甲亢的核素诊断与治疗.ppt

中山大学附属第二医院核医学科（孙逸仙纪念医院）蒋宁一甲状腺核素检查1．甲状腺摄131I功能试验原理：• 空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺， 迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速 度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不 同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状 态可据此绘制出摄131I曲线 甲状腺摄131I功能（应用）甲状腺功能亢进症时甲状腺摄131I能力增强、高峰提前近年来因为第三代TSH测定技术的普及，该检查已不作为甲亢诊断的首选指标适应症• ①对Graves病采取131I治疗时计算放射性碘的剂量 ； • ②鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺炎性破坏（如亚 急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状 腺激素血症 • ③非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别，前者甲状腺 摄131I率因相对缺碘也可升高，但高峰不前移，后 者高峰提前2、甲状腺核素静态显像原理： • 甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4或放射性碘（ 131I或123I）；前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能 力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形 态以及放射性分布状况 甲状腺核素静态显像（方法）1.显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。

2. 99TcmO4常规用量74~185MBq（2~5mCi）静脉注射30分钟后显像；3. 131I常规用量1.85~3.7MBq即0.05~0.1mCi（寻找甲状腺癌转移灶74~148MBq即2~4mCi）口服24小时后显像；4. 123I常规用量7.4~14.8 MBq即0.2~0.4mCi口服3~24小时后显像；5.儿童甲状腺显像宜用99TcmO4 ，以减少甲状腺所受辐射量 妊娠、哺乳期妇女禁用131I显像，慎用99TcmO4显像甲状腺核素静态显像（应用）鉴别甲状腺结节功能根据结节摄取核素能力的不同可分为:1.热结节2.温结节3.冷结节 “热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节（或腺瘤）临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表现，因此，需 要与甲状腺一叶缺如相鉴别可以注射99m Tc-MIBI后再行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤 图1：热结节(右叶） •甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集 区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏温结节”是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相 近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。

显像特点：双侧叶内放射性分布均匀，未见到明显的放射 性分布稀疏区或浓集区温结节”常见于甲状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌 图2：温结节（左叶） 甲状腺左叶结节处放射性分布与周围甲状腺组织相近 ，未见放射性发布稀疏区 “冷结节”是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常组织，因此该部位出现放射性分布稀疏区或缺损区显像特点：甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单 一放射性分布稀疏区或缺损区，对侧叶放射性 分布均匀 图3：冷结节 甲状腺左叶下极可见一放射性分布缺损区甲状腺核素静态显像(应用）• “冷结节” • 异位甲状腺组织诊断 • 判断颈部肿物与甲状腺的关系 • 甲状腺缺如或发育不良的诊断3、甲状腺亲肿瘤核素显像（方法）• 在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为放射性分布稀 疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，并显像 ，如出现放射性填充现象时，视为亲肿瘤显像阳 性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大 甲状腺亲肿瘤核素显像（应用）• 不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌:201Tl、99Tcm-MIBI（甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示分化型甲状腺癌，其特异性为80－90％，少部分良性结节也可以显像阳性；99m Tc-DMSA（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于80％，特异性100％；99m Tc-奥曲肽和131I-MIBG（间位碘代卞胍）可用于甲状腺髓样癌诊断。

甲状腺正电子发射断层显像（原理）•18FDG（18氟脱氧葡萄糖）为葡萄糖的类似物，18F可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂•18FDG可作为示踪剂进行PET显像，通过观察18FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质甲状腺正电子发射断层显像（应用）•131I全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵（Na/I泵），对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高;•18FDG PET对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高;•18FDG PET不能完全取代 131I全身显像图4.甲状腺乳头状癌131碘全身显像患者颈部、双肺、多处肋骨、肝脏、骨盆、股骨等部位可见较大量异常放射 性浓集点部分甲状腺良性病变可以浓集18FDG，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的18FDG摄取，SUV值（标准摄取值）达到3.0~6.0以上通常SUV＝2.5作为良、恶性病变的诊断界限，SUV大于3.0通常考虑为恶性病变）18FDG PET 在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为13全身显像的补充，适用于：①于血清Tg水平升高但131I全身显像阴性而疑有甲状 腺癌复发和远处转移癌灶者②甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病 灶的探测。

③ 131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，18FDG PET有可能发现更多的转移病灶总之，18FDG PET显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定 放射性核素放射性核素131I I治疗甲治疗甲 亢亢放射性碘治疗Graves病原理与特点• 131I  体内甲状腺辐射生物效应•131I衰变时产生β射线射程短（1mm）不影响其 它组织与器官 ； • 只要剂量适当，放射性“切除”部分甲状腺组织 而保留一定量，达到治愈目的内照射病理生理学基础• 甲状腺有较强的摄取碘的能力• 甲亢时 ，甲状腺组织的摄取碘的能力明显增强，通过131I衰变时释放的β射线对甲状腺组织进行破坏 病理学改变• 交叉火力效应(cross fire) 中心部位接受辐射 剂量大于边缘部位 • 131I作用2—4周，甲状腺组织见水肿、变性、 上皮肿胀、空炮形成、滤泡破坏等病理改变 • 2—3月，甲状腺组织有淋巴细胞侵润、滤泡上 皮脱落、纤维组织增生等改变131I治疗GD的适应证 1、Graves甲亢患者2、对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差， 或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或手术后复 发的青少年Graves甲亢患者。

3、 Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者4、 Graves甲亢伴房颤患者5、Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I 率增高的患者禁忌证l妊娠期和哺乳期妇女l急性心肌梗死患者l严重肾功能障碍的患者治疗前患者的准备l甲状腺吸碘率的测定，禁用影响甲状腺摄碘功能的药物和食物l甲状腺重量的估算（ECT、B超） l 131I在甲状腺内有效半衰期（Teff）的测定131I的给药方法分类l分次治疗法和一次治疗法l固定剂量和个体计量法 影响给药剂量的因素 l 甲状腺的重量 l 甲状腺的吸碘功能及有效半减期l 甲亢的病程长短与严重程度 l 甲状腺质地与甲亢治疗史 l 其他因素131I用量计算公式 D＝d×m/最高吸碘率D：131I用量D：计划用量，常取70－120uci/gM：甲状腺重量（g）关于给药剂量与方法提出每g甲状腺组织计划量为：70－120μCi旧版： 70－100 μCi• 131I治疗剂量≤555MBq采用一次口服 法，>555MBq可可采用分次给药法 • 没有说一定要分次给药，97版规范使 >555MBq者采用分次给药法131I治疗甲亢与合并症处理l 甲亢性心脏病 l 甲亢合并肝损害 l 甲亢合并Graves眼病 l 甲亢合并周期性麻痹 l 甲亢合并血液学异常 l 甲亢合并糖尿病 并发症B并发症C并发症A甲亢合并症处理原则• 早期明确诊断；认真分析与甲亢的关系。

• 及时处理，正确用药，理顺与131I治疗甲 亢的关系 • 注意轻重缓急，制定合理的治疗方案 • 具体问题具体分析，治疗个体化个人观点，仅供参考）131I治疗青少年甲亢l 青少年甲亢好发于10~12岁l 131I对青少年无致癌、致畸作用l 是否应用131I治疗存在争议治疗后的反应及处理早期反应：乏力、头晕、颈部不适、食欲下降 、皮 肤瘙痒、甲状腺肿胀等一般无需特殊处理、可对症处理个别病情严重的，应防止甲亢危象的发生，一旦发现，按内科治疗危象处理治疗反应：甲状腺功能低下Ø国外报告的早发甲减率平均约为10%左右，而 晚发甲减以每年2%~3%的比例逐年递增，10年 后累计发生率可达70% Ø国内报告的早发甲减率差别较大，多在 5%~20%之间，但平均仍为10%左右，而晚发 甲减率及递增率比国外低，治疗后随访10~30 年的有关资料显示，累计发生率为30%~60%， 年递增率为1%~2%对131I治疗后甲减的看法• 共同的观点（各学科）：131I治疗后出现甲减是不可避免的核医学医生观点：核医学医生观点： 甲减是评价甲亢131I治疗效果的指标之一； 甲减的出现是 131I治疗甲亢的最终转归之一。

几点认识•131I治疗后甲减属医源性甲减，病理生理学机理明确，诊断容易，治疗简单，费用低廉 • 替代治疗对存活无影响 • 规范化131I治疗后甲减不属于医疗事故131I治疗GD的疗效判断标准痊愈：甲状腺毒症的症状、体征消失，血中T3、T4、 TSH恢复到正常水平好转：患者的甲亢症状减轻，体征未完全消失，血清中T3、T4未降到正常范围或降到正常范围又上 升超过正常值 131I治疗GD的疗效判断标准无效：患者的甲亢症状和体征无变化或反而加重，甲状腺体积未见缩小，血清T3、T4一直高于正常 水平甲减：131I治疗后出现甲低的症状和体征，血清甲状腺激素低于正常，TSH增高131I治疗GD的疗效判断标准l 131I治愈率为50～80％，有效率95％以上治愈率与剂量的大小成正相关剂量小治愈率低，甲减发生率也低；剂量大，治愈率高，甲减发生率也高及时的发现甲减并行替代治疗十分重要，但任何一种治疗方法都不可避免的产生甲减，应该正确对待辐射防护 l 尽量缩短与放射性碘源的接触时间l 操作时，要尽量加大与放射性碘源的距离，禁止用手直接接触放射源l 放置屏障如铅屏铅玻璃等以减少对人体的照射量内照射防护：分为外照射防护和内照射防护 外照射防护：内照射防护 ：l 防止放射性物质由呼吸道和口进入体内 l 合理使用防护器材l 在通风橱中进行，操作熟练，尽量减少受照时间l 操作结束后，有效的清洗手部和可能污染的部位辐射防护 131I治疗GD后的随访 l 非常必要l 观察治疗效果l 早期发现不良反应l 特殊人群的随访。