神经内科病史采集与神经系统查体图文.ppt

病史采集及神经系统检查,,12/10/2018,1,病史采集,12/10/2018,2,意义,对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义 有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病 可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病 还可能提示病变的部位,12/10/2018,3,注意事项,患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等 要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断 明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等 对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等 注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义,12/10/2018,4,现病史,起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素 疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等,12/10/2018,5,神经系统疾病常见症状,头痛 头晕 瘫痪 躯体感觉障碍 疼痛 痫性发作 视力障碍,12/10/2018,6,头痛,部位：全头痛或局部头痛 性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛 疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡眠、情绪等的关系 有无先兆及伴发症状,12/10/2018,7,头晕,要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、不稳定感） 伴发症状：耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮水呛咳和构音障碍 发作特点、持续时间、与头、体位变化的关系,12/10/2018,8,瘫痪,发病急缓 瘫痪的类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 进展情况：是否进展，进展速度及过程 伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语等,12/10/2018,9,躯体感觉障碍,性质：可帮助病因诊断。

间断或反复短暂性症状可能为感觉性癫痫发作 部位：可提示病变起源偏侧为半球病变，部分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神经根损害 注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕、共济失调等,12/10/2018,10,疼痛,问清部位、性质、规律、伴发症状 注意神经系统定位关系：局部性疼痛、放射性疼痛等,12/10/2018,11,痫性发作,发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳鸣 是否确定病人有失神、无意识言语或动作 发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、口吐白沫、舌咬伤或尿失禁 发作后症状：睡眠、头痛、精神异常、肢体瘫痪等，能否回忆发作过程 病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎史，发病诱因，既往治疗经过及疗效,12/10/2018,12,视力障碍,视力减退或失明 视物不清可指伴视野缺损、复视或眼球震颤 复视应询问出现的方向、实象与虚象位置关系和距离等,12/10/2018,13,过去史,外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等 感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等 内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病 过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及化学毒物，放射性物质中毒史,12/10/2018,14,个人史,了解出生、生长发育情况 生活习惯及嗜好：烟酒及用量，滥用毒麻药 母亲妊娠时的健康状况,12/10/2018,15,家族史,对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要 询问家族成员中患同样疾病及分布情况 注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史,12/10/2018,16,神经系统检查,12/10/2018,17,概述,全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全 神经系统：中枢神经系统和周围神经系统 检查内容 一般检查 脑神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 自主神经检查,,12/10/2018,18,(一)一般检查,意识障碍: 嗜睡 昏睡 昏迷:浅,中,深昏迷 精神状态:认知,情感,意志,行为等.检查患者的理解力,定向力,记忆力,计算力等,判定是否有智能障碍,12/10/2018,19,（二）脑神经检查,12对脑神经: 主要支配头、面部 Ⅰ嗅神经；Ⅱ视神经；Ⅲ动眼神经； Ⅳ滑车神经；Ⅴ三叉神经；Ⅵ外展神经； Ⅶ 面神经；Ⅷ位听神经；Ⅸ舌咽神经； Ⅹ迷走神经；Ⅺ 副神经；Ⅻ舌下神经 意义：帮助颅脑损害的定位诊断,12/10/2018,20,12/10/2018,21,Ⅰ嗅神经(olfactory nerve) 检查,检查方法： 首先要排除五官科疾病 如鼻粘膜炎症或萎缩 意义： 单侧减退或消失——颅底损伤、 颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区 肿瘤、癔症等 幻嗅——即钩回发作，额颞叶 癫痫先兆,嗅神经检查,12/10/2018,22,Ⅱ视神经(optic nerve)检查,检查方法： 1.视力：分近、远视力表上读数、 指数、光感、失明等,～cm 指数 眼前指数 眼前手动 眼前光感 完全失明（眼前光感消失）,,描述方法,12/10/2018,23,12/10/2018,24,2.视野(visual feild)： 分全盲、偏盲、双 颞侧盲、1/4象限盲,视野检查法 指测法 视野计检查法,,12/10/2018,25,3. 眼底检查：用眼底镜检查,视神经盘（视乳头）,动脉,静脉,生理凹陷,黄斑区,12/10/2018,26,Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经检查法,Ⅲ动眼神经：支配提上睑肌、 上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外 作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维 由艾魏氏核发出） Ⅳ滑车神经：支配上斜肌 Ⅵ外展神经：支配外直肌,12/10/2018,27,检查法： 1. 外观：眼裂、眼睑、眼球 2. 眼球运动：运动方向、活动程度、复 视、眼球震颤 3. 瞳孔：正常瞳孔（3～4mm），对光反 射（直接、间接、调节）,12/10/2018,28,12/10/2018,29,Ⅴ三叉神经(trigeminus nerve),Ⅴ三叉神经(trigeminus nerve),,感觉纤维：分布于面部皮肤及眼、鼻、口腔粘膜 运动纤维：主管咀嚼运动（支配颞肌、咀嚼肌）,,12/10/2018,30,Ⅴ三叉神经(trigeminus)检查,A咬肌肌力检查；B&C 角膜反射检查； D三叉神经各支感觉检查；E下颌反射检查,12/10/2018,31,Ⅶ面神经(facial nerve)检查,主要支配面部表情肌，以及味觉功能,视诊 运动检查 味觉检查,,12/10/2018,32,Ⅷ位听神经(auditory nerve)检查,听力检查：耳蜗功能 前庭功能检查：眩晕、 眼球震颤、平衡,A&B Rinne 试验 C Weber 试验,12/10/2018,33,Ⅸ、Ⅹ对脑神经检查,Ⅸ舌咽神经(glossopharygeal nerve) Ⅹ迷走神经(vagus nerve) 运动：发音、进食、软腭运动、咽反射 感觉：舌后1/3味觉,A 右软腭下垂 B吞咽反射,,12/10/2018,34,Ⅺ副神经(accessory nerve)检查,支配胸锁乳突肌、斜方肌,A 耸肩 B 转颈,12/10/2018,35,Ⅻ 舌下神经(hypoglossal nerve)检查,A 伸舌方向； B 伸舌速度,有无舌肌萎缩 有无肌束颤动 伸舌有无偏斜,,12/10/2018,36,（三）运动系统检查,（1）随意运动与肌力检查 随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫 肌力分级 ： 0度——完全瘫、无肌收缩 Ⅰ度——见有肌收缩、无肢体活动 Ⅱ度——不能抗引力、但肢体可以平面移动 Ⅲ度——抗引力、肢体可以抬起离开床面、 但不能抗阻力 Ⅳ度——能抗阻力、但较正常肌力差 Ⅴ度——肌力正常范围,12/10/2018,37,（2）肌张力:静止状态下的肌肉紧张度 肌张力增高 折刀样 铅管样或齿轮样 肌张力减弱,,12/10/2018,38,（3）不自主运动 震颤(tremor)：静止性震颤、老年性震 颤、动作性震颤、扑翼样震颤 舞蹈样动作（chorea）：儿童脑风湿病变 手足徐动(athetosis)：肝豆、脑瘫 手足搐搦（tetany）:低血钙、碱中毒 摸空症(carphology):脑膜炎、伤寒、肝昏迷,12/10/2018,39,12/10/2018,40,（4）共济运动 指鼻试验 指-指试验 跟-膝-胫试验 轮替动作 闭目难立征,指鼻试验,12/10/2018,41,12/10/2018,42,指指试验,12/10/2018,43,轮替动作(alternate motion),12/10/2018,44,闭目难立征（Romberg 征）,12/10/2018,45,跟-膝-胫试验,（四）感觉系统检查,浅感觉检查：皮肤、粘膜 （1）痛觉；（2）温度觉 （3）触觉 深感觉检查: 深部组织的感觉 （1）运动觉；（2）位置觉； (3)振动觉 复合觉检查:皮层感觉 （1）定位觉；（2）两点辨别觉 （3）实体觉；（4）图形觉,12/10/2018,46,(五)反射,浅反射 深反射 病理反射,12/10/2018,47,浅反射： 角膜反射（corneal reflex） 腹壁反射（abdomenal wall reflex） 提睾反射（cremasteric reflex）,12/10/2018,48,深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应,12/10/2018,49,12/10/2018,50,12/10/2018,51,12/10/2018,52,病理反射： 锥体束病损时，失去了对脑 干和脊髓的抑制功能，而释放出 的踝和趾背伸的反射作用。

12/10/2018,53,12/10/2018,54,脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现 ①颈抵抗 ②克氏征 （Kernig 征） ③布氏征 （Brudzinski 征）,12/10/2018,55,脑膜刺激征 A 颈项抵抗；B 布鲁金斯基征；C 克匿格征,12/10/2018,56,（六）自主神经功能检查,主要功能：调节内脏、血管、竖毛肌、汗腺 等功能 卧立试验（recumbent-upright test） 竖毛反射（pilomotor reflex） 皮肤划纹试验（dermographism）,12/10/2018,57,THANK YOU!,12/10/2018,58,。