2019年版等级医院评审与护理有关标准.docx

1.1.1.1医院的功能、任务 和定位[013 .实际从事临床护理工作的杷土数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与床位数之比 ＞0.4:1【0】4 .重症监护室护士与患者之比达到 2.5〜3:1,手术室护士与手术日之比》3.1[B]符合“C3.护士中具有大专及以上学历者＞20%[A]符合“B；并2.护士中具有大专及以上学历者＞ 30%1.4.1.1应急管理【0】1.各级各类人员了解国家有关法律、 法规和各级政府制定的应急预案的内容[B]符合“C；并1.有主管职能部门负责应急管理工作， 相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程[A]符合“B；并1 .评审前三年中对参与的每件重要医疗救援 （三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析2 .对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说 明）1.4.2.1应急管理【0】3 .有主管职能部门负责日常应急管理工作4 .主管职能部门负责日常应急管理工作5 .有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任 务8 .相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求[A] 符合“B”，并1.有应演练或应急实唠总结分析，对应急指挥系统的效能 进行评阶，持续改进应急管理工作。

0】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别， 进行风险评估和分类排序，明确应对的重点1.4.3.2编制各类应急预案★）【0】1 .根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案， 明确应对/、同突发公共事件的标准操作程序2 .制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案， 明确在应急状态卜各个部门的责任和各级各类人员的职责以及 应急反应行动的程序3用节假日及夜间应急相关工作预案， 配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等[B]符合"0’；并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程[A]符合“B；并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善1.4.4开展应急培训和演 练[011 .医院有安全知识及应急技能培训及考核计划， 定期对各级各类人员进行应急 相关法律、法规、预案及应急知识、技 能和能力的培训，组织考核2 .各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练3 .开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练[B]符合“C；并1 .培训考核的内容涵盖了本地区、 本院需要应对的主要公共突发事件2 .相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3 .有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练4 .有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练[A]符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到 > 95%1.4.4.2医院有停电事件的应急对 策0】4.员工都应知晓停电时的对策程序[B]符合“C；并2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施[A]符合“B；并1 .有停电及应急处理的完整记录， 记录时间精确到分，有处理人员的签名2 .有主管职能部门的督导检查和持续改进资料1.4.5合理进行应急物资 和设备的储备0】3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记[B] 符合“C；并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查后记录1.5.1.1【0】1 .医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室） 人才培养的师资2 .有保证培训实施的设备设施[B]符合“C；并被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生室）人才培养中心或基地2.1.2.1预约诊疗工作[A]符合“B”，并3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要后工作制度并实施考核2.3.1.2急诊科[013 .急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的 60% ,护士梯队结构合理。

4 .急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任5 .若设急诊监护室，则曲专职医师与护士负责，单独排班、 值班6 .若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值 班7 .主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求[B]符合“C；并2 .急诊护士以护师以上职称在岗不少于 40%3 .若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管 理[A]符合“B”，并2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%2.3.1.3【0】1 .急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工 作，考核达到 急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记 录2 .若设急诊监护室，则固定医师与护士均经 I0U专业培训，技能考核合格3 .有年度的培训计划并组织落实B】符合"0’；并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录 2.无毕业三年以卜医护人员独立执业[A]符合“B”，并1 .急诊科上岗医护人员皆具有 急诊医师、护士技术和技能”婪象2 .急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录2.3.2.1【0】3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、 护士个人的技能评价。

5.转送急危重症患者均有完善的病情 与资料交接，保障患者得到连贯抢救[B]符合“C；并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全 过程进行追溯，开展质量评价2.3.2.2【0】3 .有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程4 .相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求2.3.3.1急诊检诊、分诊，[011 .后急诊检诊、分诊制度并落实2 .根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：(1) 1级/A级：濒危病人2) 2级/B级：危重病人3) 3级/C级：急症病人4) 4级/D级：非急症病人3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求[A]符合“B”，并职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实2.3.5.1急诊仪器设备及药品【0】1 .仪器设备及药品配谿符合《急诊科建设与管理指南(试 行)》的基本标准2 .保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要[B]符合“C；并1 .急救设备有专人保养维护2 .急救药品有专人管理3 .职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施[A]符合“B”，并急救设备完好率100%,处于应急备用状态，有应急调配机 制2.3.5.2医护人员能够熟练、 抢救技能【0】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。

2 .有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关 制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训3 .急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70% (一年内，下同)4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基 本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备【B】符合"0’；并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%【A】符合" B；急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 95%2.3.6.1【0】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和 安全管理，并宿工作记录2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、 操作规程，保证医疗服务质量 3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责2.4.1.1完善患者入院、出院、 转【0】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程2 .有部门间协调机制，并有专人负责3 .能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施4 .有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程， 并告知患者原因和处理方案5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录【B】符合"C；并1.有对员工进行服务流程培训的相关制 度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施【A】符合" B'；持续改进服务流程有成效2.4.2.1急危重患者入院制 定合理、便捷的收入院制 度与程【A】符合“B”职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施2.4.2.2个性化服务[0]办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办 理出院手续，提供 24小时服务【B】符合"C；有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护 行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

[A]符合"B；职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施2.4.4.1【0】3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的 连续性4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程2.4.5.1出院患者健康教育【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实要后不同专业的健康教 育处方，对出院病人随访（或信函）要有数量要求， 并进行详细登记【B】符合"0’； 1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理 解出院后医疗、护理和康复措施3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施【A】符合"B；持续改进健康教育和随访预约管理有成效2.6.4.1患者的隐私权【0】1 .有保护患者隐私权的相关制度和具体措施2 .有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施3 .医务人员熟悉相关制度，了解/、同民族、种族、国籍以及 不同宗教患者的不同习惯4 .医护人员自觉保守患者隐私， 除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况B】符合“C；1 .能尽量满足患者特殊合理的需求2 .有完善的保护患者合法权益的协调处谿机制3 .有主管职能部门监督检查【A】符合“B”有监管情况分析评价， 有整改措施与持续改 进2.7.1.1投诉管理【B】符合“C"1.实行 首诉负责制”，科室、职能部门处谿 投诉的职责明确，有完善的投诉协调处谿机制3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施2.8.1.1咨询服务[011 .有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程2 .有医院就诊指南或医院建筑平面图， 并有清晰、易懂的医院服务标识3.有说明患者权利的图文介绍资料4 .有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、 饮水、、健康教育宣传以及为老年人、有国难的患者 提供导医和帮助的服务）7 .医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别【B】符合“C”1 .有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使 用的卫生设施，2 .实行首问负责制”始预防意外事件的措施与警示标识【A】符合“ B；1 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施2 .持续改进有成效，病人满意度提高2.8.3.1【0】6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可 移动病床2.8.4.1隐私设施【0】有私密性良好的诊疗环境， 在患者进行暴露躯体检查 时提供保护隐私的措施【B】符合“C”1 .多人病室各病。