以及有“B”症状，贫血，白细胞减少者应及时做骨髓活检九） 病理学检查 1． 细胞学检查 通过细针穿刺可诊断HL，但对确定亚型有困难细胞学检查的主要作用是辅助分期，治疗后随访中证实有无复发2． 组织学检查 是最可靠的HL诊断依据，不但能作出HL的诊断，还能区分亚型3． 其他 免疫组织化学，免疫电镜，染色体分析，原位分子杂交等新技术对鉴别HL和NHL，恶性淋巴瘤和反应性増生，恶性淋巴瘤和白血病等起重要的辅助作用十） 分期性剖腹探查 1960年Rosenberg等首先报告用剖腹探查的方法来明确HL的侵犯范围方法是行脾脏和脾门淋巴结切除，了解脾脏有无侵犯对腹腔内包括腹主动脉旁，腹腔动脉旁，髂血管旁肿大的淋巴结行活检，肝脏楔形切除作活检这种方法同时有治疗作用，有病变的脾脏切除后减少肿瘤负荷，还可减少脾肿大导致的白细胞和血小板的减少，有利于以后的放化疗这种方法一度是膈上I，II期HL的常规分期方法但分期性剖腹探查脾脏切除有较多的并发症，例如感染，膈下脓肿，胃肠道出血，肺炎，肺栓塞尤其在老年人和儿童并发症发生率高，死亡率高并且近年来由于CT，MRI，PET在临床的广泛应用，特别是HL的治疗逐步趋向以化疗为主的综合治疗方式，使分期性剖腹探查的作用逐步减弱。

三、 HL的诊断（一） 临床症状和体征 HL的临床症状和体征主要表现为淋巴结肿大，由淋巴结肿大压迫临近脏器的症状以及脏器侵犯引起的相应的症状1． 浅表淋巴结肿大 占90%，其中60%-70%发生在颈部肿大的淋巴结质地中等偏硬，无压痛，不融合，与皮肤无粘连，典型的HL是在松软的増厚组织中触及质地偏硬的结节HL的肿大淋巴结生长速度相对较慢，有时经抗生素或抗结核药治疗后会缩小，甚至无任何治疗也会自行缩小，但一般不会完全退缩，并且以后又会逐步増大2． 肿大淋巴结引起的压迫症状 60%-65%的病人有纵隔淋巴结肿大，明显肿大的淋巴结压迫气管导致咳嗽，严重时有呼吸困难；压迫食管使进食梗阻感胸腔积液导致胸闷气急HL的纵隔病变常见，但因其生长相对缓慢典型的上腔静脉压迫综合征比肺癌和NHL少3． 肺和胸膜病变 可由纵隔或肺门的病变直接侵犯或血道播散引起，表现为咳嗽，气。